李鳳珍,查旭東,李騰飛,王晟蕾,王天宇,梁才全,彭滸,廖建春,劉環(huán)海

(海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉科,上海 200003)

多發(fā)傷是指人體的多個(gè)器官或部位,在同一個(gè)機(jī)械性致傷因素作用下導(dǎo)致兩處及兩處以上不同程度的損傷。多發(fā)傷在戰(zhàn)創(chuàng)傷、高墜傷、交通事故等損傷中較為常見,而以頭頸部為主的嚴(yán)重多發(fā)傷患者致死率和致殘率較高,在急救過程中,緊急氣道管理顯得尤為重要。本文對(duì)1例光棒引導(dǎo)下氣管插管成功救治頭頸部嚴(yán)重多發(fā)傷患者進(jìn)行了總結(jié)分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者,女,37歲,因銳器刺傷頭頸部1 h急診入院。查體:體溫35.8 ℃,脈博130次/min,呼吸24次/min,血壓78/54 mmHg;格拉斯哥昏迷評(píng)分:7分,神志嗜睡,雙側(cè)瞳孔等大、對(duì)光反射敏感,雙側(cè)瞼結(jié)膜蒼白,頭面頸部軟組織腫脹,可見多處銳器刺傷,前1/3舌體橫行斷裂,口咽部可見大量鮮紅色血液涌出;右側(cè)肋弓下緣可見腹部開放性傷口,長約3 cm,可見部分腸袢,全腹壓痛,以中上腹明顯,輕度反跳痛、肌緊張;急診CT提示:左側(cè)上頜竇后壁骨折,左側(cè)顳部軟組織內(nèi)見致密影,雙側(cè)篩竇、上頜竇積液;鼻口咽喉部結(jié)構(gòu)紊亂,頸部及顱底軟組織腫脹、積氣;局部腸管及腹腔脂肪組織略疝出。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn):紅細(xì)胞1.80×1012/L,血紅蛋白55 g/L,紅細(xì)胞壓積15.30%,凝血酶原時(shí)間16.8 s,國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.54,活化部分凝血酶原時(shí)間51.9 s,血小板12×109/L。初步診斷:①多發(fā)傷;②失血性休克;③多器官功能障礙綜合征。

患者入我院急診后,口腔內(nèi)持續(xù)活動(dòng)性出血,呼吸困難,經(jīng)可視喉鏡引導(dǎo)下插管無法暴露聲門,遂改行光棒引導(dǎo)下非直視氣管插管(圖1),插管成功后予以輔助機(jī)械通氣、心電監(jiān)護(hù)、升壓、補(bǔ)液、糾酸、抗感染等治療。積極術(shù)前準(zhǔn)備后行氣管切開術(shù)+口咽部探查止血術(shù)+剖腹探查術(shù)。術(shù)中血壓75/40 mmHg,予以懸浮少白紅細(xì)胞和血漿輸入,血壓無回升,口咽部可見大量鮮紅色血液涌出(圖2),立即予以氣管切開術(shù),口咽部探查見患者上、下切牙缺失,開口器暴露不佳,充分暴露后,可見左側(cè)扁桃體下極下方約1 cm處有活動(dòng)性出血,予以縫扎、壓迫止血,效果不佳,口咽部仍有血液滲出,遂行數(shù)字減影動(dòng)脈造影(digital substraction angiography,DSA),術(shù)中見左側(cè)頸外動(dòng)脈分支面動(dòng)脈處造影劑外溢(圖3),予以栓塞徹底止血。

該患者因頭頸部多發(fā)傷失血量較大,入院血壓最低至70/43 mmHg,術(shù)中共出血4 000 mL,術(shù)中輸懸浮少白紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀凝血因子維持血壓,經(jīng)多學(xué)科積極救治,患者術(shù)后20 d拔除氣管套管,封閉氣管切開處,術(shù)后25 d患者生命體征逐漸平穩(wěn),由ICU轉(zhuǎn)入普通病房。術(shù)后40 d達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn),痊愈出院。隨訪至今,無明顯并發(fā)癥。

2 討論

多發(fā)傷涉及人體多個(gè)系統(tǒng)和器官,病情復(fù)雜而緊急,進(jìn)展迅速,死亡率高。病情評(píng)估是急救患者和決策轉(zhuǎn)運(yùn)的基礎(chǔ),創(chuàng)傷評(píng)分對(duì)創(chuàng)傷的不同屬性進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的比較分析,以便識(shí)別最危急生命的創(chuàng)傷[1],現(xiàn)已建立多種創(chuàng)傷評(píng)分方法,其中損傷嚴(yán)重度評(píng)分應(yīng)用最廣。本例患者損傷嚴(yán)重度評(píng)分高達(dá)29分,為嚴(yán)重多發(fā)傷。氣道管理已成為搶救危重患

圖1 光棒引導(dǎo)下氣管內(nèi)插管技術(shù) 1A:光棒外形; 1B:光棒引導(dǎo)下非直視氣管內(nèi)插管過程 圖2 患者口咽部大量鮮紅色血液 圖3 DSA術(shù)中見左側(cè)頸外動(dòng)脈分支面動(dòng)脈處造影劑外溢 注:DSA(數(shù)字減影動(dòng)脈造影)。

者的重要手段[2],尤其是以頭頸部為主的嚴(yán)重多發(fā)傷,若同時(shí)合并頸部創(chuàng)傷和口腔內(nèi)活動(dòng)性出血,緊急氣道管理將極具挑戰(zhàn)性。

光棒引導(dǎo)下氣管插管是一種較為新型的技術(shù),可用于正常氣道插管,更適用于緊急困難氣道的開放,比如口、咽喉、頸部等活動(dòng)性出血者以及頸部活動(dòng)受限者[3]。光棒是一種金屬質(zhì)地的光導(dǎo)管芯,柔韌度較強(qiáng),可進(jìn)行調(diào)整,以適應(yīng)不同患者的口咽部解剖結(jié)構(gòu)。操作者通過氣管在前、食管在后的相對(duì)解剖位置和頸部氣管前軟組織菲薄、透光性好的原理來明確光棒是否置入氣管[4]。在插管時(shí),當(dāng)光點(diǎn)位于環(huán)甲膜下方時(shí),是將氣管導(dǎo)管順勢(shì)推送置入氣管內(nèi)的最佳時(shí)機(jī)。此方法操作簡單、迅速有效,不須藥物誘導(dǎo),無需直接喉鏡等任何輔助設(shè)備。光棒的應(yīng)用一定程度上避免了直接喉鏡輔助所帶來的一些弊端:光棒細(xì)小,可順利通過口咽部,無須考慮能否暴露聲門等問題[5];光棒頂端圓鈍,避免了對(duì)口咽部、會(huì)厭、喉部黏膜的機(jī)械性刺激,患者術(shù)后的并發(fā)癥相對(duì)減少,如牙齒脫落、聲音嘶啞、咽喉部異物感等。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)針對(duì)困難氣道管理在指南中提出:做好困難氣道管理,離不開困難氣道管理的工具和技術(shù),其中,光棒引導(dǎo)非直視氣管插管是解決困難氣道的關(guān)鍵有效舉措。

但光棒輔助氣管插管也存在一定的局限性,如出現(xiàn)過度肥胖、頸部解剖異常、氣管移位、上氣道異物、咽后壁膿腫等情況,將嚴(yán)重影響插管,應(yīng)列為光棒插管的相對(duì)禁忌證。同時(shí),光棒引導(dǎo)非直視氣管插管中若反復(fù)甚至粗暴操作,亦會(huì)造成咽喉部黏膜以及聲帶的損傷,甚至出現(xiàn)會(huì)厭折疊和環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位等嚴(yán)重并發(fā)癥[6]。因此,實(shí)施搶救者要精通口、咽、喉的解剖結(jié)構(gòu),適當(dāng)調(diào)節(jié)光棒前端的彎曲角度和長度。本例患者進(jìn)入我院急診搶救室,呈仰臥位,口咽部可見大量出血及血凝塊,容易誤吸導(dǎo)致氣道梗阻,遂決定行氣管插管,由于患者張口受限,伴出血,可視喉鏡無法窺視聲門,遂行光棒引導(dǎo)下非直視插管,迅速準(zhǔn)確插管成功,為后續(xù)緊急搶救和進(jìn)一步治療贏得先機(jī)。

氣管插管術(shù)是急診搶救中的一項(xiàng)必備操作技能,目前建立人工氣道的常用手段為經(jīng)喉鏡直視下氣管插管術(shù),此操作須同時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑和神經(jīng)肌肉阻滯劑[7],但在臨床操作中患者病情嚴(yán)重復(fù)雜,常出現(xiàn)惡心、嘔吐和咽喉部伴有分泌物潴留,或因解剖原因無法暴露聲門,鼻、口、咽喉出血無法窺及聲門等情況[8],極易導(dǎo)致喉鏡直視下氣管插管失敗。在操作中為了暴露聲門,常需提高喉鏡,抬高會(huì)厭,按壓氣管,這容易損傷咽喉部黏膜,激活交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng),導(dǎo)致兒茶酚胺大量釋放,引發(fā)強(qiáng)烈的應(yīng)急反應(yīng)[9]。此外,部分老年患者若同時(shí)伴有循環(huán)功能減退,喉鏡暴露聲門帶來的強(qiáng)烈刺激易導(dǎo)致患者血壓升高、心率增快、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)明顯,甚至誘發(fā)心腦血管意外[10]。這些因素會(huì)在一定程度上加大插管難度,延誤搶救的最佳時(shí)機(jī)。

除氣管插管外,氣管切開術(shù)也是當(dāng)前人工氣道開放的主要方法之一,通常用于建立穩(wěn)定和長期的氣道通路,并不適用于急診搶救。有研究表明,與擇期手術(shù)相比,經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)緊急氣道開放的并發(fā)癥明顯增高[11]。最新的困難氣道指南明確提出,如遇緊急情況應(yīng)首選無創(chuàng)手段進(jìn)行氣道開放[12-13]。氣管切開術(shù)可減少咽喉部和上氣道的損傷,減少鎮(zhèn)靜藥物的需求,增加患者的活動(dòng)能力[14],縮短ICU住院時(shí)間[15]。本例患者在急診行光棒引導(dǎo)下非直視氣管插管術(shù),緊急建立人工氣道,保證基本的生命體征,由于頭頸部創(chuàng)傷嚴(yán)重,需繼續(xù)手術(shù)治療,遂積極行氣管切開術(shù),防止氣管插管并發(fā)癥的發(fā)生。

以頭頸部創(chuàng)傷為主的多發(fā)傷患者致死率、致殘率均較高,對(duì)該類創(chuàng)傷患者的管理極具挑戰(zhàn)性。氣道管理是所有重癥患者基礎(chǔ)治療的重要內(nèi)容,可及時(shí)阻止患者病情惡化并為患者的后續(xù)治療贏得寶貴的時(shí)間。光棒引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)操作便捷、成功率高,尤其適用于緊急氣道的管理。由于光棒輔助操作不受口腔內(nèi)血液的影響,尤其適用于口腔活動(dòng)性出血的患者,而喉鏡輔助下氣管插管雖然是困難氣道的首選方法,卻易受分泌物和血液影響。因此,對(duì)于插管失敗的急救病例,光棒輔助更具優(yōu)勢(shì),是急救情況下常規(guī)氣管插管的很好補(bǔ)充。