楊建良 蘇鐸華 李祥 周曉雯 植嘉玲 邢貞建 鐘洪蘭

廣州市胸科醫(yī)院藥劑科，廣州 510095

在臨床診療實(shí)踐中，藥物基因組學(xué)的應(yīng)用已成為個(gè)體化用藥和精準(zhǔn)醫(yī)療模式的核心組成部分，相關(guān)基因信息通常被用來指導(dǎo)藥物和劑量選擇，從而提高疾病治療效果［1-2］。目前，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)許多基因與藥物在體內(nèi)的生物轉(zhuǎn)化密切相關(guān)，如CYP2D6、CYP2C19、DPYD、UGT1A1、TPMT、G6PD、SLCO1B1、HLA-B、IFNL3、CYP2C9、VKORC1等［3］?？拐婢幬锓⒖颠蚓哂锌拐婢钚詮?qiáng)、抗真菌譜廣等特點(diǎn)，在臨床中得到廣泛應(yīng)用［4］。人們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)伏立康唑藥代動(dòng)力學(xué)個(gè)體間差異較大，且與細(xì)胞色素P450CYP2C19基因多態(tài)性有關(guān)［5-6］。林明瑞等［7］研究表明，伏立康唑在快代謝與中代謝患者中療效較佳、在慢代謝患者中療效較差，但鮮見廣州地區(qū)同類報(bào)道?？紤]到基因多態(tài)性具有種族、地域性的差異以及群體藥代動(dòng)力學(xué)分析在臨床診療中的作用［8］，我們對(duì)廣州地區(qū)318例擬應(yīng)用伏立康唑治療的疑似侵襲性真菌感染患者CYP2C19*2/*3/*17等位基因進(jìn)行檢測分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料

選取2022年1月至2023年2月在廣州市胸科醫(yī)院就診、擬應(yīng)用伏立康唑治療且進(jìn)行CYP2C19*2/*3/*17等位基因的318例疑似侵襲性真菌感染患者納入分析，其中男249例、女69例，年齡19～94歲，平均58歲。

2.儀器與試劑

相關(guān)基因檢測采用數(shù)字熒光分子雜交測序技術(shù)（digital fluorescence molecular hybridization，DFMH）進(jìn)行，微量熒光檢測儀Fluotec 48E以及測序反應(yīng)試劑盒北京華夏時(shí)代基因科技有限公司產(chǎn)品，亦購自該公司。

3.實(shí)驗(yàn)方法

（1）方法學(xué)原理。應(yīng)用特異性位置探針，將熒光素直接與探針核苷酸或磷酸戊糖骨架共價(jià)結(jié)合，基于熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）原理，探針與目的基因檢測位點(diǎn)完全互補(bǔ)時(shí)Tm值較高，不完全互補(bǔ)時(shí)Tm值較低，微量熒光檢測儀通過重復(fù)采集40～50次雜交信號(hào)的數(shù)值，通過設(shè)定閾值以區(qū)別本底或假陽性信號(hào)，從而精確完成數(shù)字化熒光分子雜交測序及單核苷酸多態(tài)性（single nucleotide polymorphisms，SNP）分型。（2）實(shí)驗(yàn)步驟。主要包括外周血單個(gè)核細(xì)胞（peripheral blood mononuclear cell，PBMC）富集、增加細(xì)胞膜通透性處理、探針與目的基因片段［CYP2C19*2（9154G>A） 、CYP2C19*3（7948G>A） 、CYP2C19*17（806C>T）］雜交、儀器參數(shù)設(shè)置和檢測結(jié)果判讀等，具體操作嚴(yán)格按儀器和試劑說明書進(jìn)行。

4.數(shù)據(jù)處理

應(yīng)用XLS工作表進(jìn)行資料收集和整理，描述性分析伏立康唑快、中、慢代謝型患者的基因型、單倍型分布頻率。

結(jié) 果

1.CYP2C19*2（9154G>A）、CYP2C19*3（7948G>A）、CYP2C19*17（806C>T）位點(diǎn)的多態(tài)性（表1）

表1 318例擬應(yīng)用伏立康唑治療的疑似侵襲性真菌感染患者CYP2C19 3個(gè)基因位點(diǎn)的多態(tài)性（例）

檢測到GG、AA、CC 3種純合子和AG、CT 2種雜合子：在CYP2C19*2（9154G>A）位點(diǎn)上檢測到GG、AG、AA 3種基因 型 ，分 布 頻 率 分 別 為 47.80%、42.45%、9.75%；在CYP2C19*3（7948G>A）位點(diǎn)上檢測到GG、GA、AA 3種基因型，分布頻率分別為90.88%、8.81%、0.31%；在CYP2C19*17（806C>T）位點(diǎn)上檢測到CC、CT 2種基因型，分布頻率分別為99.37%、0.63%。

2.CYP2C19 3個(gè)基因位點(diǎn)單倍型情況（表2）

表2 318例擬應(yīng)用伏立康唑治療的疑似侵襲性真菌感染患者CYP2C19 3個(gè)基因位點(diǎn)單倍型情況

依據(jù)CYP2C19基因3個(gè)位點(diǎn)的基因型檢測結(jié)果，評(píng)估為伏立康唑快、中、慢代謝型的患者分別有135例（42.45%）、140例（44.03%）和43例（13.52%），3個(gè)基因位點(diǎn)單倍型情況為：GG-GG-GC、GG-GG-CT 2種快代謝單倍型，分布頻率分別為99.26%和0.74%；AG-GG-CC、GG-GA-CC、AG-GG-CT 3種中間代謝單倍型，分布頻率分別為 87.86%、11.43% 和 0.71%；AA-GG-CC、AG-GA-CC、AA-GA-CC、GG-AA-CC 4種中間代謝單倍型，分布頻率分別為69.77%、25.58%、2.33%和2.33%。

討 論

細(xì)胞色素P450由一群基因超家族編碼，迄今，人們已發(fā)現(xiàn)有功能意義的同工酶約50種，其中CYP2C、CYP2D、CYP2ETCYP3A亞家族參與了約90%的臨床藥物代謝，按其表型多態(tài)性可以將人群分為超快代謝者、快代謝者、中間代謝者和慢代謝者［9］，在我們的分析病例中僅發(fā)現(xiàn)超快代謝類型1例（納入快代謝型計(jì)算），近90%為快代謝者與中間代謝者。目前，人們一般認(rèn)為細(xì)胞色素P450表型多態(tài)性主要源自其編碼基因的遺傳多態(tài)性，其中CYP2C19為S-美芬妥因羥化酶，存在多種等位基因如CYP2C19*2、CYP2C19*3、CYP2C19*17等位基因［9-11］。在這些等位基因中，人們也發(fā)現(xiàn)了多種基因突變，如降低酶活性的CYP2C19*2第五外顯子681G>A突變、使酶功能喪失的CYP2C19*3第四外顯子636G>A突變、增加酶活性的CYP2C19*17突變［9］，我們則檢測到了CYP2C19*2的9154G>A突變、CYP2C19*3的7948G>A突變和CYP2C19*17的806C>T突變，檢測到GG、AA、CC 3種純合子和AG、CT 2種雜合子?，F(xiàn)有研究提示：CYP2C19能代謝普萘洛爾、丙米嗪、奧美拉唑、泮托拉唑、甲苯磺丁脲、華法林等20多種常用藥物，這些藥物的代謝及其療效與CYP2C19基因多態(tài)性密切相關(guān)［9］，如CYP2C19*2和*3基因攜帶者比CYP2C19*1基因攜帶者通過對(duì)氯吡格雷的藥代動(dòng)力學(xué)特性使腦卒中更易發(fā)生復(fù)發(fā)［12］、CYP2C19和CYP2D6不良和中間代謝狀態(tài)與抗抑郁藥和抗精神病藥的治療效果相關(guān)聯(lián)［13］、CYP2C19基因多態(tài)性對(duì)伏立康唑治療侵襲性真菌感染的重要影響［14］等。正因如此，國內(nèi)已有專業(yè)技術(shù)公司將CYP2C19基因納入伏立康唑、氯吡格雷、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）代謝相關(guān)基因，并開發(fā)出相應(yīng)的檢測產(chǎn)品，我們的研究即基于此類技術(shù)，如何利用好這些技術(shù)而提高對(duì)臨床診療的服務(wù)水平，將是我們長期的任務(wù)。

與此同時(shí)，我們除了注意基因多態(tài)性的效應(yīng)SNP之外，還必須注意效應(yīng)單倍型，即位于染色體某一區(qū)域的一組相關(guān)聯(lián)的SNPs等位位點(diǎn)的組合［15］。Ahmed等［16］的報(bào)道提示對(duì)氯吡格雷的抗血小板反應(yīng)與CYP2C19基因單倍型有關(guān)，伏立康唑治療侵襲性真菌感染患者的效果也與CYP2C19基因單倍型有關(guān)［14］，這些研究結(jié)果表明，CYP2C19基因多態(tài)性可能通過其單倍型發(fā)生作用。本文的研究檢測到廣州地區(qū)人群CYP2C19基因3個(gè)基因位點(diǎn)相關(guān)聯(lián)的9個(gè)單倍型（表2），它們?cè)谒幬锎x中的作用如何，我們將會(huì)高度關(guān)注；同時(shí)也相信，隨著CYP2C19基因分型方法的不斷進(jìn)步［17-18］，我們的研究質(zhì)量將會(huì)大大提高。

毋庸諱言，從人類遺傳學(xué)、藥物基因組學(xué)的嚴(yán)格意義上看，在分析中我們沒有考慮受檢者的民族（盡管可以肯定絕大多數(shù)為漢族），也沒有考量其上輩的生活地域與民族因素（可能大多數(shù)變化不大），本文的研究自然顯得粗糙與稚嫩，如何改進(jìn)與提高當(dāng)為我們的努力方向?？傊?，藥物基因組學(xué)，無論是從目的基因的選擇，還是到技術(shù)方法的改進(jìn)，抑或是檢測結(jié)果的解讀及其臨床應(yīng)用，在個(gè)體化用藥和藥學(xué)實(shí)踐中均為令人振奮且具有挑戰(zhàn)性的工作，值得人們廣泛參與其中，這也是我們?cè)诖朔治鲅芯恐兴@得的深切感悟。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明楊建良：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章；蘇鐸華、邢貞建、鐘洪蘭：對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱；李祥：統(tǒng)計(jì)分析；周曉雯：采集數(shù)據(jù)；植嘉玲：實(shí)施研究