李輝 郭艷霞 孫昕卉 郭虹敏 侯東升

聊城市人民醫(yī)院生殖醫(yī)學科，聊城 252000

越來越多的高齡女性（>35歲）逐漸成為助孕的重要組成人群，期望借助輔助生殖技術解決生育難題。但是，女性的生育力隨著年齡的增加而逐年下降，40歲以上則下降得更為顯著［1］。對≥40歲不孕女性多合并卵巢儲備功能減退（DOR）患者，相關指南也建議直接助孕治療［2］。臨床對于此類患者多采用非降調(diào)節(jié)方案，如拮抗劑方案、微刺激方案，甚至自然周期方案［3］。臨床發(fā)現(xiàn)，應用降調(diào)節(jié)藥物后垂體容易發(fā)生過度抑制，卵巢對促性腺激素（Gn）無法發(fā)生應有的刺激反應，卵巢反應不良的發(fā)生率高于其他方案［4］。即便如此，降調(diào)節(jié)方案仍具備非降調(diào)節(jié)方案不具備的優(yōu)點，可以改善子宮內(nèi)膜容受性，進而提高臨床妊娠率，降低流產(chǎn)率等［5］。本研究對≥40歲高齡合并DOR不孕女性在體外受精-胚胎移植治療周期中應用降調(diào)節(jié)方案和拮抗劑方案的臨床效果進行比較，旨在為40歲以上需要輔助生殖技術助孕的高齡女性推薦合適的助孕策略。

資料與方法

1.一般資料

回顧性分析2017年1月至2021年5月于聊城市人民醫(yī)院生殖醫(yī)學科行體外受精/卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射-胚胎移植（IVF/ICSI-ET）助孕患者的臨床資料。（1）納入標準：年齡≥40歲，符合DOR的診斷標準：基礎竇卵泡計數(shù)（AFC）<5～7個，和/或抗苗勒管激素（AMH）<0.5～1.1 μg/L。（2）排除標準：①有體外受精/卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射（IVF/ICSI）禁忌證；②合并影響妊娠結(jié)局的相關疾病，如未治療的輸卵管積水、子宮肌瘤≥4 cm、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌瘤、宮腔病變（如宮腔粘連、子宮畸形等）；③合并未控制的內(nèi)分泌、免疫性或代謝性疾病等。按照納入標準，共收集到142例患者151個周期，根據(jù)方案的不同分為兩組：降調(diào)節(jié)組29例患者31個周期，拮抗劑組113例患者120個周期。

2.控制性促排卵方案

2.1.非降調(diào)方案 拮抗劑方案（固定方案）：于月經(jīng)第2～3天開始使用Gn促排，啟動劑量為150～300 IU。Gn使用4 d后陰道B超監(jiān)測卵泡和血清激素水平，于Gn使用第5/6天開始注射醋酸西曲瑞克（默克雪蘭諾，德國）0.25 mg至人絨毛膜促性腺激素（hCG）日。

2.2.降調(diào)方案 （1）短效長方案：經(jīng)前1周（相當于黃體中期），即排卵后第7～9天，開始每日皮下注射促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）（達必佳，德國輝凌制藥有限公司）0.05 mg至hCG日，持續(xù)14 d后陰道B超監(jiān)測卵泡和血激素水平。達垂體降調(diào)節(jié)標準后開始Gn啟動，啟動劑量150～300 IU。Gn使用后4～5 d陰道B超監(jiān)測卵泡和血清激素水平，根據(jù)檢測結(jié)果個體化調(diào)整Gn用量。當卵泡平均直徑達1.4 cm時，每日/隔日陰道B超監(jiān)測卵泡和血清激素水平。（2）卵泡期長效長方案：月經(jīng)第2天注射1支長效GnRH-a（貝依，上海麗珠公司）3.75 mg，降調(diào)30～40 d達標準后開始使用Gn促排至hCG日（監(jiān)測過程同短效長方案）。

3.扳機時機、取卵及受精

拮抗劑方案，當至少3個卵泡直徑≥17 mm時；短效長方案和卵泡期長效長方案，至少2個卵泡直徑達18～20 mm時，注射hCG（珠海麗珠集團）6 000～10 000 IU，或重組人絨毛膜促性腺激素（rhCG，瑞士Merck Serono公司）250 μg誘導排卵；拮抗劑方案還采用GnRH-a（曲普瑞林，博福-益普生制藥有限公司，法國）0.2 mg聯(lián)合hCG 4 000 IU雙扳機誘導排卵。扳機后36～38 h后行經(jīng)陰道超聲下卵泡穿刺術。取卵后受精方式為IVF/ICSI。

4.移植與黃體支持

根據(jù)取卵術后患者一般情況及胚胎情況選擇卵裂期胚胎或囊胚移植，移植胚胎數(shù)不超過2枚。取卵后當日即開始肌內(nèi)注射用黃體酮（浙江仙琚制藥股份有限公司，20 mg/支）40 mg/次，1次/d，同時口服地屈孕酮（達芙通，荷蘭蘇威制藥公司，10 mg）20 mg/次，2次/d。

5.隨訪

移植后12～14 d測血清β-hCG水平，β-hCG陽性者14 d后行彩超檢查。臨床妊娠的確定標準為孕囊中可見胚芽和心管搏動。

6.觀察指標

比較兩組患者的一般資料、Gn用藥情況、獲卵情況及實驗室相關指標等。

7.統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0軟件行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，采用Wilcoxon符號秩和檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.兩組患者的一般情況比較（表1）

表1 兩組≥40歲合并卵巢儲備功能減退患者一般情況比較（）

表1 兩組≥40歲合并卵巢儲備功能減退患者一般情況比較（）

注：降調(diào)組使用短效長方案或卵泡期長效長方案，拮抗劑組使用拮抗劑方案

組別降調(diào)組拮抗劑組t值P值竇卵泡計數(shù)（個）4.17±1.64 3.67±1.73 1.270 0.206例數(shù)29 113年齡（歲）43.00±2.35 42.45±2.24 1.204 0.230不孕年限（年）2.33±2.06 3.25±2.93-1.634 0.104體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）25.19±2.86 24.75±2.93 0.741 0.460基礎卵泡刺激素（mIU/ml）8.57±6.46 9.57±7.74-0.643 0.521基礎雌二醇（ng/L）55.57±60.49 42.24±32.63 1.491 0.139抗繆勒管激素（μg/L）0.626±0.416 0.404±0.316 1.868 0.069

降調(diào)組和拮抗劑組患者的年齡、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)、基礎卵泡刺激素、基礎雌二醇（E2）、抗繆勒管激素（AMH）及竇卵泡計數(shù)（AFC）比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。

2.兩組患者的臨床治療情況比較（表2）

表2 兩組≥40歲合并卵巢儲備功能減退患者臨床治療情況對比

降調(diào)組和拮抗劑組患者的取消取卵周期數(shù)、獲卵率比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），Gn使用總量、Gn使用天數(shù)比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。

3.兩組實驗室數(shù)據(jù)比較（表3）

表3 兩組≥40歲合并卵巢儲備功能減退患者實驗室數(shù)據(jù)比較（%）

降調(diào)組和拮抗劑組患者的卵子成熟率、卵子利用率、卵裂率、受精率、雙原核（2PN）率、優(yōu)質(zhì)胚胎率比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），囊胚形成率、優(yōu)質(zhì)囊胚形成率比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。

4.兩組臨床助孕結(jié)局情況比較（表4）

表4 兩組≥40歲合并卵巢儲備功能減退患者臨床助孕結(jié)局情況比較

降調(diào)組和拮抗劑組患者在新鮮胚移植周期中，hCG日E2、孕酮、內(nèi)膜比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）；在移植胚胎數(shù)、臨床妊娠率、著床率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。

討 論

目前，研究已經(jīng)證實高齡患者的卵母細胞數(shù)量減少、質(zhì)量下降、染色體非整倍體率增加，從而導致低妊娠率、高流產(chǎn)率［6-7］。2015年美國輔助生殖技術（ART）年度報告分析指出［8］，進行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）治療的數(shù)據(jù)結(jié)果：<35歲女性新鮮胚胎移植周期活產(chǎn)率為33.1%，而35～37歲降至26.1%，38～40歲為16.9%，41～42歲為8.3%，43～44歲為3.2%，>44歲則僅有0.8%，本文研究與之相符。盡管ART可以幫助一部分高齡患者獲得良好的妊娠結(jié)局，但對于40歲以上合并DOR的患者，ART治療的作用有限［9］。此類患者的卵巢對促排卵藥物反應差，會出現(xiàn)消周期、獲卵少甚至無法獲卵的情況，妊娠相關并發(fā)癥及合并癥的風險也與年齡呈正相關［10］。40歲以上高齡不孕女性享有法律賦予的基本生育權，實施輔助ART助孕是合理合法的。國內(nèi)外各指南及共識均提示對于此類女性行輔助生殖技術助孕時，首先要選擇個體化的治療方案，盡可能幫助此類患者盡快達到活產(chǎn)的目的［11］。

對于高齡DOR患者是否有最優(yōu)方案一直是臨床討論的熱點。本研究選取了≥40歲高齡合并DOR患者，分別采用不同的促排卵方案，將其分為降調(diào)節(jié)組、拮抗劑組，從患者的一般情況、臨床治療情況、實驗室情況、妊娠結(jié)局等方面進行綜合分析。短效長方案是臨床上經(jīng)典的垂體降調(diào)節(jié)方案。拮抗劑方案以其使用靈活、促排時間短、Gn用量少、患者依從性高等優(yōu)勢也漸漸被廣泛應用［12］。近幾年，卵泡期長效長方案以其較高的新鮮胚胎移植周期臨床妊娠率和活產(chǎn)率成為國內(nèi)很多生殖中心的主流方案［13］。國內(nèi)外關于GnRH-a長方案和拮抗劑方案孰優(yōu)孰劣的爭議一直存在。針對卵巢低反應（POR）患者的回顧性分析顯示，采取一種降低GnRH-a劑量的減量GnRH-a方案（minidose GnRH-a），能達到降低周期取消率，提高獲卵數(shù)和可利用胚胎數(shù)，提高妊娠率的效果［10，14］，本研究中短效長方案均采用0.05 mg×14 d降調(diào)。相關meta分析也提示，采用GnRH-a方案對POR患者來說，均能達到相似的結(jié)果；但在GnRH-a方案中Gn用量少，使用Gn天數(shù)更短，從另一方面也減少了患者的時間成本和經(jīng)濟成本［15］。本研究結(jié)果顯示，兩組間Gn使用總量、Gn使用天數(shù)比較差異均有統(tǒng)計學意義。張少娣等［16］研究提示，POR患者中早卵泡期長效長方案與拮抗劑方案臨床結(jié)局相似。羅克莉等［17］研究提示，40歲以上高齡合并卵巢功能低下的患者不論采用改良超長方案還是拮抗劑方案，患者成功率及流產(chǎn)率組間比較差異均無統(tǒng)計學意義，但是改良超長方案組繼續(xù)妊娠率有增加趨勢，移植術后流產(chǎn)率有下降趨勢。李冬蘭等［18］研究高齡患者使用早卵泡期長效長方案較拮抗劑方案、微刺激方案及高孕激素狀態(tài)下促排卵（PPOS）方案/黃體期方案，獲得更高的新鮮胚胎移植臨床妊娠率、累積臨床妊娠率和累積活產(chǎn)率，以上結(jié)論均與本文研究一致。馮翠娥和姜宏［19］研究提示，對于40歲以上高齡、卵巢儲備較好的不孕女性，可首選長方案或超長方案，第1周期卵巢發(fā)生低反應或胚胎質(zhì)量差者，再次助孕可選擇拮抗劑方案或微刺激方案等。黃體期促排卵方案在卵巢儲備功能下降患者中也可獲得較理想的優(yōu)質(zhì)胚胎率及臨床妊娠率［20］。微刺激方案和自然周期方案的優(yōu)勢是經(jīng)濟、簡單、周期短，但存在早發(fā)黃體生成素（LH）峰及提早排卵所導致的周期取消率明顯升高的弊端［21］。2016年的一項Cochrane的系統(tǒng)回顧顯示，與拮抗劑方案相比，采用長方案組的POR患者周期取消率降低，與本研究一致［22］。另外，臨床對降調(diào)節(jié)方案的擔憂在于其對LH的強抑制作用，且2011年的亞太共識推薦在高齡人群中添加LH［23］，以改善妊娠結(jié)局。本文的研究中將調(diào)節(jié)方案均常規(guī)添加含有LH成分的Gn藥物，有可能是妊娠率得以改善的一個因素。相關的研究也證實，添加人絕經(jīng)期促性腺激素（hMG）可增加獲卵數(shù)及提高胚胎質(zhì)量［24］。對于高齡DOR患者，拮抗劑方案促排過程中反向添加LH可能有助于改善卵子質(zhì)量，改善臨床結(jié)局［25］?？刂菩猿倥怕眩–OH）中高齡人群能通過添加重組人促黃體生成素（r-hLH）改善IVF結(jié)局［26］。

在一項對接受贈卵婦女的研究中，此研究排除了胚胎質(zhì)量對結(jié)果的影響，提示高齡患者的子宮內(nèi)膜容受性下降是導致高齡婦女的妊娠率明顯低于年輕婦女的原因［27］。其機制可能是高齡患者子宮內(nèi)膜中的雌孕激素受體也在逐漸減少，導致內(nèi)膜下血供減少［28］。降調(diào)節(jié)方案對于改善子宮內(nèi)膜容受性有好處，這也可能是降調(diào)方案比非降調(diào)方案的優(yōu)勢所在。本研究還顯示，降調(diào)組的囊胚形成率及優(yōu)質(zhì)囊胚形成率均顯著高于拮抗劑組，這就說明降調(diào)組為后續(xù)的凍融胚胎移植周期提供了優(yōu)質(zhì)的胚胎來源，有可能會對后續(xù)的凍融胚胎移植產(chǎn)生積極影響。也有研究指出，對于≥35歲的患者，選擇囊胚移植可以改善持續(xù)妊娠率及累積持續(xù)妊娠率［29］，而且單囊胚移植對于高齡患者更為安全［30］。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，對于≥40歲合并DOR的高齡不孕女性，采用早卵泡期長效長方案或者短效長方案仍有一定的優(yōu)勢，良好的子宮內(nèi)膜容受性可能提高臨床妊娠率，降低流產(chǎn)率。但本研究為回顧性研究，鑒于既往方案選擇問題，降調(diào)節(jié)組納入樣本量有限，且又分別包含兩種超促排卵方案，后續(xù)有待優(yōu)化設計方案、擴大樣本量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突