樊勝男，郁 姣，范恩梅，王 琥，肖 瑛

（海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，上海 200433）

近年來國內(nèi)外新發(fā)突發(fā)傳染病如甲型H1N1、流感、H7N9禽流感等疫情日益嚴(yán)峻。特別是2019年12月新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）的爆發(fā)給全球公共衛(wèi)生系統(tǒng)和綜合醫(yī)院應(yīng)急管理帶來新的挑戰(zhàn)[1]。醫(yī)院應(yīng)急管理是醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的重要組成部分，在醫(yī)院開展災(zāi)害脆弱性調(diào)查，分析醫(yī)院受到各種潛在風(fēng)險(xiǎn)影響的可能性及應(yīng)對能力，進(jìn)而持續(xù)且有針對性地改進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量和安全，是一種科學(xué)有效的管理方法和手段[2-5]。血液透析室作為重點(diǎn)科室既要保障全院各科室需要血透的患者，同時(shí)需要承擔(dān)門診收入的血透患者，且由于其診療方式的特殊性和住院條件的限制，往往無法進(jìn)行封閉式管理[6]。門診的血透患者需要每周3次往返于醫(yī)院和家庭，大大增加了突發(fā)傳染病等公共衛(wèi)生事件傳播的風(fēng)險(xiǎn)，故血液透析室是疫情防控高風(fēng)險(xiǎn)事件所在部門。為最大限度發(fā)揮血透醫(yī)療隊(duì)救援能力的同時(shí)也做好應(yīng)急管理的風(fēng)險(xiǎn)控制,本科室根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析（hazard vulnerability analysis，HVA）[7]明確血液透析室風(fēng)險(xiǎn)管理的工作重點(diǎn)。HVA是對組織易受危險(xiǎn)侵襲的方面進(jìn)行查找和確定，采取預(yù)防和應(yīng)對措施，從而減少和降低組織的損失，近年來被國內(nèi)廣泛應(yīng)用于醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理中[8]。Kaiser模型[9]是由關(guān)鍵知情人就風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的可能性和嚴(yán)重性進(jìn)行評價(jià)，將風(fēng)險(xiǎn)值量化的HVA工具。本研究旨在根據(jù)Kaiser模型建立血液透析應(yīng)急管理風(fēng)險(xiǎn)事件指標(biāo)體系，并評價(jià)分析，制訂并完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高血液透析室的抗災(zāi)害能力和應(yīng)急管理能力，努力將災(zāi)害的影響降到最低限度，以確保醫(yī)療安全。

1 以HVA為指導(dǎo)確定疫情防控階段血液透析室應(yīng)急管理風(fēng)險(xiǎn)事件

1.1 根據(jù)Kaiser模型編制風(fēng)險(xiǎn)評估標(biāo)準(zhǔn)化問卷

1.1.1 風(fēng)險(xiǎn)事件評估表 研究者參考“新冠防控護(hù)理管理風(fēng)險(xiǎn)事件評估表”[10]，以HVA和Kaiser模型為指導(dǎo)，通過文獻(xiàn)檢索分析，在院級疫情防控預(yù)案和院級協(xié)調(diào)會工作記錄的基礎(chǔ)上形成初始指標(biāo)。建立研究小組，其中包括血液透析室主任、護(hù)士長、感控負(fù)責(zé)人、質(zhì)控負(fù)責(zé)人、安全管理員、帶教負(fù)責(zé)人，篩選并補(bǔ)充與血液透析室應(yīng)急管理相關(guān)的事件；再由醫(yī)院感染控制、醫(yī)療質(zhì)量控制、流行病學(xué)等15名專家對風(fēng)險(xiǎn)條款進(jìn)行2輪篩選。專家平均年齡（39.34±3.67）歲，工作年限10年以上，其中有女性12名，男性3名；本科9名、碩士5名、博士1名；中級職稱7名，高級職稱8名；均有參與疫情防控任務(wù)。最終確定4類主題，包括自然災(zāi)害、后勤保障風(fēng)險(xiǎn)事件、血透室患者及家屬相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)事件、醫(yī)護(hù)技人員相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)事件，共38個風(fēng)險(xiǎn)條款的血液透析室疫情防控階段應(yīng)急管理風(fēng)險(xiǎn)事件評估表。

1.1.2 評分工具及標(biāo)準(zhǔn) 基于Kaiser模型風(fēng)險(xiǎn)值評估表（見表1）構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化問卷，從發(fā)生概率、人員傷害、財(cái)產(chǎn)損失、服務(wù)影響、應(yīng)急準(zhǔn)備、內(nèi)部反應(yīng)、外部支持7個維度進(jìn)行評價(jià)，可能性和損失的嚴(yán)重性評價(jià)（發(fā)生概率、人員傷害、財(cái)產(chǎn)損失、服務(wù)影響）分為4級，從“無”到“高”分別計(jì)0～3分；防范工作完備情況評價(jià)（應(yīng)急準(zhǔn)備、內(nèi)部反應(yīng)、外部支持）分為4級，0分為未知，從“高”到“低”分別計(jì)1～3分[11]。

表1 Kaiser模型風(fēng)險(xiǎn)值評估表

1.1.3 計(jì)算危害相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)值 根據(jù)Kaiser模型結(jié)合可能性與嚴(yán)重性計(jì)算相對風(fēng)險(xiǎn)[12]，各分項(xiàng)數(shù)值為所有調(diào)查表的分項(xiàng)數(shù)值之和除以調(diào)查表份數(shù)，相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)值（%）=（發(fā)生概率/3）×（人員傷害+財(cái)產(chǎn)損失+服務(wù)影響+應(yīng)急準(zhǔn)備+內(nèi)部反應(yīng)+外部支持）/18， 將所有相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)值大小進(jìn)行降序排列，即為本科工作中潛在災(zāi)害事件風(fēng)險(xiǎn)事件排名。

1.1.4 矩陣分析法 分別計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的可能性和嚴(yán)重性，根據(jù)均值計(jì)算出可能性以0.465為界限，嚴(yán)重性以0.379為限，將所有風(fēng)險(xiǎn)事件歸為4類，包括嚴(yán)重性高且可能性高、嚴(yán)重性高及可能性低、可能性高但嚴(yán)重性低、可能性低且嚴(yán)重性低。

1.2 確定風(fēng)險(xiǎn)值較高的風(fēng)險(xiǎn)事件

1.2.1 問卷發(fā)放 使用問卷星制作電子問卷，并設(shè)定同一手機(jī)設(shè)備只能填寫一次。2022年1月，由護(hù)士長通過微信工作群，在線發(fā)布調(diào)查的目的及意義、問卷鏈接、納排標(biāo)準(zhǔn)、注意事項(xiàng)。

1.2.2 一般資料 科室成員共計(jì)73名，為保證此次調(diào)查的正確性，將在血液透析室工作滿1年以上列入納入標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：未接受新冠肺炎診療和感染防護(hù)培訓(xùn)、風(fēng)險(xiǎn)管理及HVA培訓(xùn)的人員。篩選后共納入44名，回收問卷44份，有效問卷44份，有效率100%。其中，醫(yī)師12名（27.27%），護(hù)士30名（68.18%），工程師2名（4.55%）；初級職稱29名（65.90%），中級職稱13名（29.55%），高級職稱2名（4.55%）；在血透室工作年限（11.17±2.46）年。

1.2.3 各項(xiàng)指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果 排序前10的風(fēng)險(xiǎn)事件分別為C11.周邊醫(yī)院血透室閉環(huán)管理致我院血透室透析患者劇增；C9.患者及家屬相關(guān)防疫流程不配合；C8.患者及家屬相關(guān)防疫知識缺乏；C10.因醫(yī)院確診、密接患者，全院進(jìn)行閉環(huán)管理的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)事件；D2.醫(yī)護(hù)技人員人力不足；C12.被隔離者焦慮/抑郁等不良的心理狀態(tài)；C7.患者同住人從中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)返滬相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)事件；D4.醫(yī)護(hù)技人員心理調(diào)節(jié)不良；C6.中高風(fēng)險(xiǎn)來滬患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)事件；D5.醫(yī)護(hù)技人員防護(hù)措施不到位，有感染風(fēng)險(xiǎn)。具體得分見表2。

表2 新冠肺炎疫情下血液透析室HVA調(diào)查結(jié)果

2 基于風(fēng)險(xiǎn)事件矩陣分布構(gòu)建應(yīng)急管理預(yù)案

為幫助醫(yī)護(hù)技人員發(fā)現(xiàn)傳染病流行期間血液透析室面臨的薄弱環(huán)節(jié)并制訂應(yīng)急管理措施，本研究同時(shí)參考了Kaiser模型風(fēng)險(xiǎn)值排序和風(fēng)險(xiǎn)事件矩陣分析圖。風(fēng)險(xiǎn)值排序前10項(xiàng)及可能性高、嚴(yán)重性高的共有13項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)事件，其中透析患者及家屬風(fēng)險(xiǎn)事件8項(xiàng)、醫(yī)護(hù)人員相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)4項(xiàng)、后勤保障風(fēng)險(xiǎn)事件1項(xiàng)。據(jù)此將應(yīng)急管理措施分為3個層面進(jìn)行干預(yù)，分別是①護(hù)理部應(yīng)急管理內(nèi)部改進(jìn)：護(hù)理部層面加強(qiáng)對重點(diǎn)部位和環(huán)節(jié)的督查和追蹤，將防控措施情況結(jié)果與績效考核掛鉤。科室嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》以及國家衛(wèi)健委相關(guān)規(guī)定的要求，不斷完善血液透析室的環(huán)境、設(shè)備及物品表面消毒。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)事件排序完善修訂醫(yī)護(hù)人員感染、發(fā)熱血透患者處置等突發(fā)應(yīng)急預(yù)案。定期組織工作人員對突發(fā)疫情防控事件的防護(hù)知識和技能培訓(xùn)，有重點(diǎn)有組織地開展疫情相關(guān)應(yīng)急演練。嚴(yán)格落實(shí)所有患者和陪護(hù)家屬的入院篩查、陪護(hù)人員使用電子陪護(hù)證、患者透析采取預(yù)約制等措施強(qiáng)化安全。②上級部門或其他部門協(xié)調(diào)的改進(jìn)：與醫(yī)務(wù)處、院務(wù)處協(xié)商指定患者出入院專用通道，合理規(guī)劃患者通行路線，避免與院內(nèi)其他人員產(chǎn)生交集或共用密閉通道。對于可能出現(xiàn)的防護(hù)物資不足等問題，提前反饋給到醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處統(tǒng)一協(xié)調(diào)，對緊缺物資進(jìn)行緊急采購和臨時(shí)采購的方式，保障醫(yī)院防護(hù)物資的使用，并完善應(yīng)急物資儲備管理制度，加強(qiáng)對應(yīng)急設(shè)備、物資和藥品的管理，應(yīng)急管理做到常態(tài)化。③患者及陪護(hù)家屬管理改進(jìn)：加強(qiáng)患者及家屬的培訓(xùn)與管理，包括強(qiáng)化患者來院和離院期間個人防護(hù)、強(qiáng)調(diào)患者的居家隔離管理模式，一對一進(jìn)行相關(guān)防護(hù)措施培訓(xùn)。疫情防控期間更應(yīng)重視人文關(guān)懷、關(guān)注患者心理狀況、給予心理疏導(dǎo)、提高患者應(yīng)對疾病的信心。建立患者及家屬微信群，隨時(shí)監(jiān)測患者居家狀態(tài)、囑咐患者嚴(yán)格控制水分及鉀的攝入，以免因突發(fā)情況無法及時(shí)血透。

3 改進(jìn)防控措施后的效果評價(jià)

通過3個月的以HVA為基礎(chǔ)的血液透析室疫情防控應(yīng)急管理預(yù)案應(yīng)用改進(jìn)實(shí)施后，科室通過開展晨會和科會集中培訓(xùn)、多次線上線下會議進(jìn)行文件學(xué)習(xí)討論、微信建立應(yīng)急管理群、分層分類組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)、學(xué)習(xí)后對相關(guān)防護(hù)知識進(jìn)行考核。在改進(jìn)防控措施3個月后，研究小組再次進(jìn)行了HVA，經(jīng)過測評結(jié)果匯總發(fā)現(xiàn)所有評估風(fēng)險(xiǎn)值均有所降低。此外，病房工作人員相關(guān)防護(hù)知識掌握率達(dá)100%，醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率提高至99%?；颊呒凹覍倏谡峙宕髀蔬_(dá)到100%。對家屬及外來人員行體溫監(jiān)測和登記共計(jì)652人次，無體溫異常。疫情防控實(shí)施滿意度達(dá)100%。病區(qū)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員、工勤人員、患者、家屬“零感染”，無聚集性病例發(fā)生。

4 討論

4.1 HVA可有效評估血液透析室疫情防控風(fēng)險(xiǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)值 美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會（Joint Commission Internation，JCI）醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)指出[13]，HVA即確認(rèn)危害、威脅和風(fēng)險(xiǎn)事件的類型、概率及后果，確定這些事件對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響，醫(yī)院運(yùn)用HVA工具可有效評估風(fēng)險(xiǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)值[14]并降低風(fēng)險(xiǎn)[15]。我國原國家衛(wèi)生部[16]在醫(yī)院等級評審中也明確提出，將HVA納入建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理體系。在新冠肺炎疫情背景下，為保障重點(diǎn)科室風(fēng)險(xiǎn)管理、加強(qiáng)疫情防控手段，本研究在我院血液透析室全體工作人員中開展HVA工具的測評，最終納入44名接受新冠肺炎診療和感染防護(hù)培訓(xùn)、風(fēng)險(xiǎn)管理及HVA培訓(xùn)的人員，運(yùn)用HVA進(jìn)行事前評估、事后評價(jià)，其中事前評估強(qiáng)調(diào)有效預(yù)測、客觀評價(jià)，并根據(jù)分析結(jié)果，明確管理重點(diǎn)，改善應(yīng)急預(yù)案及措施，同時(shí)開展應(yīng)急演練降低高風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率。

4.2 HVA能更好地為血液透析室疫情防控應(yīng)急管理分類施策 研究[17]顯示，Kaiser模型應(yīng)用在HVA中可以有效識別當(dāng)前面臨的風(fēng)險(xiǎn)，但不能作為應(yīng)急預(yù)案的替代品。為使應(yīng)急管理策略針對性更強(qiáng)，聚焦分步解決重點(diǎn)問題，在對38個風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行HVA，并結(jié)合矩陣分析，對風(fēng)險(xiǎn)值前10項(xiàng)及可能性和嚴(yán)重性均高的風(fēng)險(xiǎn)事件分類施策并完善各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案：包括通過普及疫情防控知識，加強(qiáng)血透患者與家屬的管理，減少醫(yī)患雙方的心理恐慌；落實(shí)消毒隔離措施；合理儲備和使用防護(hù)物資等。本研究結(jié)果顯示，改進(jìn)防控措施后前10位風(fēng)險(xiǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)值均降低，病房工作人員相關(guān)防護(hù)知識掌握及落實(shí)情況、手衛(wèi)生執(zhí)行率、患者及家屬防護(hù)行為等數(shù)據(jù)都得到提高，病區(qū)實(shí)現(xiàn)了零感染，無聚集性病例發(fā)生。這也說明HVA為明確血液透析室高風(fēng)險(xiǎn)事件、把握風(fēng)險(xiǎn)管理重點(diǎn)、制訂改進(jìn)計(jì)劃提供了有效指引。

4.3 HVA提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視應(yīng)急管理實(shí)踐以提升應(yīng)急能力 通過HVA，血液透析室和各相關(guān)部門工作人員打破壁壘，相互合作溝通協(xié)商，識別高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域環(huán)節(jié)，制訂和實(shí)施針對性的防控措施，在防范風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的同時(shí)，提升員工的風(fēng)險(xiǎn)管理意識、知識技能、工作的自覺性、主觀能動性和執(zhí)行力。但血液透析室管理人員也要根據(jù)疫情變化隨時(shí)改變防控策略，同時(shí)要密切關(guān)注血透疾控中心發(fā)布的文件，提前做好全面的應(yīng)急預(yù)案，通過改善規(guī)章制度、明確組織管理體系、提升醫(yī)護(hù)人員專業(yè)技術(shù)、保持與本地其他醫(yī)院、疾控中心及衛(wèi)健委等相關(guān)部門的溝通暢通等方式，不斷完善風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，提升醫(yī)護(hù)人員的應(yīng)急能力。

5 小結(jié)

醫(yī)院的災(zāi)害脆弱性分析可幫助管理者了解主要存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，但風(fēng)險(xiǎn)并非是一成不變，而是動態(tài)變化的過程，不能依靠一次的測評獲得最終的結(jié)果，只有定期開展相應(yīng)的災(zāi)害脆弱性分析，才能夠在不斷變化的過程中掌握醫(yī)院實(shí)際存在風(fēng)險(xiǎn)的情況。在疫情防控階段下，以HVA為核心指導(dǎo)構(gòu)建血液透析室應(yīng)急管理措施預(yù)案，涵蓋患方、醫(yī)護(hù)人員以及后勤保障等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)事件，加固了防控措施中的薄弱環(huán)節(jié)，并將其進(jìn)行應(yīng)用改進(jìn)，為血液透析科室的防控措施提供了參考意見，確保血液透析室相關(guān)工作順利進(jìn)行。但是疫情防控下的應(yīng)急管理會隨著流行病學(xué)動態(tài)變化而改變，同時(shí)提醒臨床管理者更注重樹立保持動態(tài)管理的理念。各級醫(yī)院可以根據(jù)具體情況，定期開展HVA，為更好地指導(dǎo)疫情防控階段正常醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的有序推進(jìn)[18]。同時(shí)也需不斷加強(qiáng)對各部門應(yīng)急管理預(yù)案的修訂，強(qiáng)化應(yīng)急培訓(xùn)、定期組織開展應(yīng)急演練，不斷提高醫(yī)院工作人員應(yīng)對各類突發(fā)疫情事件的應(yīng)急能力，從而更好地保障醫(yī)療安全，提高質(zhì)量。