黃雄超,覃冠鍛,陳冉,何誠(chéng),楊小蓮,吳春龍,趙長(zhǎng)平,韋俊曦,何民

(柳州市中醫(yī)醫(yī)院 柳州市壯醫(yī)醫(yī)院 耳鼻咽喉科, 廣西 柳州 545000)

耳鳴可分為搏動(dòng)性耳鳴和非搏動(dòng)性耳鳴,搏動(dòng)性耳鳴(pulsing tinnitus, PT)發(fā)病率低,據(jù)學(xué)者統(tǒng)計(jì),約占耳鳴的4%[1],隨著社會(huì)發(fā)展,搏動(dòng)性耳鳴越來(lái)越被人們所重視;搏動(dòng)性耳鳴最常見(jiàn)的病因?yàn)檠芤蛩?其中靜脈性搏動(dòng)性耳鳴相對(duì)較為常見(jiàn)[2];耳鳴的發(fā)病機(jī)制原因多且復(fù)雜;血管性搏動(dòng)性耳鳴的機(jī)制認(rèn)為是血管內(nèi)的湍流形成,乙狀竇病變(乙狀竇骨壁缺損伴或不伴乙狀竇憩室形成)是導(dǎo)致靜脈源性搏動(dòng)性耳鳴較為常見(jiàn)原因,手術(shù)治療和介入治療效果為佳,耳鼻咽喉科醫(yī)師通過(guò)手術(shù)治療消除乙狀竇內(nèi)血管湍流,消除搏動(dòng)性耳鳴,取得了很好的療效,近年報(bào)道逐漸增多。現(xiàn)回顧性分析近年來(lái)我科通過(guò)耳甲腔軟骨移植修復(fù)乙狀竇骨壁缺損、同時(shí)行乙狀竇縮窄術(shù)治療乙狀竇骨壁缺損引起的搏動(dòng)性耳鳴、有完整資料并保持隨訪的患者7例,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年3月—2021年11月在廣西柳州市中醫(yī)醫(yī)院住院手術(shù)且有完整隨訪資料的搏動(dòng)性耳鳴患者7例,全部為女性;均為單耳病變,其中右耳3例,左耳4例;年齡25～57歲,平均年齡38.18歲;耳鳴時(shí)間1～36個(gè)月,平均13個(gè)月。采用耳鳴致殘量化表(tinnitus handicap inventory,THI)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3-4],將耳鳴分為5級(jí),Ⅰ級(jí)(輕微)1～16分,Ⅱ級(jí)(輕度)18～36分,Ⅲ級(jí)(中度)38～56分,Ⅳ級(jí)(重度)58～76分,Ⅴ級(jí)(極重度)78～100分;本組患者Ⅲ級(jí)1例,Ⅳ級(jí)5例,Ⅴ級(jí)1例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①確定為單側(cè)搏動(dòng)性耳鳴;②壓頸試驗(yàn)陽(yáng)性;③耳內(nèi)鏡檢查外耳道無(wú)狹窄,鼓膜完整,聽(tīng)功能檢查無(wú)明顯異常;④排除外傷、使用藥物等導(dǎo)致的搏動(dòng)性耳鳴;⑤經(jīng)保守治療無(wú)改善;⑥ 耳鳴嚴(yán)重影響患者學(xué)習(xí)、工作、生活;⑦經(jīng)術(shù)前“一站式”128排顳骨雙期增強(qiáng)CT檢查排除其他原因?qū)е碌牟珓?dòng)性耳鳴;⑧患者手術(shù)意愿強(qiáng)烈,簽署知情同意書(shū);⑨排除手術(shù)禁忌證。

1.3 術(shù)前影像學(xué)檢查

采用“一站式”128排顳骨雙期增強(qiáng)CT檢查[5]:該檢查方法在顳骨高分辨CT(HRCT)+顱內(nèi)血管 CT 動(dòng)靜脈造影(CTA + CTV)的基礎(chǔ)上,分別采集動(dòng)脈期、靜脈期影像,在靜脈期加做骨算法重建,該一站式檢查可以確定為:①乙狀竇骨壁缺損側(cè)與耳鳴側(cè)相符;②缺損的位置,其中前外側(cè)缺損型4例,后外側(cè)缺損型3例;③確定乳突氣化良好,排除中耳炎、中耳內(nèi)耳畸形、血管瘤、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形、頸靜脈球高位等。

1.4 手術(shù)方法

通過(guò)CT檢查,將乙狀竇骨壁缺損分為前外側(cè)缺損型(圖1)和后外側(cè)缺損型(圖2)并測(cè)量出乙狀竇及骨壁缺損處與骨性外耳道后壁的距離,其中前外側(cè)缺損型經(jīng)乳突入路(4例),后外側(cè)缺損型經(jīng)乙狀竇后入路(3例),乙狀竇后入路即根據(jù)術(shù)前CT檢查測(cè)量定位好乙狀竇后外缺損處的位置,在該位置后5 mm處磨出直徑為10 mm骨窗,直達(dá)缺損處。麻醉方法:4例患者采用基礎(chǔ)麻醉(靜脈復(fù)合麻醉,術(shù)中保留患者自主呼吸,不行氣管插管)+局部麻醉;3例患者采用局部麻醉;平臥位,患耳朝上,常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾,全部患者均采用耳后切口(圖3),切開(kāi)耳后皮膚、皮下組織,分離顳肌骨膜瓣,顯露乳突骨皮質(zhì),顯微鏡下根據(jù)術(shù)前定位磨除乳突骨皮質(zhì),收集骨粉備用,充分顯露乙狀竇骨壁缺損處(圖4、5),顯微剝離器小心分離出乙狀竇血管與骨壁之間的空隙,如果出現(xiàn)乙狀竇靜脈出血?jiǎng)t使用強(qiáng)生可吸收止血紗布填塞止血,切取帶軟骨膜的耳甲腔軟骨(無(wú)需增加手術(shù)切口),修剪為略大于乙狀竇骨壁缺損的軟骨,嵌入乙狀竇內(nèi),行乙狀竇骨壁缺損的修復(fù),同時(shí)行乙狀竇縮窄術(shù)(圖6),基礎(chǔ)麻醉+局部麻醉患者通過(guò)術(shù)中喚醒,確定耳鳴是否完全消失,局麻患者嵌入軟骨調(diào)整位置后確認(rèn)耳鳴完全消失,將骨粉回填乳突骨質(zhì)缺損處(圖7),逐層縫合關(guān)閉切口。切口加壓包扎3 d,術(shù)后復(fù)查CT(圖8、9),常規(guī)使用易透過(guò)血腦屏障抗菌藥物預(yù)防感染治療,術(shù)后7～8 d后拆線出院。

2 結(jié)果

7例患者術(shù)后當(dāng)天耳鳴均消失(THI評(píng)分均為0),無(wú)頭痛、嘔吐、發(fā)熱、眩暈、聽(tīng)力下降等情況,所有患者術(shù)后隨訪3個(gè)月以上,其中6例耳鳴完全消失,1例耳鳴消失7 d后再次出現(xiàn)搏動(dòng)性耳鳴,但耳鳴響度較術(shù)前明顯減弱,THI評(píng)分由術(shù)前的60分降為12分,未做特殊處理。

3 討論

搏動(dòng)性耳鳴病因繁多,分為血管源性和非血管源性的,血管源性的可分為動(dòng)脈源性和靜脈源性,靜脈源性的搏動(dòng)性耳鳴臨床較為多見(jiàn),其中乙狀竇病變導(dǎo)致的搏動(dòng)性耳鳴較為常見(jiàn);近年來(lái)關(guān)于搏動(dòng)性耳鳴的報(bào)道逐漸增多,且為女性患者多見(jiàn),與顳骨蜂房的過(guò)度氣化關(guān)系密切[6];通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史,壓頸試驗(yàn),“一站式”128排顳骨雙期增強(qiáng)CT檢查,可以明確診斷,確診為乙狀竇骨壁缺損(伴或不伴乙狀竇憩室形成)的患者可行手術(shù)治療及血管內(nèi)介入治療[7],血管內(nèi)介入治療費(fèi)用高,且需要長(zhǎng)期服用抗凝藥物,易導(dǎo)致機(jī)體出血風(fēng)險(xiǎn),不易被患者接受,故臨床大多首選手術(shù)治療。2007年Otto等[8]首次報(bào)道采用乙狀竇憩室回納術(shù)治療搏動(dòng)性耳鳴取得良好效果后國(guó)內(nèi)逐漸有不少學(xué)者相繼報(bào)道[9],江遠(yuǎn)明等[10]報(bào)道使用乳突骨皮質(zhì)修復(fù)乙狀竇缺損患者6例,鄢敏等[11]用骨蠟行乳突徑路乙狀竇骨壁加固術(shù)治療13例患者,還有使用顳肌及骨粉填充者,均取得良好療效。耳軟骨作為移植材料被廣泛用于鼓膜修補(bǔ)、重建鼓室、腦脊液耳漏、外耳道成形、鼻中隔穿孔修補(bǔ)、鼻整形等手術(shù)中[12-14];我們?cè)谑中g(shù)中切取耳甲腔軟骨修復(fù)乙狀竇骨壁缺損有以下優(yōu)點(diǎn):①不需要另外增加手術(shù)切口,取材方便;②耳甲腔位于耳廓中部,靠近外耳道口,較為平整,可以提供足夠的優(yōu)質(zhì)移植材料,切取后耳廓不會(huì)變形;③耳廓軟骨可塑性強(qiáng)、較為光滑,嵌入缺損處不易損傷乙狀竇靜脈;④自體組織無(wú)排異反應(yīng)、易成活、不易吸收變形等,為術(shù)后長(zhǎng)期療效提供了可靠保證。我們手術(shù)前根據(jù)CT檢查將乙狀竇骨壁缺損分為前外側(cè)和后外側(cè)缺損型,根據(jù)術(shù)前測(cè)量,不同的缺損部位采用不同的手術(shù)入路方式,到達(dá)缺損的位置距離最短,且手術(shù)中采用局部麻醉或者術(shù)中可喚醒方式進(jìn)行手術(shù),在術(shù)中嵌入軟骨時(shí)通過(guò)和患者溝通交流,及時(shí)掌握耳鳴是否完全消失,大大增加了手術(shù)的成功率。由于收集病例數(shù)量相對(duì)較少,部分病例觀察時(shí)間不夠,缺乏遠(yuǎn)期大樣本數(shù)據(jù),需要在以后工作中增加手術(shù)病例及隨訪時(shí)間。