梁志強(qiáng) 劉國標(biāo) 陳琪琛 杜雨華 吳桂鋒 雷宇 包婉玲 李華 劉志輝 2，

1廣州市胸科醫(yī)院 廣州市結(jié)核病防治所一分所，廣州 510095； 2呼吸疾病國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣州 510095； 3廣州市胸科醫(yī)院結(jié)控科，廣州 510095； 4廣州市胸科醫(yī)院肺部疾病研究所，廣州 510095

肺結(jié)核由結(jié)核分枝桿菌引起、主要通過飛沫與氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播。目前，有研究表明涂片陽性結(jié)核病患者雖然為主要傳染源，但涂片陰性肺結(jié)核患者在結(jié)核病傳播中也起到相當(dāng)?shù)淖饔茫?］。新近有研究表明，雖然咳嗽通常被認(rèn)為是結(jié)核分枝桿菌氣溶膠的主要來源，但患者潮式呼吸過程中也可以產(chǎn)生大量感染性氣溶膠［2］。因此，從普遍意義上看，對于現(xiàn)癥肺結(jié)核患者，無論其病原學(xué)檢測情況如何，也無論其咳嗽癥狀輕重，均應(yīng)視為結(jié)核病傳染源，如何主動、及時發(fā)現(xiàn)結(jié)核病例目前已成為人們的重要關(guān)切點(diǎn)［3-4］。不管是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家還是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)國家，無論是結(jié)核病低發(fā)生率國家還是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，在結(jié)核病例發(fā)現(xiàn)中均存在高比例的治療延誤，既不利于患者本身的治療，也造成了更多更大的人群傳播風(fēng)險［5-7］。結(jié)核病例主動發(fā)現(xiàn)是有效應(yīng)對結(jié)核病例治療延誤時弊的有效之策，而目前研究提示，不同地區(qū)不同人群的治療延誤具有各自的特點(diǎn)，那么系統(tǒng)深入了解本地區(qū)診斷延誤的詳盡情況則為解決問題的前提基礎(chǔ)。為此，我們對廣州市越秀區(qū)2018—2022年肺結(jié)核患者的治療延誤情況進(jìn)行了初步分析，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料

將2018—2022年間廣州市越秀區(qū)所轄18個街道的常住人口肺結(jié)核報告病例2 504例納入分析，其中男1 619例、女885例，年齡在1～96歲之間，平均年齡52歲。

2.資料收集與分析

2.1.資料收集 在“中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”子系統(tǒng)“結(jié)核病管理信息系統(tǒng)”中導(dǎo)出廣州市越秀區(qū)2018—2022年所有新發(fā)肺結(jié)核患者的網(wǎng)報資料，應(yīng)用XLS工作表建立初始數(shù)據(jù)集。

2.2.資料整理 在分析數(shù)據(jù)集“現(xiàn)地址詳細(xì)”欄中篩選“廣東省廣州市越秀區(qū)XX街”患者資料，建立分析數(shù)據(jù)集。

2.3.資料分析 將治療延誤分為就診延誤與診斷延誤，依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)［8-10］，我們在本文中分別定義：“本次首診日期”與“本次癥狀出現(xiàn)日期”“本次確診日期”與“本次首診日期”之間的間隔時間大于14 d者。主要圍繞延誤時間與延誤率進(jìn)行分析，主要分析指標(biāo)：（1）延誤天數(shù)全距范圍及其中位數(shù)；（2）以周、月、年為單位的延誤率；（3）性別不同單位時間的延誤率；（4）少年（＜18歲）、青年（≥18～45歲）、中年（≥45～60歲）、老年（≥60歲）4個年齡組的延誤率；（5）每個街道的延誤率。

3.統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用XLS工作表收集、整理資料和進(jìn)行全距范圍、中位數(shù)、延誤率等描述性分析；計數(shù)資料以率（%）表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，分析應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行。

結(jié) 果

1.肺結(jié)核患者治療延誤的總體情況（表1）

表1 2018—2022年廣州市越秀區(qū)不同延誤時間的肺結(jié)核患者就診與診斷延誤情況[例（%）]

在2 504例肺結(jié)核中，就診延誤率、診斷延誤率分別為41.5%（1 028/2 504）、30.71%（769/2 504），兩種延誤的時間范圍與中位數(shù)分別為1～7 664 d、27 d和1～1 100 d、14 d。延誤1個月、1年、1年以上百分比分別為52.72%、43.29%、3.99%和77.76%、21.59%、0.64%。

2.男女肺結(jié)核患者治療延誤情況（表2）

表2 2018—2022年廣州市越秀區(qū)不同性別肺結(jié)核患者就診與診斷延誤時間比較[例（%）]

在 1 619例男性患者中，662例（40.89%）、482例（29.97%）患者分別發(fā)生就診延誤、診斷延誤，885例女性患者中則分別為366例（41.36%）、287例（32.43%），差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2、P值分別為0.051、0.821和1.900、0.168）。

3.不同年齡別肺結(jié)核患者治療延誤情況（表3）

表3 2018—2022年廣州市越秀區(qū)不同年齡肺結(jié)核患者就診與診斷延誤時間比較[例（%）]

在少年、青年、中年、老年患者中，其就診延誤率、診斷延誤率分別為36.36%（16/44）、38.31%（321/838）、41.81%（268/641）、43.12%（423/981）和 31.82%（14/44）、33.77%（283/838）、28.55%（183/641）、29.46%（289/981），差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2、P值分別為4.896、0.180和5.842、0.120）。

4.各街道肺結(jié)核患者治療延誤情況（表4）

表4 2018—2022年廣州市越秀區(qū)各街道肺結(jié)核患者治療延誤情況[例（%）]

在轄區(qū)18個街道中，就診延誤率、診斷延誤率分別在32.91%～50.79%和21.52%～34.73%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（U、P值分別為96.0、0.037和41.5、＜0.001）。就診延誤率、診斷延誤率由高到低，前5的街道分別為農(nóng)林街、梅花村街、人民街、建設(shè)街、珠光街（均在45%以上）和珠光街、大東街、梅花村街、東山街、黃花崗街（均在32%以上）。

討 論

因?yàn)樯袩o有效的抗結(jié)核新疫苗，阻斷結(jié)核病呼吸道傳播途徑也難能持久發(fā)力。目前，有效控制傳染源則為終結(jié)結(jié)核病流行的現(xiàn)實(shí)途徑?？刂苽魅驹矗仨毷紫劝l(fā)現(xiàn)傳染源，已于前述，所有肺結(jié)核患者均應(yīng)視為結(jié)核病傳染源，因此，結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)工作極為重要［1，11］。目前，在結(jié)核病例發(fā)現(xiàn)方面存在病例未發(fā)現(xiàn)與病例延遲發(fā)現(xiàn)兩大問題，據(jù)世界衛(wèi)生組織報告，2019年全球結(jié)核病例、耐多藥結(jié)核病例和0～14歲人群結(jié)核病例發(fā)現(xiàn)率分別為71%、44%和不足50%［12］，但由于新型冠狀病毒肺炎流行的沖擊，2020年全球結(jié)核病例發(fā)現(xiàn)率出現(xiàn)了大幅下降，2021年僅有小幅度回升［13］；在已發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病患者中，無論經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)與否，結(jié)核病流行疫情高低，均存在高比例的診斷延誤現(xiàn)象［5-7］，延遲診斷已被一些學(xué)者視為目前結(jié)核病防控的主要難題［14］。本文結(jié)果顯示，廣州市越秀區(qū)診斷延誤率為30.71%，稍高于2008—2018年廣州市總體水平（27.43%）［15］；廣州市越秀區(qū)就診延誤率為41.5%，低于2008—2018年杭州市水平（50.38%）［16］。有系統(tǒng)綜述和meta分析報道中，低收入國家和中高收入國家就診延誤、診斷延誤的時間中位數(shù)分別為28 d、10 d和 14 d、4 d［17］，本文分析的兩個中位數(shù)時間分別為27 d和14 d，與中低收入國家水平大體相當(dāng)，而與中高收入國家還有很大差距，這與廣州地區(qū)的經(jīng)濟(jì)、科技、文化水平不相適應(yīng)，需要采取有力措施以迅速改變落后狀況。

慮及就診延誤、診斷延誤的影響因素，本文分析結(jié)果表明男女患者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，就診斷延誤而言，與劉健雄等［15］的研究結(jié)果一致；就診延誤則與賈慶軍等［16］的報道性別為患者就診延誤的重要影響因素相悖。就年齡因素考慮，少、青、中、老年各年齡組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與賈慶軍等［16］的報道結(jié)果一致，而與劉健雄等［15］的報道結(jié)果相悖。至于患者居住地對患者診療的影響，賈慶軍等［16］的研究表明，患者居住地與醫(yī)院距離是結(jié)核病就診延誤的重要影響因素，本文分析的結(jié)果是各街道間就診延誤率和診斷延誤率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，由高到低排位前5的街道看（表4），離結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)或結(jié)核病?？漆t(yī)院較遠(yuǎn)和居住地附近有大型綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是這些街道的共同特點(diǎn)。如何在結(jié)核病控制工作中加強(qiáng)“醫(yī)防合作”值得我們高度重視，我國于2004年提出結(jié)核病防治“醫(yī)防合作”策略，目前，我國結(jié)核病防治方式正在從疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)的專管模式向疾控機(jī)構(gòu)及所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面參與的“醫(yī)防合作”模式方向深刻轉(zhuǎn)化［18］，有很多議題需要人們深入探索，作為結(jié)核病控制專業(yè)工作者更是責(zé)無旁貸?？傊?，從這些影響因素的不同研究結(jié)果看，不同人群有其不同的特點(diǎn)［19］，如何高效破解結(jié)核患者就診延誤、診斷延誤難題，還得深入調(diào)查研究，努力做到因地制宜、因情施策。

當(dāng)然，本文的分析資料取自“結(jié)核病管理信息系統(tǒng)”，信息資料錄入者眾，雖有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男畔①Y料登記規(guī)范和嚴(yán)格的質(zhì)量控制措施，但也難以避免存在各種影響信息準(zhǔn)確的誤差因素，從而影響信息資料的質(zhì)量。與此同時，本文主要為描述性分析，影響因素也主要通過人群間率的比較來推斷，的確顯得有些粗糙。不過，我們認(rèn)為這些不會顛覆文章主體結(jié)論，如何更加科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)胤治雠c研究，將是我們繼續(xù)努力的方向。

作者貢獻(xiàn)聲明梁志強(qiáng)：醞釀和設(shè)計試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集、分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱；劉國標(biāo)：對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計分析，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)；陳其?。悍治?解釋數(shù)據(jù)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計分析，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)；杜雨華：對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，指導(dǎo)；吳桂鋒：采集、分析/解釋數(shù)據(jù)，統(tǒng)計分析；雷宇：實(shí)施研究，采集、分析/解釋數(shù)據(jù)；包婉玲：實(shí)施研究，采集、分析/解釋數(shù)據(jù)，統(tǒng)計分析；李華：對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)；劉志輝：分析/解釋數(shù)據(jù)，統(tǒng)計分析，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)