陳珮 楊楓 李兵兵 郭德凱 張俊華

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬松江醫(yī)院（籌）普外科，上海 201600

混合痔是一種很常見(jiàn)的肛門(mén)直腸疾病，通常認(rèn)為是肛墊癥狀性擴(kuò)大或下移導(dǎo)致，由疏松結(jié)締組織、平滑肌、動(dòng)脈和靜脈血管形成的肛門(mén)黏膜突起［1］?；旌现讨饕憩F(xiàn)是大便出血和脫垂，輕度的Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)痔瘡可以通過(guò)改變飲食或內(nèi)痔套扎術(shù)、紅外線(xiàn)光凝治療，中度脫垂如較大的Ⅱ度和Ⅲ度痔瘡可行橡皮筋結(jié)扎固定或切除術(shù)，大的Ⅲ度痔瘡和Ⅳ度痔瘡需要切除部分脫垂組織，以實(shí)現(xiàn)更強(qiáng)的近端肛管內(nèi)固定［2］。據(jù)報(bào)道，在美國(guó)，痔瘡患病率約為4.4%，45～65歲達(dá)到高峰［3］，約1/3的痔瘡患者需要治療，其中55%患者沒(méi)有癥狀［4］。雖然確切原因尚不清楚，但痔瘡與增加痔靜脈叢壓力的疾病有關(guān)，例如便秘繼發(fā)于排便時(shí)用力，其他相關(guān)因素包括肥胖、懷孕、慢性腹瀉、肛交、肝硬化腹水、盆底功能障礙和低纖維飲食［5-6］。另外，也有相關(guān)報(bào)道稱(chēng)痔瘡患病率可達(dá)40%，無(wú)癥狀痔瘡患病率約80%［7］。目前，治療混合痔的方法包括保守治療及手術(shù)治療。吻合器痔切除術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）相比傳統(tǒng)痔切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后疼痛更輕，恢復(fù)更快，能更早正?；顒?dòng)，傷口愈合更好，患者滿(mǎn)意度更高，具有更好的短期獲益，且兩者長(zhǎng)期獲益相似［8-11］。一項(xiàng)納入1 077例患者的meta分析則指出，相比于傳統(tǒng)手術(shù)，PPH復(fù)發(fā)率、術(shù)后出血率均更低［12］。無(wú)論是何種手術(shù)方法，術(shù)后出血的并發(fā)癥一直備受關(guān)注，據(jù)報(bào)道，在沒(méi)有血栓形成的Ⅱ度、Ⅲ度和Ⅳ度混合痔中，PPH術(shù)后直腸出血的發(fā)生率為1%～11%，約5.6%的PPH術(shù)后直腸出血需要在兩周內(nèi)重新入院［13］，也有報(bào)道稱(chēng)PPH中有14%的出血率［14］，隨著外科醫(yī)生PPH經(jīng)驗(yàn)的增加，出血率從12.9%下降至4.4%［13］。法國(guó)的一項(xiàng)研究指出，術(shù)后早期出血占1.8%，且出血引起的并發(fā)癥較為嚴(yán)重［15］。本研究旨在通過(guò)分析患者PPH術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素，同時(shí)建立模型預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)概率，以幫助臨床醫(yī)生通過(guò)減少危險(xiǎn)因素降低該并發(fā)癥的發(fā)生率。

資料與方法

1.一般資料

本研究為回顧性研究。分析上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬松江醫(yī)院（籌）普外科于2016年12月至2021年5月收治的258例行PPH的混合痔患者，其中男115例，女143例，平均年齡45.64歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：Ⅲ度及Ⅳ度混合痔；行PPH；術(shù)前術(shù)后資料完整。

2.方法

所有資料的采集均來(lái)自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬松江醫(yī)院（籌）普外科電子病例系統(tǒng)，包括年齡、性別、是否高血壓、是否糖尿病、肛管放置時(shí)間、血紅蛋白、白細(xì)胞、白蛋白、丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST）、肌酐、尿酸、血小板、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、腸道準(zhǔn)備是否充分、大便是否干結(jié)、是否應(yīng)用抗生素。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，單因素分析中，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；運(yùn)用logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析并建立相關(guān)模型，同時(shí)運(yùn)用受試者工作特征曲線(xiàn)（ROC）對(duì)模型的預(yù)測(cè)效力進(jìn)行檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.單因素分析（表1）

表1 行吻合器痔切除術(shù)的混合痔患者術(shù)后出血的單因素分析

按有無(wú)術(shù)后出血將患者分為出血組（20例）和未出血組（238例）。單因素分析顯示，血小板、TT、肛管放置時(shí)間、性別、是否大便干結(jié)、是否應(yīng)用抗生素、腸道準(zhǔn)備是否充分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；而INR、PT、年齡、血紅蛋白、白細(xì)胞、白蛋白、ALT、AST、肌酐、尿酸、APTT、高血壓、糖尿病比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

2.多因素分析（表2）

表2 258例行吻合器痔切除術(shù)的混合痔患者術(shù)后出血危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析

根據(jù)logistic回歸分析結(jié)果，大便干結(jié)、肛管放置時(shí)間、抗生素應(yīng)用、腸道準(zhǔn)備情況、TT為PPH術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P<0.05）。同時(shí)，當(dāng)大便順暢不干結(jié)時(shí)，出血概率為大便干結(jié)患者的0.11倍（OR=0.11）；當(dāng)肛管放置時(shí)間每增加1 d，出血概率相應(yīng)增加8.63倍（OR=8.63）；不用抗生素的患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加7.18倍（OR=7.18）；腸道準(zhǔn)備不充分的患者其出血風(fēng)險(xiǎn)將增加18.58倍（OR=18.58）；TT每延長(zhǎng)1 s，患者出血風(fēng)險(xiǎn)將增加5.18（OR=5.18）。

3.建立PPH術(shù)后出血預(yù)測(cè)模型并進(jìn)行驗(yàn)證

根據(jù)以上logistic回歸分析結(jié)果，我們可以建立分析模型：Y=1/［1+EXP（2.16×肛管放置時(shí)間-2.24×大便干結(jié)+1.97×不使用抗生素+2.92×腸道準(zhǔn)備不充分+1.64×TT-35.29）］，Y代表PPH術(shù)后患者出血的概率，當(dāng)大便干結(jié)、未使用抗生素、腸道準(zhǔn)備不充分記為1，否則記為0。利用ROC（圖1）對(duì)該模型進(jìn)行驗(yàn)證，曲線(xiàn)下面積（AUC）為0.987，提示該模型具有良好的預(yù)測(cè)效力，約登指數(shù)=靈敏度-（1-特異度），當(dāng)約登指數(shù)為0.97，此時(shí)靈敏度為1.00，特異度為0.97。

圖1 258例行吻合器痔切除術(shù)的混合痔患者術(shù)后出血預(yù)測(cè)模型的受試者工作特征曲線(xiàn)(ROC)

討 論

痔瘡是一種常見(jiàn)疾病，為降低手術(shù)并發(fā)癥，多年來(lái)，多項(xiàng)研究也進(jìn)行了嘗試和探索，采用選擇性直腸黏膜吻合器切除術(shù)或聯(lián)合完整肛管上皮保留手術(shù)治療混合痔［16-18］。有研究指出，針對(duì)Ⅱ度及Ⅲ度或者癥狀更輕的患者，采用痔瘡激光手術(shù)治療，其疼痛、出血、肛門(mén)瘙癢和急性痔瘡綜合征的發(fā)生率降低了75%～80%，在術(shù)后12個(gè)月的隨訪中痔瘡復(fù)發(fā)率為7%［19］。也有研究對(duì)Ⅱ度、Ⅲ度及Ⅳ度患者采用經(jīng)肛門(mén)痔動(dòng)脈去動(dòng)脈化多普勒手術(shù)，治療前后其疼痛、出血、復(fù)發(fā)率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.001），取得了良好的療效［20］。鄭少康和杜剛毅［21］的研究顯示，內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)對(duì)預(yù)防環(huán)狀混合痔術(shù)后并發(fā)肛門(mén)狹窄、傷口疼痛、肛緣水腫有較好的療效。

PPH為Ⅲ度及Ⅳ度患者的常用治療手段，但術(shù)后出血作為其并發(fā)癥之一，容易引起患者恐慌及焦慮，且臨床中偶爾也可見(jiàn)較為嚴(yán)重的出血。在本次研究中，我們嘗試對(duì)各種因素進(jìn)行分析，得出術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素，同時(shí)對(duì)于行PPH的患者術(shù)后出血并發(fā)癥的概率進(jìn)行預(yù)測(cè)，對(duì)于出血概率高的患者進(jìn)行更多關(guān)注，盡量去除危險(xiǎn)因素，降低患者出血概率，從而降低術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性，減少患者的痛苦。

本研究結(jié)果顯示，大便干結(jié)、肛管放置時(shí)間、抗生素應(yīng)用、腸道準(zhǔn)備情況、TT在混合痔術(shù)后出血中差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)大便順暢不干結(jié)時(shí)，出血概率為大便干結(jié)患者的0.11倍（OR=0.11），考慮為大便干結(jié)會(huì)劃傷黏膜，同時(shí)，患者排便費(fèi)力導(dǎo)致肛門(mén)內(nèi)壓力增高，血管叢充血，從而導(dǎo)致傷口出血風(fēng)險(xiǎn)的增加。PPH術(shù)后肛門(mén)內(nèi)放置的肛管一般為空腔橡膠管，其表面包裹凡士林紗布，一般包裹直徑較大，在術(shù)后當(dāng)天，會(huì)起到壓迫止血的作用，同時(shí)空腔起到了通氣、觀察出血的作用，當(dāng)存在出血時(shí)，血液可沿著空腔排出，本次研究發(fā)現(xiàn)不出血組其平均放置時(shí)間為1.06 d，而出血組肛管的放置時(shí)間為1.85 d，分析數(shù)據(jù)得知當(dāng)肛管放置時(shí)間每增加1 d，出血概率相應(yīng)增加8.63倍（OR=8.63），原因可能為當(dāng)放置時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，可能導(dǎo)致肛管壓迫直腸傷口，短期內(nèi)放置可以起到壓迫止血的作用，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)則會(huì)因壓迫導(dǎo)致的局部血供變差占據(jù)主導(dǎo)，從而導(dǎo)致黏膜糜爛，糜爛區(qū)域毛細(xì)血管叢出血，提示我們?cè)赑PH術(shù)后應(yīng)合理安排肛管放置時(shí)間，不宜過(guò)長(zhǎng)，推薦放置時(shí)間不超過(guò)1 d。本次研究發(fā)現(xiàn)，不用抗生素的患者其出血風(fēng)險(xiǎn)增加7.18倍（OR=7.18），我們團(tuán)隊(duì)考慮抗生素在應(yīng)用過(guò)程中，可以減少傷口炎性反應(yīng)，減少傷口周?chē)仔詽B出，因痔瘡手術(shù)為Ⅱ類(lèi)切口，腸道存在大量定植細(xì)菌，術(shù)后創(chuàng)傷可能導(dǎo)致病原菌的入侵，從而導(dǎo)致感染，進(jìn)而引起黏膜糜爛及出血。以往的研究表明，炎性細(xì)胞因子和信號(hào)調(diào)節(jié)因子暴露于感染或各種應(yīng)激后被激活，在組織中的實(shí)質(zhì)細(xì)胞、外周免疫細(xì)胞、基質(zhì)細(xì)胞和癌細(xì)胞的病理功能中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用［22］，該研究提示感染后炎性細(xì)胞因子及信號(hào)調(diào)節(jié)因子的激活，可能導(dǎo)致直腸微環(huán)境的改變及組織的進(jìn)一步病理性改變，從而形成不良循環(huán)，早期預(yù)防及控制感染的發(fā)生，有利于腸道黏膜的恢復(fù)。一項(xiàng)包含1 326例患者的薈萃分析顯示，開(kāi)放式和縫合式痔切除術(shù)術(shù)后傷口感染僅占1.7%，其在文中指出，胃腸道系統(tǒng)盡管有大量微生物存在，然而由于其血供豐富，除非存在免疫缺陷，否則感染的發(fā)生概率并不是很高，常見(jiàn)的肛周感染中，肛瘺及肛周膿腫等慢性炎癥的發(fā)生與肛周局部免疫缺陷的發(fā)生有關(guān)［23］。同樣有報(bào)道指出，局部肛門(mén)因素包括充足的免疫系統(tǒng)、細(xì)胞和體液因子，并有良好的血供，正常個(gè)體會(huì)產(chǎn)生更有效的抵抗，當(dāng)平衡被打破，則可能會(huì)導(dǎo)致菌血癥的發(fā)生［22］。定植菌的存在會(huì)使痔切除術(shù)后疼痛增加，繼發(fā)性出血發(fā)生率為1.2%～5.4%，通常發(fā)生在痔切除術(shù)后7～10 d，其典型的原因是局部敗血癥［24］，以上的研究均提示我們控制感染、減少炎性反應(yīng)對(duì)于局部傷口的恢復(fù)十分重要。本次研究表明，腸道準(zhǔn)備不充分的患者其出血風(fēng)險(xiǎn)將增加18.58倍（OR=18.58），較多患者在術(shù)前沒(méi)有進(jìn)行良好的腸道準(zhǔn)備（一般要求術(shù)前幾日進(jìn)食少渣飲食或者半流質(zhì)，術(shù)前1晚服用恒康正清后排便至清水為良好的腸道準(zhǔn)備），良好的腸道準(zhǔn)備可以為手術(shù)醫(yī)生提供更好的手術(shù)視野，減少對(duì)手術(shù)操作的影響，同時(shí)，減少術(shù)中及術(shù)后殘存大便中菌群對(duì)于傷口的污染，無(wú)論是本次的研究還是文獻(xiàn)中的報(bào)道，均提示痔瘡圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素對(duì)患者來(lái)說(shuō)均是有利的［22-24］。本次研究表明，TT每延長(zhǎng)1 s，患者出血風(fēng)險(xiǎn)將增加5.18倍，TT為凝血功能的一項(xiàng)重要指標(biāo)，當(dāng)患者TT出現(xiàn)延長(zhǎng)時(shí)，可導(dǎo)致凝血功能出現(xiàn)障礙，這提示在患者術(shù)前檢查中，若出現(xiàn)TT延長(zhǎng)，盡量予以糾正后再行手術(shù)治療。另外，本次的研究也對(duì)患者其他因素進(jìn)行了分析，性別以及年齡兩組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，值得注意的是，高血壓、糖尿病患者在出血并發(fā)癥方面同樣差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)樘悄虿?、高血壓在圍手術(shù)期會(huì)進(jìn)行評(píng)估控制，大部分患者都控制良好，提示在臨床工作中，注意圍手術(shù)期基礎(chǔ)疾病的管理能降低出血的風(fēng)險(xiǎn)。

本次研究不足之處：本次研究出血組病例相對(duì)較少，因痔瘡術(shù)后出血概率為1%～11%［13］，本次研究出血概率為7.75%（20/258），在今后的研究中可以增加時(shí)間跨度從而增加樣本量，會(huì)使研究更加合理。本次研究為回顧性分析，同大多數(shù)回顧性分析一樣，不可避免地可能存在一定的選擇偏移和信息偏倚。另外，本次研究為單中心研究，在今后的研究中可聯(lián)合其他中心進(jìn)行多中心研究，同時(shí)增加樣本量，降低各類(lèi)偏倚的發(fā)生。在今后的工作中，可以對(duì)該模型進(jìn)行真實(shí)病例驗(yàn)證其預(yù)測(cè)率，盡管存在一些不足之處，但是本次模型對(duì)于痔瘡術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析，對(duì)于該研究的危險(xiǎn)因素在圍手術(shù)期進(jìn)行控制，可以降低出血的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于臨床仍具有一定的指導(dǎo)意義。

混合痔發(fā)病率高，給患者的生活工作都帶來(lái)一定的困擾，且部分癥狀嚴(yán)重的患者會(huì)導(dǎo)致貧血甚至休克的發(fā)生，目前，隨著醫(yī)療手段的不斷豐富，越來(lái)越多的患者選擇手術(shù)治療。因混合痔術(shù)后出血導(dǎo)致患者焦慮恐慌，個(gè)別出血嚴(yán)重的患者會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的恐懼心理，同時(shí)，多次入院以及出血治療導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加，醫(yī)患關(guān)系緊張，以及臨床醫(yī)生在工作中會(huì)產(chǎn)生心理壓力。綜上所述，本次研究通過(guò)回顧性分析258例行PPH的患者，得出PPH術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素，并建立了預(yù)測(cè)出血概率的模型，同時(shí)運(yùn)用ROC對(duì)該模型檢驗(yàn)效力進(jìn)行了驗(yàn)證。希望本次研究能對(duì)臨床工作提供一定的參考意義，減少PPH術(shù)后出血并發(fā)癥的發(fā)生。

作者貢獻(xiàn)聲明本文章試驗(yàn)設(shè)計(jì)由所有作者共同討論完成；陳珮：撰寫(xiě)文章、統(tǒng)計(jì)分析；楊楓、李兵兵、郭德凱：采集數(shù)據(jù)；張俊華：獲取研究經(jīng)費(fèi)，對(duì)文章的知識(shí)性?xún)?nèi)容作批評(píng)性審閱