寧向紅 孫建 張德剛 張志偉 李孟奇 楊智 楊淑野 張鍇 李朋

1濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，濱州 256600；2濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，濱州 256600

Morel-Lavallée損傷是一種由剪切暴力造成的閉合性皮膚軟組織脫套損傷，最早在1863年由法國醫(yī)生Morel-Lavallée M［1］治療從行駛的火車上跌落摔傷的患者發(fā)現(xiàn)并描述了這種損傷的特征。伴隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，Letournel和Judet［2］在臨床診療并總結(jié)骨盆髖臼骨折時發(fā)現(xiàn)，股骨大轉(zhuǎn)子周圍出現(xiàn)了同樣特征的軟組織損傷，并將這種損傷命名為Morel-Lavallée損傷。Morel-Lavallée損傷在臨床上相對比較少見，可以與創(chuàng)傷同時出現(xiàn)或發(fā)生在創(chuàng)傷后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)，特別是當(dāng)患者僅有單獨的軟組織損傷時往往更容易被漏診而延誤診療，然而在一些多發(fā)傷患者的診療過程中，由于并發(fā)的骨折或者胸腹部臟器損傷的存在，往往掩蓋了相對輕微軟組織損傷的表現(xiàn)導(dǎo)致被延誤診療或漏診，若早期忽視了對Morel-Lavallée病變的診斷，往往后期的治療更加復(fù)雜并且存在較高的復(fù)發(fā)率［3］。Morel-Lavallée損傷也常被人們稱為Morel-Lavallée血腫、創(chuàng)傷后軟組織囊腫或Morel-Lavallée積液等［4-5］。在Morel-Lavallée損傷中，剪切暴力作用于身體某個部位，導(dǎo)致皮膚、皮下組織與深筋膜快速剝離，皮膚、皮下組織與筋膜剝離形成的潛在腔隙中充滿了血液、淋巴液及血漿等，隨著時間的推移，這些混合液體難以吸收，病變進(jìn)展的最后階段是炎癥反應(yīng)，這些物質(zhì)的存在釋放炎癥因子，如不及時處理可進(jìn)一步引發(fā)慢性炎癥及深部組織的感染，在臨床診療中也極易與皮膚軟組織腫瘤性疾病的診斷相混淆［6-7］。隨著多普勒超聲和磁共振等醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的發(fā)展和人們健康觀念意識的增強(qiáng)，越來越多的Morel-Lavallée損傷在早期被診斷出來。雖然磁共振檢查對一些皮膚軟組織疾病的準(zhǔn)確率非常高，但是檢查費用十分昂貴，加之部分患者體內(nèi)存在金屬物體，容易影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性［8］。隨著超聲檢查的不斷發(fā)展及完善，尤其是高頻肌骨超聲作為針對肌肉及骨骼常用的檢查方法，明顯地提高了Morel-Lavallée損傷的診斷準(zhǔn)確率［9-11］。本研究主要探討超聲診斷Morel-Lavallée損傷在臨床應(yīng)用中的價值，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料

回顧性分析自2012年1月至2022年1月于濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的Morel-Lavallée損傷患者，其中48例滿足條件納入本研究，男20例、女28例，年齡31～65（45.6±5.8）歲；下肢26例，上肢9例，骨盆部及髖部8例，腰背部5例；其中15例為高處墜落傷，23例為交通事故傷，10例為重物擠壓傷；病程2周～10個月。所有患者均因患處具有不同程度的疼痛不適及皮下可觸及波動感就診。

本研究通過濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（20191108-91）。

2.入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：患處具有不同程度的疼痛不適及皮下可觸及波動感；在院內(nèi)同時完成患處的彩超檢查和磁共振檢查；具有手術(shù)適應(yīng)證，并且行手術(shù)治療，術(shù)后對病變組織完成病理檢查。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：在院內(nèi)未同時完成患處的彩超檢查和磁共振檢查；保守治療或者微創(chuàng)治療；手術(shù)治療未進(jìn)行病理檢查。

3.檢查方法

本研究納入的所有患者均在院內(nèi)行手術(shù)治療，并于術(shù)前完善病變部位彩超檢查和磁共振檢查。超聲檢查均由2位經(jīng)驗豐富的超聲科高年資醫(yī)師完成，若檢查結(jié)果存在異議時，則需要第3位超聲科主任醫(yī)師協(xié)助評估。磁共振檢查診斷結(jié)果均由2位經(jīng)驗豐富的影像科高年資診斷醫(yī)師完成，若檢查結(jié)果存在異議時，則需要第3位影像科主任醫(yī)師協(xié)助評估。所有患者的手術(shù)治療均由骨外科2位經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師完成。

磁共振檢查：采用德國西門子公司生產(chǎn)的3.0T磁共振成像掃描儀進(jìn)行患者病變部位檢查，依據(jù)患者受傷部位的不同，采用不同部位的線圈使用T1WI序列、T2WI序列、FS-T2WI序列、PDWI序列對患者病變部位進(jìn)行掃描檢查，掃描時需確保橫斷面平行于肢體長軸的矢狀面、冠狀面，并垂直于肢體長軸。磁共振檢查時患者仰臥于檢查機(jī)器上，上肢平放于身體兩側(cè)，采用包裹式表面線圈包繞病變部位肢體。測量病變的大小范圍（最大橫徑和最大縱徑）。

超聲檢查：采用美國通用公司生產(chǎn)的LOGIQ E9多普勒彩色超聲診斷儀進(jìn)行患者病變部位的檢查，探頭頻率為5～17 MHz，檢查時根據(jù)患者病變部位的不同取適當(dāng)體位充分暴露檢查部位；根據(jù)臨床醫(yī)生標(biāo)記檢查部位及患者描述受傷后體表嚴(yán)重疼痛部位，應(yīng)用高頻探頭行多切面、多方位掃查，必要時擴(kuò)大掃查范圍，密切觀察局部皮膚、皮下組織、肌肉、肌腱等各層結(jié)構(gòu)情況；詳細(xì)觀察并記錄病變形態(tài)、位置、大?。ㄗ畲髾M徑和最大縱徑）、邊界、內(nèi)部回聲、周圍軟組織及肌肉組織等情況，較大的病變應(yīng)用凸陣探頭觀察全貌或采用寬景成像模式。

4.觀察指標(biāo)

以臨床外科手術(shù)中探查測量獲得的病變范圍大小（最大橫徑和最大縱徑）為診斷標(biāo)準(zhǔn)，對比分析所有患者的術(shù)前超聲檢查及磁共振檢查Morel-Lavallée損傷的病變大小范圍（最大橫徑和最大縱徑）和臨床外科手術(shù)探查的病變大小范圍（最大橫徑和最大縱徑）。計算術(shù)前超聲及磁共振檢查Morel-Lavallée損傷的診斷準(zhǔn)確率。以術(shù)后病理診斷的結(jié)果為診斷標(biāo)準(zhǔn)。通過Kappa系數(shù)一致性檢驗評估超聲檢查結(jié)果和磁共振檢查診斷結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果的診斷符合率。

結(jié) 果

比較臨床手術(shù)中探查病變范圍大小與術(shù)前超聲診斷結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其中45例基本完全一致，3例存在縱軸距離約2 cm的誤差，診斷準(zhǔn)確率為93.75%。比較臨床手術(shù)中探查病變范圍大小與術(shù)前磁共振診斷結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其中46例基本完全一致，2例存在橫軸距離約2 cm的誤差，診斷準(zhǔn)確率為95.83%。超聲檢查結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果的診斷符合率為97.92%，磁共振檢查診斷結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果的診斷符合率為100.00%。其中1例患者病變時間較久，術(shù)后病理結(jié)果提示囊壁組織細(xì)胞惡變，超聲診斷未能明確該診斷，而磁共振診斷結(jié)果提示存在囊壁組織細(xì)胞惡變可能。

典型病例：55歲女性患者，車禍傷致右大腿腫脹疼痛活動受限1個月；查體：右下肢屈曲畸形，右大腿腫脹明顯，局部皮膚青紫周圍淡黃色，大腿內(nèi)側(cè)見大小約18 cm×15 cm腫塊，可觸及波動感，壓痛明顯，未觸及明顯骨擦感；右下肢膝關(guān)節(jié)主動伸屈活動首先，余未見明顯異常。磁共振檢查結(jié)果見圖1，超聲檢查結(jié)果見圖2，術(shù)中探查及治療見圖3。

圖1 磁共振檢查示：右股骨內(nèi)側(cè)軟組織內(nèi)見團(tuán)狀混雜信號影，稍短T1，長T2信號為著，內(nèi)見散在斑片狀及類結(jié)節(jié)樣短T1、短T2信號影，彌散加權(quán)成像（DWI）為高信號，病變范圍約17.0 cm×4.1 cm×12.5 cm，符合Morel-Lavallée損傷的表現(xiàn)

圖2 超聲檢查示：右大腿內(nèi)側(cè)脂肪間隙探及無回聲，范圍約17.0 cm×4.0 cm×12.7 cm，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)見帶狀回聲及散在脂肪顆粒樣高回聲，符合Morel-Lavallée損傷的表現(xiàn)

圖3 術(shù)中探查及治療：右大腿內(nèi)側(cè)脂肪間隙大量積液流出，范圍約17.0 cm×4.0 cm×13.0 cm，內(nèi)見散在脂肪顆粒，取出后進(jìn)行病理檢查，采用環(huán)形牛鼻子引流及彈力繃帶加壓包扎治療

討 論

Morel-Lavallée損傷并不十分常見，但在一些創(chuàng)傷患者中占有不小的比例，車禍、重物砸傷等高能量損傷或者摔跤、橄欖球等運動損傷是其發(fā)病常見的主要原因［12-14］。文獻(xiàn)報道Morel-Lavallée損傷常常發(fā)生于大轉(zhuǎn)子區(qū)、大腿外側(cè)、骨盆及臀部，但也可能出現(xiàn)身體其他部位，在不同部位的發(fā)生率經(jīng)過統(tǒng)計大致如下：大轉(zhuǎn)子（30.4%），大腿（20.1%），骨盆（18.6%），膝關(guān)節(jié)（15.7%），臀區(qū)（6.4%），腰骶區(qū)（3.4%），腹部面積（1.4%），小腿（1.5%），頭部（0.5%）［3，15］。美國Mayo創(chuàng)傷中心的文獻(xiàn)報告了8年來79例Morel-Lavallée損傷的病例，而在復(fù)雜的骨盆創(chuàng)傷中本病的發(fā)病率高達(dá)8.3%［16-17］。大量文獻(xiàn)表明，男女發(fā)病的比例大約為2∶1，提示在多發(fā)傷中男性發(fā)生率明顯高于女性［18］，這質(zhì)疑了之前認(rèn)為女性或體質(zhì)量指數(shù)達(dá)25的危險因素［19］。Morel-Lavallée損傷主要與外傷性剪切力有關(guān)，損傷急性期多以淋巴液滲出為主，其中含有少量的紅細(xì)胞，損傷慢性期損傷部位見大片凝固性壞死，周圍纖維組織包裹，內(nèi)容物包括陳舊性出血、壞死物質(zhì)、慢性炎細(xì)胞，部分內(nèi)見膽固醇結(jié)晶及營養(yǎng)不良性鈣化［20］。

一般來說，急性輕度的Morel-Lavallée損傷可以選擇保守治療，最常采用的方法是彩超引導(dǎo)下抽出囊腔積液后使用彈力繃帶單純的加壓包扎治療就能獲得滿意的效果。但是，在一些髖部、臀部和腰背部的病變很難獲得滿意的加壓包扎效果，治療后的復(fù)發(fā)率相對較高，甚至繼發(fā)嚴(yán)重的皮膚壞死和深部感染。即使采取廣泛的徹底清創(chuàng)和控制感染，最終的治療結(jié)局也不容樂觀。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療器械的更新，不同的微創(chuàng)技術(shù)早期治療Morel-Lavalle?e損傷應(yīng)運而生［21-22］，并且取得了令人滿意的效果。因此，盡早地對其進(jìn)行診斷，減少感染率及復(fù)發(fā)率更為迫切。Morel-Lavallée損傷的臨床表現(xiàn)每個患者均不一致，雖然骨外科醫(yī)生對此比較熟悉，但是對于影像科醫(yī)師和超聲醫(yī)學(xué)科醫(yī)師來說比較陌生。目前，伴隨科普知識的普及和患者醫(yī)療知識儲備增強(qiáng)，越來越多的人意識到Morel-Lavallée損傷引起誤診和漏診后的不良結(jié)局［23］。相關(guān)文獻(xiàn)研究描述了Morel-Lavallée損傷的 MRI特征［24］，多普勒超聲與 CT診斷Morel-Lavallée損傷的特征被越來越多的影像科醫(yī)師所熟知。雖然，以往的研究表明磁共振是診斷Morel-Lavallée損傷的金標(biāo)準(zhǔn)［9］，但隨著超聲醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的發(fā)展，越來越多的Morel-Lavallée損傷早期通過超聲得以診斷［10-12］。

Morel-Lavallée損傷患者的MRI表現(xiàn)特征為軟組織層面出現(xiàn)梭狀或橢圓形離散腫塊，邊緣清晰，位于深處的皮下和闊筋膜周圍間隙，內(nèi)容物的信號強(qiáng)度隨病變時間的不同而變化，T1加權(quán)序列可能為低信號或高信號，但T2加權(quán)序列通常為高信號［24］。而在超聲影像圖上，急性期病變表現(xiàn)為皮下組織與筋膜間的形態(tài)不規(guī)整的液性無回聲，其中有或沒有組織碎片或/和脂肪小球，隨著病變持續(xù)存在，慢性損傷病灶邊緣變得光滑，內(nèi)部回聲可變得復(fù)雜多樣，此外超聲檢查中還可以發(fā)現(xiàn)肌肉挫裂傷等因外傷所伴發(fā)的肌肉的損傷。Parra等［25］研究報道了患者出現(xiàn)Morel-Lavallée損傷時采用超聲診斷的特征，均顯示皮下平面和筋膜平面之間的無回聲區(qū)域，其中的回聲結(jié)節(jié)代表脂肪殘余。

超聲醫(yī)學(xué)作為一種沒有輻射的輔助檢查手段，操作方便快速，價格相對便宜，實時性比較強(qiáng)，有利于疾病的動態(tài)觀察以及臨床療效的反復(fù)多次對比評估。對于一些不能耐受磁共振較長時間檢查者和體內(nèi)存留金屬物者，超聲檢查可作為一種非常好的替代檢查手段。對于一些急危重癥患者，進(jìn)行床旁超聲檢查也越來越得到臨床醫(yī)師和患者的認(rèn)可，超聲可以準(zhǔn)確描述病變大小、部位、損傷嚴(yán)重程度和周圍有無并發(fā)骨折等情況［26］。目前，關(guān)于Morel-Lavallée損傷的文獻(xiàn)報道越來越多，人們對其發(fā)生的病理損傷情況認(rèn)識日加深入，加上Morel-Lavallée損傷的典型聲像圖表現(xiàn)，有助于臨床醫(yī)師及超聲醫(yī)師早期充分地認(rèn)識、診斷，可以使患者避免反復(fù)手術(shù)治療所帶來的痛苦和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

超聲對于Morel-Lavallée損傷的診斷具有重要價值，尤其是對于體內(nèi)存留金屬無法完成磁共振檢查的患者，不但可以明確病變部位的大小范圍及病變性質(zhì)，具有較高的診斷準(zhǔn)確率，而且診斷操作簡單，方便患者及時完成檢查，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明寧向紅：實施研究，起草文章；孫建、李朋：醞釀和設(shè)計試驗，實施研究；張德剛、張志偉、李孟奇：采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)；楊智、楊淑野、張鍇：對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱