高建英, 曹文娟, 高 原

(河北省保定市第二中心醫(yī)院 兒科, 河北 保定, 072750)

肺炎是兒童常見(jiàn)的呼吸道疾病,早期識(shí)別重癥肺炎并給予積極治療是改善兒童重癥肺炎預(yù)后的關(guān)鍵[1]。臨床中肺部感染的病原學(xué)檢測(cè)手段較多,通常以痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)為主[2]。然而,痰培養(yǎng)標(biāo)本的采集具有一定的難度,而血培養(yǎng)又需要較長(zhǎng)時(shí)間,若患者無(wú)菌血癥,其血培養(yǎng)的結(jié)果通常呈陰性[3]。兒童重癥肺炎診療仍需快速、有效的輔助檢查方法。D-二聚體(D-D)作為一種特異性纖維蛋白降解產(chǎn)物,是反映凝血酶生成及纖溶酶活性的重要蛋白,其水平升高程度與感染疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[4]。前白蛋白(PA)是一種肝臟細(xì)胞分泌的時(shí)相反應(yīng)蛋白,在重癥感染中有重要的應(yīng)用價(jià)值[5]。髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1(TREM-1)是一種免疫球蛋白受體,受感染等因素刺激后,其可釋放入血成為可溶性TREM-1(sTREM-1)[6]。本研究探討D-D、PA、sTREM-1作為輔助指標(biāo)診斷兒童重癥肺炎的價(jià)值,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年1月—2019年1月70例住院肺炎兒童為研究對(duì)象,依據(jù)病情嚴(yán)重程度分為重癥肺炎組(重癥肺炎兒童)與普通肺炎組(輕癥肺炎兒童),每組35例。重癥肺炎組年齡1個(gè)月～14歲,男16例,女19例; 普通肺炎組年齡1個(gè)月～14歲,男18例,女17例。重癥肺炎組又根據(jù)住院期間預(yù)后情況分為存活亞組(n=30)與死亡亞組(n=5)。本研究患兒家屬知情同意,并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 患兒符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組2013年發(fā)布的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]; ② 患兒入院至少72 h, 完成治療且臨床資料完整; ③重癥肺炎兒童為肺炎合并嚴(yán)重通氣換氣功能障礙,或出現(xiàn)休克、低灌注或多器官功能障礙等全身炎癥反應(yīng); ④ 入院前未進(jìn)行抗凝治療,未合并川崎病、高血壓、糖尿病、慢性腎疾病、原發(fā)性血液系統(tǒng)疾病、家族性凝血功能障礙史及先天凝血功能異常等疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并慢性支氣管炎、支氣管肺發(fā)育不良、支氣管異物所致的阻塞性肺炎、急性心力衰竭合并肺水腫、外傷所致的創(chuàng)傷性濕肺者; ② 早產(chǎn)兒,合并其他呼吸系統(tǒng)疾病、營(yíng)養(yǎng)不良等兒童; ③ 合并血液及免疫系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法

采集受試兒童入院時(shí)、入院3 d和入院1周的血液樣本,室溫下靜置30 min后,離心收集血清,保存于-80 ℃環(huán)境中。結(jié)合痰培養(yǎng)結(jié)果,普通肺炎組入院后予以抗生素及對(duì)癥支持治療,重癥肺炎組在普通肺炎組基礎(chǔ)上聯(lián)合機(jī)械通氣、吸氧、生物制劑及無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法(試劑盒購(gòu)自武漢菲恩生物科技有限公司)檢測(cè)血清sTREM-1表達(dá)水平,采用免疫比濁法(TBA-120全自動(dòng)生化分析儀購(gòu)自日本東芝)檢測(cè)血清D-D、PA水平,檢測(cè)過(guò)程嚴(yán)格按照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 普通肺炎組與重癥肺炎組患兒入院時(shí)一般資料比較

普通肺炎組、重癥肺炎組患兒入院時(shí)年齡、性別、體質(zhì)量、發(fā)病至入院時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 普通肺炎組與重癥肺炎組患兒入院時(shí)一般資料比較

2.2 普通肺炎組與重癥肺炎組患兒入院時(shí)血清D-D、PA、sTREM-1比較

普通肺炎組患兒入院時(shí)血清D-D、sTREM-1水平低于重癥肺炎組患兒,血清PA水平高于重癥肺炎組患兒,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 普通肺炎組與重癥肺炎組患兒入院時(shí)血清D-D、PA、sTREM-1水平比較

2.3 血清D-D、PA、sTREM-1單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)兒童重癥肺炎的診斷價(jià)值

以入院時(shí)血清D-D、PA、sTREM-1水平及其聯(lián)合預(yù)測(cè)概率值為檢驗(yàn)變量,以是否發(fā)展為重癥肺炎為狀態(tài)變量,繪制ROC曲線,結(jié)果顯示血清D-D、PA、sTREM-1及其聯(lián)合診斷兒童重癥肺炎的曲線下面積(AUC)分別為0.849(95%CI: 0.760～0.938)、0.858(95%CI: 0.772～0.944)、0.833(95%CI: 0.740～0.927)、0.986(95%CI: 0.967～0.998), 特異度分別為74.3%、62.9%、77.1%、88.6%, 敏感度分別為82.9%、94.3%、80.0%、97.1%, D-D、PA、sTREM-1診斷的截?cái)嘀捣謩e為2.445 μg/mL、149.254 mg/L、53.903 pg/mL; 聯(lián)合診斷的AUC大于D-D、PA、sTREM-1單獨(dú)診斷的AUC, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.972、2.837、3.121,P<0.05)。見(jiàn)圖1。

2.4 死亡亞組與存活亞組重癥肺炎兒童治療前后血清D-D、PA、sTREM-1比較

治療后,存活亞組血清D-D、sTREM-1水平逐漸下降,死亡亞組血清D-D、sTREM-1水平逐漸升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01); 治療后,存活亞組血清PA水平逐漸升高,死亡亞組血清PA水平逐漸降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。入院時(shí)、入院3 d及入院1周時(shí),死亡亞組血清D-D、sTREM-1水平均高于存活亞組,血清PA水平低于存活亞組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 死亡亞組與存活亞組治療前后血清D-D、PA、sTREM-1水平比較

2.5 血清D-D、PA、sTREM-1影響重癥肺炎發(fā)生的Logistic回歸分析

以肺炎患者是否發(fā)展為重癥為因變量,以D-D、PA、sTREM-1為自變量,進(jìn)行Logistic回歸分析,結(jié)果顯示sTREM-1升高是重癥肺炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 血清D-D、PA、sTREM-1影響重癥肺炎發(fā)生的Logistic回歸分析

3 討 論

重癥肺炎已成為全球嚴(yán)重的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),兒童重癥肺炎則是較為棘手的兒童疾病類型[8-9]。兒童因身體條件具有特殊性,罹患重癥肺炎的可能性較高[10]。兒童重癥肺炎一般由多種病原菌混合感染所致,其臨床表現(xiàn)多數(shù)為呼吸急促、發(fā)熱、胸痛、持續(xù)干咳等,但其早期癥狀多不顯著[11]。兒童重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)在各國(guó)和各地區(qū)間不盡一致,兒童重癥肺炎的早期識(shí)別除依據(jù)患兒臨床表現(xiàn)外,相關(guān)實(shí)驗(yàn)檢查也很重要。

D-D被定義為無(wú)創(chuàng)傷性體內(nèi)凝血功能障礙的指標(biāo),不僅與血栓形成有關(guān),而且可評(píng)估肺炎患者疾病嚴(yán)重程度[12-14]。本研究結(jié)果顯示,重癥肺炎患兒血清D-D水平較高,與寧利佳等[15]研究結(jié)果具有相似性。此外,死亡亞組重癥肺炎患兒入院治療后血清D-D水平仍處于較高水平。分析血清D-D水平異常升高的原因可能為: 當(dāng)肺炎發(fā)生時(shí),患兒體內(nèi)因病原體、炎癥遞質(zhì)、缺氧等出現(xiàn)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,易激活凝血系統(tǒng),進(jìn)而可能引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血及凝血功能障礙,導(dǎo)致血清D-D水平升高,進(jìn)而導(dǎo)致重癥肺炎患兒病情加重,甚至致死。PA有非特異性宿主防御功能,可清除因感染產(chǎn)生的有毒代謝物,而PA自身在此過(guò)程中被大量消耗[16-17]。本研究中,重癥肺炎患兒血清PA水平顯著降低,且治療后死亡亞組與存活亞組間仍存在顯著差異,提示血清PA水平檢測(cè)可作為重癥肺炎患兒治療效果評(píng)估的輔助指標(biāo)。TREM-1主要分布于中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞, sTREM-1是其可溶形式,二者水平變化與感染疾病的發(fā)生及發(fā)展關(guān)系密切[18-19]。本研究中,重癥肺炎患兒血清sTREM-1水平較普通肺炎患兒顯著升高,提示sTREM-1與肺炎病情嚴(yán)重程度有關(guān)。sTREM-1水平急劇升高使得部分重癥肺炎患兒炎性反應(yīng)加強(qiáng),促炎介質(zhì)持續(xù)釋放,患兒機(jī)體內(nèi)炎癥平衡被破壞,病情繼續(xù)惡化,甚至導(dǎo)致死亡。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)sTREM-1水平變化有利于評(píng)估治療效果,以便及時(shí)采取針對(duì)性措施,調(diào)整治療方案。

本研究中, Logistic回歸分析結(jié)果顯示sTREM-1升高是重癥肺炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,表明與D-D、PA相比, sTREM-1對(duì)肺炎病情進(jìn)展的影響可能更大。進(jìn)一步研究顯示,血清D-D、PA、sTREM-1診斷兒童重癥肺炎的AUC分別為0.849、0.858、0.833, 其中PA的診斷價(jià)值高,當(dāng)PA截?cái)嘀禐?49.254 mg/L時(shí),其診斷敏感度達(dá)94.3%。血清D-D、PA、sTREM-1聯(lián)合診斷的AUC為0.986, 顯著大于各指標(biāo)單獨(dú)診斷的AUC, 提示D-D、PA、sTREM-1可相互補(bǔ)充,提高兒童重癥肺炎的診斷率。本研究不足之處為樣本量較少,樣本來(lái)源單一(均為本院肺炎兒童),未對(duì)病毒性肺炎、支原體肺炎、細(xì)菌性肺炎進(jìn)行分類研究,考慮因素也不夠全面,后續(xù)有待開(kāi)展大樣本量、多中心的研究驗(yàn)證。

綜上所述,重癥肺炎兒童血清D-D、sTREM-1水平升高, PA水平降低,血清D-D、PA、sTREM-1水平變化可反映重癥肺炎兒童的病情進(jìn)展情況,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)這3項(xiàng)指標(biāo)水平變化有利于輔助評(píng)估治療效果。