彭建亮 孫永安 楊嘉甫 袁之路 張忠寶 梁本甲 張志敏

1聊城市第三人民醫(yī)院普外科，聊城 252000；2聊城市第三人民醫(yī)院急癥科，聊城 252000；3聊城市第三人民醫(yī)院手術(shù)室，聊城 252000；4山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院胃腸外科，濟南 250021；5聊城市人民醫(yī)院新生兒科，聊城 252000

直腸癌一種是發(fā)生于胃腸道消化系統(tǒng)中直腸黏膜上皮組織的惡性腫瘤，隨著生活、飲食方式的改變，近年來直腸癌發(fā)病率呈持續(xù)上升且向年輕化發(fā)展趨勢，臨床主要表現(xiàn)為腹痛、便血、排便習慣改變等，對患者健康以及生活造成嚴重影響［1］。目前手術(shù)治療是臨床治療直腸癌的首選方案，大部分早、中期患者可通過傳統(tǒng)開腹手術(shù)徹底切除病灶，達到根治目的，對于晚期患者采取手術(shù)治療也可極大程度改善患者病情，為患者爭取更長生存時間，但傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥風險較高，且對胃腸消化功能有一定影響，臨床應(yīng)用時存在一定局限性［2］。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery，TEM）因其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中視野清晰、可有效縮短術(shù)后恢復(fù)時間等優(yōu)點越來越受到臨床重視，但極少研究探討TEM對直腸癌患者術(shù)后胃腸功能的影響［3］?；诖吮狙芯繉EM與傳統(tǒng)開腹手術(shù)用于治療直腸癌患者，以探討兩種治療方式的治療效果以及不同術(shù)式對患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的影響，為臨床治療提供參考依據(jù)。

資料與方法

1.一般資料

本研究為隨機對照試驗。選擇2019年5月至2022年5月在聊城市第三人民醫(yī)院進行治療的80例直腸癌患者為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組男26例，女14例；年齡27～69（49.25±7.63）歲；腫瘤距肛緣距離4～11（7.85±1.23）cm；腫瘤長徑2～5（3.42±1.10）cm；臨床分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期11例，Ⅲ期6例。對照組男24例，女16例；年齡29～73（50.63±7.24）歲；腫瘤距肛緣距離5～13（8.12±1.45）cm；腫瘤長徑2～5（3.37±1.23）cm；臨床分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期13例，Ⅲ期4例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），具有可比性。

本研究經(jīng)聊城市第三人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過（2019-7號）。

2.入選標準

（1）納入標準：均經(jīng)腸鏡檢查以及病理活檢明確診斷；無淋巴結(jié)遠處轉(zhuǎn)移；無手術(shù)禁忌證且均為首次手術(shù)治療；患者及其家屬對本次研究知情同意。（2）排除標準：嚴重心、肺、腎功能不全；認知功能、精神障礙；術(shù)前接受放、化療或其他新輔助治療；合并其他惡性腫瘤。

3.方法

依據(jù)影像學以及腸鏡檢查判斷每位患者的腫瘤位置、大小等，術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，入室后完善術(shù)前準備，常規(guī)給予灌腸，清潔腸道，所有患者均在全麻狀態(tài)下進行手術(shù)。（1）觀察組采用TEM手術(shù)方式進行治療，依據(jù)患者腫瘤生長部位調(diào)整手術(shù)體位，腫瘤位于直腸前壁取俯臥位、直腸后壁取膀胱截石位、直腸側(cè)壁取側(cè)臥位，將導(dǎo)尿管置入患者體內(nèi)，充分擴張肛門后置入微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)保障手術(shù)視野，明確腫瘤病灶后選擇合適的直腸鏡，調(diào)整角度并進行固定，持續(xù)注入二氧化碳（CO2）使直腸中氣壓水平穩(wěn)定在12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），進一步探查明確腫瘤位置、大小、活動度以及浸潤深度等情況后，對病灶部位實行環(huán)周完整切除，清掃周圍淋巴組織，經(jīng)肛門處取出標本并送檢，切除結(jié)束后使用生理鹽水沖洗直腸腔，對創(chuàng)面進行常規(guī)止血縫合后退出微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)，術(shù)后48 h可拔除導(dǎo)尿管。（2）對照組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)方式進行治療，常規(guī)留置導(dǎo)尿管、全麻后取截石位，選擇腹部正中心做切口，逐層分離皮膚、皮下組織等進入腹腔，明確腹腔情況，于腫瘤近端進行結(jié)扎后沿腸系膜間隙清掃淋巴組織，分離切斷腫瘤近端腸管，沿骶前間隙游離直腸，于腫瘤下方2 cm處夾閉腸管，確保切除范圍無腫瘤殘留后切除標本，經(jīng)肛門吻合腸管兩斷端，生理鹽水沖洗腹腔內(nèi)部，縫合切口，術(shù)后48 h可拔除導(dǎo)尿管。兩組術(shù)后依據(jù)患者實際情況給予抗生素、營養(yǎng)支持等綜合治療。

4.觀察指標

（1）比較兩組手術(shù)指標，包括手術(shù)時間、出血量、住院時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量以及標本長度。（2）比較兩組手術(shù)前后胃腸激素，手術(shù)前以及手術(shù)后48 h采集患者股靜脈血5 ml，常規(guī)離心處理，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測胃動素、胃泌素水平，試劑盒來自上海紀寧實業(yè)有限公司，操作步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。（3）比較兩組手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況，記錄患者術(shù)后腹脹持續(xù)時間、首次排氣時間、首次進食時間以及排便時間。（4）比較兩組手術(shù)前后肛門功能，術(shù)前以及術(shù)后3個月采用大便失禁嚴重度（Wexner）評分評估肛門功能，包括排便狀態(tài)、頻率、疼痛感等項目，每項0～4分，分數(shù)越高肛門功能越差［4］。使用肛門測壓儀（合肥凱利光電科技有限公司，XH-S8G）測量肛管靜息壓（anal resting pressure，ARP）、肛管最大收縮壓（maximal squeeze pressure，MSP）。（5）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

5.統(tǒng)計學方法

選用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.兩組手術(shù)指標比較（表1）

表1 兩組直腸癌患者手術(shù)指標比較（）

表1 兩組直腸癌患者手術(shù)指標比較（）

注：觀察組采用經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，對照組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)

組別觀察組對照組t值P值標本長度（cm）16.42±2.19 17.10±2.53 1.285 0.203例數(shù)40 40手術(shù)時間（min）60.57±11.29 143.35±32.54 15.200<0.001出血量（ml）62.93±15.43 137.69±36.47 11.940<0.001住院時間（d）7.45±1.26 12.37±3.13 9.222<0.001淋巴結(jié)清掃數(shù)量（個）7.16±2.11 7.68±3.14 0.869 0.387

觀察組手術(shù)時間、出血量、住院時間均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.001）；兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量、標本長度比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。

2.兩組手術(shù)前后胃腸激素比較（表2）

表2 兩組直腸癌患者手術(shù)前后胃腸激素比較（）

表2 兩組直腸癌患者手術(shù)前后胃腸激素比較（）

注：觀察組采用經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，對照組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)；與同組手術(shù)前比較，aP<0.05

手術(shù)后141.24±11.17a 103.65±10.43a 15.556<0.001組別觀察組對照組t值P值例數(shù)40 40胃動素（ng/L）手術(shù)前277.49±34.23 276.58±35.12 0.117 0.907手術(shù)后253.16±30.57a 219.25±29.52a 5.047<0.001胃泌素（μmol/L）手術(shù)前155.36±12.67 156.10±13.58 0.252 0.802

手術(shù)前兩組胃腸激素水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）；手術(shù)后兩組胃動素、胃泌素水平均低于同組手術(shù)前（均P<0.05），且觀察組胃動素、胃泌素水平均高于對照組（均P<0.001）。

3.兩組手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較（表3）

表3 兩組直腸癌患者手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較（d,）

表3 兩組直腸癌患者手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較（d,）

注：觀察組采用經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，對照組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)

組別觀察組對照組t值P值排便時間3.97±1.11 5.98±1.64 6.419<0.001例數(shù)40 40腹脹持續(xù)時間3.12±1.05 4.68±1.13 6.396<0.001首次排氣時間2.57±0.74 3.69±1.21 4.994<0.001首次進食時間2.58±0.87 4.39±1.26 7.476<0.001

手術(shù)后，觀察組腹脹持續(xù)時間、首次排氣時間、首次進食時間、排便時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.001）。

4.兩組手術(shù)前后肛門功能比較（表4）

表4 兩組直腸癌患者手術(shù)前后肛門功能比較（）

表4 兩組直腸癌患者手術(shù)前后肛門功能比較（）

注：觀察組采用經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，對照組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)；1 mmHg=0.133 kPa；與同組手術(shù)前比較，aP<0.05

組別觀察組對照組t值P值手術(shù)后128.52±12.61a 130.33±12.21a 0.652 0.516例數(shù)40 40大便失禁嚴重度（Wexner）評分（分）手術(shù)前3.45±1.11 3.47±1.09 0.081 0.935手術(shù)后7.23±1.56a 9.58±1.94a 5.970<0.001肛管靜息壓（mmHg）手術(shù)前47.12±5.45 46.88±5.13 0.203 0.840手術(shù)后38.48±4.56a 39.12±4.63a 0.623 0.535肛管最大收縮壓（mmHg）手術(shù)前137.57±13.84 136.69±13.21 0.291 0.772

手術(shù)前兩組肛門功能比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）；手術(shù)后兩組Wexner評分均高于同組手術(shù)前，ARP、MSP水平均低于同組手術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；術(shù)后觀察組Wexner評分低于對照組（P<0.05），術(shù)后兩組ARP、MSP水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。

5.兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較（表5）

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.114，P=0.043）。

討 論

隨著人們生活水平的提高，高脂、高蛋白食物在日常飲食中比重增加，食物纖維量攝入不足導(dǎo)致消化道疾病發(fā)生率持續(xù)上升，其中直腸癌作為消化道常見惡性腫瘤，對患者生命健康造成巨大威脅［5］。手術(shù)治療、靶向藥物治療以及放化療等均為臨床治療直腸癌的重要手段，其中手術(shù)治療效果顯著已成為臨床首選治療方案，但究竟選用何種手術(shù)方式仍是臨床爭議重點［6］。既往研究證實，開腹手術(shù)具有徹底清除病灶以及周圍淋巴組織、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，而TEM可在切除病灶的同時避免結(jié)腸造口，亦是眾多醫(yī)師以及患者心儀的手術(shù)方式［7-8］。目前臨床研究多著重于分析腸道手術(shù)對患者膀胱以及性功能造成的影響，但梁志宏等［9］發(fā)現(xiàn)手術(shù)過程中對胃腸道產(chǎn)生的牽拉作用亦對患者胃腸功能造成直接影響。故本研究將比較TEM與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療直腸癌患者的效果，以及兩種手術(shù)方式對患者胃腸功能的影響。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、住院時間相較于對照組均更短，出血量少于對照組，但淋巴結(jié)清掃數(shù)量、標本長度比較差異均無統(tǒng)計學意義，提示TEM與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的療效接近，且手術(shù)創(chuàng)傷更小，利于縮短術(shù)后恢復(fù)時間，與周俊峰等［10］研究結(jié)果一致。胃動素、胃泌素屬于興奮型胃腸道激素，其水平將直接影響胃腸功能，具有調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌水平，刺激胃部分泌胃酸，進而促進胃腸道蠕動的重要作用［11］。作為消化系統(tǒng)中的重要組成部分，直腸在調(diào)節(jié)胃腸道吸收、抑制細菌移位等方面扮演重要角色［12］。手術(shù)過程中麻醉藥物、創(chuàng)口引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)以及對直腸造成的牽拉、擠壓均將直接影響胃動素、胃泌素水平，降低胃腸蠕動活力，進而阻礙胃腸功能恢復(fù)［13］。本次研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組胃動素、胃泌素水平均有所下降，但觀察組下降幅度更小，同時觀察組胃腸功能以及肛門功能的恢復(fù)程度均優(yōu)于對照組，提示TEM對直腸癌患者胃腸、肛門功能的影響更小，可有效縮短各項功能恢復(fù)時間。直腸癌患者術(shù)后生活質(zhì)量在較大程度上取決于患者肛門功能恢復(fù)程度，肛門括約肌將影響排便以及控便能力［14］。開腹手術(shù)通過切除病變腸段，治療直腸癌，但在清除病灶時將損傷括約肌支配神經(jīng)，降低直腸對括約肌的制約能力，引發(fā)術(shù)后短期肛門功能障礙，而TEM因術(shù)中需通過肛門注入CO2氣體以保障手術(shù)視野，亦將對肛門功能造成一定影響，但因其可避免結(jié)腸造口，保留括約肌功能，故相較于傳統(tǒng)開腹術(shù)而言，對肛門功能造成的損傷更?。?5-17］。比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，提示TEM安全性更高，與Schietroma等［18］研究結(jié)果相互印證。分析是因開腹手術(shù)切口較大，出血量多，另術(shù)中牽拉傷口導(dǎo)致感染風險更高，而TEM經(jīng)肛入路，無外在切口，因此感染可能性更低［19］。

綜上所述，TEM與傳統(tǒng)開腹手術(shù)均可有效治療直腸癌，其中TEM對胃腸激素水平影響較小，更利于縮短恢復(fù)時間，進一步促進胃腸功能與肛門功能恢復(fù)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，臨床應(yīng)用價值較高。但本研究仍有不足之處，本次納入病例數(shù)量較少且為短期觀察，以期后續(xù)擴大樣本數(shù)量延長觀察時間，進一步探討兩種不同手術(shù)方式對直腸癌患者遠期預(yù)后的影響。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明彭建亮：設(shè)計試驗，實施研究；彭建亮、袁之路：采集數(shù)據(jù)；孫永安、楊嘉甫、張忠寶：分析、處理數(shù)據(jù)；梁本甲：統(tǒng)計分析；張志敏：審閱