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基于BCW理論的早期連續(xù)康復(fù)護(hù)理在腦卒中偏癱患者中的應(yīng)用

2023-05-18 02:32曹亞萍楊秀蘭贠雙林王建華
現(xiàn)代養(yǎng)生·上半月 2023年6期
關(guān)鍵詞:腦卒中偏癱

曹亞萍 楊秀蘭 贠雙林 王建華

【摘要】? 目的? 研究基于BCW理論的早期連續(xù)康復(fù)護(hù)理對腦卒中偏癱患者肢體康復(fù)及自我效能的影響。方法? 選取唐山市某三甲醫(yī)院腦卒中住院患者71例,按照組間基線資料均衡可比原則分為對照組35例和觀察組36例。對照組實施常規(guī)護(hù)理,觀察組實施基于BCW理論的早期連續(xù)康復(fù)護(hù)理。干預(yù)前和出院3個月,采用運動功能量表(FMA)和自我效能量表(GSES)比較干預(yù)前和出院3個月兩組患者的肢體運動能力和自我效能的高低。結(jié)果? 護(hù)理干預(yù)前,兩組患者FMA總分、上肢功能評分、下肢功能評分及自我效能評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);出院3個月后,兩組患者FMA總分、上肢功能評分、下肢功能評分及自我效能評分均明顯升高,且組間比較,觀察組高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論? 對腦卒中偏癱患者采用基于BCW理論的早期連續(xù)康復(fù)護(hù)理可有效改善腦卒中偏癱患者的肢體運動功能及自我效能。

【關(guān)鍵詞】? BCW理論;腦卒中;偏癱;早期連續(xù)康復(fù)護(hù)理

中圖分類號? R473.5? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223(2023)11--05

腦卒中作為常見的腦血管疾病,具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率等特點,中國每年新發(fā)腦卒中約200萬人,其中70%~80%留有不同程度的功能障礙,是腦卒中疾病最常見的后遺癥[1]。數(shù)據(jù)顯示,2005-2019年我國腦卒中的傷殘率雖有所下降,但仍遠(yuǎn)高于英國、美國等發(fā)達(dá)國家同期水平[2],嚴(yán)重影響患者的日常生活,增加家庭及社會負(fù)擔(dān),故如何降低腦卒中患者傷殘率,改善其運動功能是目前醫(yī)學(xué)界關(guān)注的問題。由于大多數(shù)偏癱患者對康復(fù)的了解較少[3],加之康復(fù)效果顯現(xiàn)較慢,使得患者自我效能感較差,然而,目前國內(nèi)外已有許多自我效能的臨床實踐研究,證明了自我效能的提高可有效改善患者康復(fù)的意愿[4]及各項功能狀態(tài)[5-6]。此外,Michie等于2011年提出了較為完善的行為改變輪理論(behaviour change wheel, BCW)[7],該理論可以幫助干預(yù)者從能力(C)、機(jī)會(O)、動機(jī)(M) 3 方面綜合設(shè)計干預(yù)方案,方案干預(yù)的最終目的是促進(jìn)患者的行為改變。目前已應(yīng)用于疾病預(yù)防、促進(jìn)健康及自我管理等領(lǐng)域,均取得顯著效果[8-11]。因此,本研究采用基于BCW理論的早期連續(xù)康復(fù)護(hù)理,旨在有效提高腦卒中偏癱患者的自我效能,進(jìn)而達(dá)到強(qiáng)化干預(yù)效果的目的,現(xiàn)報告如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

選取2021年10月至2022年7月在唐山某三甲醫(yī)院住院治療且符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中偏癱患者74例作為研究對象,按照組間年齡、文化程度、性別、婚姻狀況、疾病類型、照顧者等指標(biāo)匹配均衡的原則分為觀察組和對照組,各37例。干預(yù)過程中觀察組脫落1例(轉(zhuǎn)院),對照組脫落2例(收取最后一次資料時失訪),最終71例患者完成本次研究。觀察組年齡33~73歲,平均年齡56.69±10.733歲;女14例,男22例;文化程度:小學(xué)及以下4例,初中22例,高中及以上10例;婚姻狀況:單身8例,已婚28例;疾病類型:腦梗死30例,腦出血6例;是否患有慢性?。河新圆≌?0例,無慢性病者6例;照顧者:配偶21例,子女15例。對照組年齡33~79歲,平均年齡59.57±10.132歲;女12例,男23例;文化程度:小學(xué)及以下6例,初中18例,高中及以上11例;婚姻狀況:單身7例,已婚28例;疾病類型:腦梗死26例,腦出血9例;是否患有慢性病:有慢性病32例,無慢性病者3例;照顧者:配偶25例,子女10例。兩組患者上述資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。該研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

納入標(biāo)準(zhǔn):①符合第四屆全國腦血管病變會議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn),并得到CT或MRI檢查證實的腦卒中患者;②病程不超過3個月的首發(fā)偏癱的患者;③意識清楚,能理解干預(yù)內(nèi)容,達(dá)到配合標(biāo)準(zhǔn)的患者;④家屬及患者都自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在嚴(yán)重精神疾病者;②患者存在嚴(yán)重器質(zhì)性功能性病變;③肢體殘缺或患者存在先天性疾病;④存在嚴(yán)重智力障礙無法配合的患者。脫落標(biāo)準(zhǔn):①家屬或患者未按照規(guī)定的康復(fù)計劃對患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練;②治療過程中患者突發(fā)病情加重或者意外事件不能進(jìn)行實驗者;③實驗過程中家屬或患者主動退出者。

1.2? 護(hù)理方法

兩組患者基礎(chǔ)治療相同。具體護(hù)理方法如下:

1.2.1? 對照組? 給予常規(guī)護(hù)理:①醫(yī)護(hù)人員對患者及家屬進(jìn)行常規(guī)科室環(huán)境介紹、心理護(hù)理、飲食護(hù)理、用藥護(hù)理等事項。②指導(dǎo)患者進(jìn)行常規(guī)康復(fù)護(hù)理:良肢體擺放、Bobath握手、床旁轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、站立訓(xùn)練。

1.2.2? 觀察組? 在對照組的基礎(chǔ)上實施基于BCW理論的早期連續(xù)康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案,具體內(nèi)容如下。

(1)組建多學(xué)科合作團(tuán)隊:團(tuán)隊成員共6人,包括病區(qū)護(hù)士長、腦卒中??谱o(hù)士各2人,康復(fù)治療師及研究生各1人。其中病區(qū)護(hù)士長負(fù)責(zé)保障干預(yù)內(nèi)容質(zhì)量的實施與把控;??谱o(hù)士對腦卒中偏癱患者的康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行協(xié)助與監(jiān)督;研究生負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)資料,制定及實施干預(yù)方案;康復(fù)治療師負(fù)責(zé)評估患者肢體功能水平及指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練,干預(yù)實施前對團(tuán)隊成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。

(2)激發(fā)康復(fù)動機(jī),創(chuàng)造康復(fù)機(jī)會:入院第1天詢問并分析患者行為特征、腦卒中與康復(fù)知識的了解程度,發(fā)放《腦卒中偏癱患者護(hù)理康復(fù)手冊》,評估患者對轉(zhuǎn)介服務(wù)的需求,收集基線資料。結(jié)合主治醫(yī)生的診療計劃,入院48h內(nèi)研究人員根據(jù)患者的具體情況結(jié)合基于BCW理論制定個體化干預(yù)內(nèi)容。

(3)提高患者身體及心理的康復(fù)能力,強(qiáng)化康復(fù)動機(jī),創(chuàng)造多方面疾病康復(fù)機(jī)會。

1)入院第2、3天:①疾病知識:根據(jù)對患者的評估,利用《腦卒中偏癱患者護(hù)理康復(fù)手冊》向患者進(jìn)行針對性知識宣教。同時向患者及家屬進(jìn)行“持續(xù)康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)腦功能恢復(fù)”的PPT講解,強(qiáng)調(diào)持續(xù)康復(fù)的重要性。②心理護(hù)理:與患者及家屬交流,解答問題,同時向患者及家屬介紹康復(fù)成功的案例,并讓康復(fù)初顯成效的病友對患者進(jìn)行鼓勵,增強(qiáng)克服疾病的信心。③軟癱期康復(fù)訓(xùn)練:為患者及其家屬提供軟癱期康復(fù)階段的教學(xué)視頻,指導(dǎo)患者及家屬掌握以便于康復(fù)訓(xùn)練;a良肢位擺放:指導(dǎo)患者及家屬擺放的方法并強(qiáng)調(diào)良肢位擺放應(yīng)貫穿患者康復(fù)訓(xùn)練的整個時期。b被動訓(xùn)練:住院期間康復(fù)師及患者家屬為患者進(jìn)行被動訓(xùn)練,早、中、晚各1次;每次訓(xùn)練每個關(guān)節(jié)活動30次。c床上訓(xùn)練:翻身訓(xùn)練、坐臥位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練、軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練、橋式訓(xùn)練。訓(xùn)練后家屬協(xié)助患者進(jìn)行患側(cè)肢體按摩,緩解肌肉張力。早、中、晚各1次,10min/次。④院內(nèi)呼吸訓(xùn)練:a縮唇呼吸訓(xùn)練:指導(dǎo)患者根據(jù)病情選擇坐位或站位,放松身體,訓(xùn)練時用鼻子吸氣,保持嘴部緊閉,呼氣時用嘴將氣體緩慢呼出;b腹式呼吸訓(xùn)練:指導(dǎo)患者用鼻深吸氣3~5s,屏息2s,用口呼氣3~5s,即完成1次腹式呼吸,訓(xùn)練時指導(dǎo)患者健側(cè)手放于腹部,感受吸氣時腹部膨隆、呼氣時有意識的縮回腹部。兩項呼吸訓(xùn)練的吸氣和呼氣時間之比控制為1∶2~1∶3。呼吸頻率控制在5~10次/min。根據(jù)患者的個人情況間斷訓(xùn)練,每項呼吸訓(xùn)練20min/d。

2)入院第4、5天:①日常生活訓(xùn)練:擦桌子、轉(zhuǎn)移物品、穿衣服、喝水、梳頭、擦臉、如廁、撿豆子、系扣子、擺積木。引導(dǎo)患者每組訓(xùn)練從5min開始,逐漸增加到10min,根據(jù)自身情況進(jìn)行調(diào)整,每天訓(xùn)練30min。此項訓(xùn)練貫穿整個康復(fù)過程。②肩關(guān)節(jié)護(hù)理:臥床時,注意不同的臥位都需采取肩關(guān)節(jié)良肢位擺放;坐位或者站位時,用護(hù)托支具托起患側(cè)上肢;患者體位變換、輪椅轉(zhuǎn)移時,禁止?fàn)坷紓?cè)肩關(guān)節(jié)。

3)入院第6、7天:①用藥護(hù)理:囑患者及其家屬按時按量準(zhǔn)確用藥,觀察藥物的不良反應(yīng),個性化進(jìn)行用藥指導(dǎo)。②飲食護(hù)理:根據(jù)地域特點,向患者宣教少吃酸菜、油條、罐頭之類的食物;低鹽低脂低糖、高蛋白、高維生素清淡飲食;根據(jù)患者的行為特征及基礎(chǔ)病,個性化向患者飲食宣教;戒煙酒。

4)出院前第2天:痙攣期康復(fù)訓(xùn)練:①上肢訓(xùn)練:Bobath握手法、誘導(dǎo)患者手指對碰、抗痙攣體位。早、中、晚各1次,20min/次。②下肢訓(xùn)練:仰臥位屈髖屈膝、伸髖伸膝;坐位屈膝伸膝;站位平衡訓(xùn)練、患側(cè)下肢負(fù)重訓(xùn)練、雙腿輪換負(fù)重站立、站位健側(cè)腿邁步訓(xùn)練;床邊踏步訓(xùn)練;適當(dāng)距離步行訓(xùn)練、邁臺階訓(xùn)練。早、中、晚各1次,20min/次。

5)出院前1天:①轉(zhuǎn)介服務(wù):根據(jù)患者及家屬意愿提供轉(zhuǎn)介服務(wù),并制定出院后隨訪安排,承諾定期對患者進(jìn)行指導(dǎo)與監(jiān)督。②知識與技能強(qiáng)化:采用角色扮演,患者扮演醫(yī)護(hù)人員,醫(yī)護(hù)人員扮演患者,進(jìn)行疾病相關(guān)知識與康復(fù)技能宣教,對于宣教不到位之處進(jìn)行針對性強(qiáng)化教育。同時,根據(jù)個人情況,將提前錄制的康復(fù)視頻,發(fā)送到患者個人微信。③復(fù)查流程指導(dǎo):個性化向患者及家屬講解復(fù)查的流程、時間、地點與內(nèi)容,向患者提供科室電話及醫(yī)生坐診表。

6)出院后1~3個月:①環(huán)境改造:建議患者家屬在家中的床旁與廁所設(shè)置扶手、浴室鋪防滑墊、準(zhǔn)備防滑合腳的拖鞋,并保證患者活動區(qū)域燈光明亮。②康復(fù)訓(xùn)練:根據(jù)康復(fù)教學(xué)視頻,住院期間制定的個體化干預(yù)內(nèi)容及所學(xué)的康復(fù)知識技能持續(xù)康復(fù)訓(xùn)練;院外呼吸訓(xùn)練:抗阻腹式呼吸訓(xùn)練:仰臥位,臍部放重1kg物品進(jìn)行腹式呼吸抗阻訓(xùn)練,物品重量每2日增加1次,逐漸增加至3kg,訓(xùn)練時長從5min開始,逐漸增加到10min,根據(jù)自身情況隨時調(diào)整,每天訓(xùn)練20min。③創(chuàng)建微信群,搭建信息交流平臺,團(tuán)隊成員在微信群內(nèi)答疑解惑并推送疾病相關(guān)知識包括:疾病預(yù)防,飲食、運動、藥物、情緒調(diào)整的護(hù)理,優(yōu)秀的康復(fù)案例,每周3次;患者家屬每周拍攝訓(xùn)練照片或視頻在微信群中進(jìn)行監(jiān)督打卡,并觀察有無動作錯誤的情況,與病友交流經(jīng)驗。④心理護(hù)理:積極調(diào)動患者周邊可利用的資源,如親人、同事、鄰居等鼓勵協(xié)助患者康復(fù)訓(xùn)練和日常交流活動;對于后期康復(fù)效果不明顯的患者可能出現(xiàn)的焦慮抑郁心理,應(yīng)鼓勵患者與家屬、病友溝通交流,緩解患者的情緒,并指導(dǎo)患者使用肢體殘余功能完成生活自理。

1.3? 評價指標(biāo)

(1)運動能力:在干預(yù)前及出院3個月后,采用運動功能量表[12](fugl-meyer assessment,F(xiàn)MA)對兩組患者運動能力進(jìn)行評定。量表總分為100分,包含上肢和下肢兩部分,其中上肢部分包括上肢、腕、手與協(xié)調(diào)能力4個方面,滿分66分;下肢部分包括仰臥位、坐位、站位3個方面,滿分34分。

(2)自我效能:在干預(yù)前及出院3個月后,采用自我效能量表[13](general self-efficacy scale,GSES)對兩組患者自我效能進(jìn)行評定。量表總分40分,共10個項目,涉及個體遇到挫折或困難時的自信心,采用李克特4點量表形式計分,各條目均為1~4分,“完全不正確”計1分,“有點正確”計2分,“多數(shù)正確”計3分,“完全正確”計4分。

1.4? 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計量資料的統(tǒng)計描述采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”的形式表示,組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者FMA評分比較

護(hù)理干預(yù)前,兩組患者FMA總分及上肢功能、下肢功能維度評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);出院3個月后,兩組患者FMA總分及兩個維度評分均明顯升高,但組間比較觀察組患者均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2? 兩組患者GSES評分比較

護(hù)理干預(yù)前,兩組患者GSES評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);出院3個月后,兩組患者GSES評分均明顯升高,組間比較觀察組患者高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

3? 討論

近年來隨著我國老齡化進(jìn)程的加快,腦卒中發(fā)病率呈上升趨勢,因此如何緩解肢體功能障礙,對腦卒中患者十分重要[14]。多項研究表明[15-16],對腦卒中偏癱患者予以早期康復(fù)護(hù)理,能夠減輕腦功能受損程度,提升肢體運動功能。故本研究采用BCW理論制定早期連續(xù)康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案,干預(yù)內(nèi)容系統(tǒng)講解疾病理論知識與康復(fù)技巧,層次分明、訓(xùn)練強(qiáng)度由易到難,使患者及其主要照顧者能充分掌握,以保證患者每天的訓(xùn)練得到協(xié)助與安全防護(hù)。

本研究結(jié)果顯示,出院3個月后,觀察組FMA評分及自我效能評分均高于對照組,提示基于BCW理論的早期連續(xù)康復(fù)護(hù)理有助于患者肢體康復(fù),提高患者的自我效能。這與張潔等人[17]的研究結(jié)果相比較為顯著,分析原因為:本研究觀察組入院48h內(nèi)開始呼吸訓(xùn)練,呼吸訓(xùn)練所用到的膈肌與腹直肌是主要的呼吸肌,從解剖學(xué)的角度來看,也是核心肌群的主要部分,可以改善患者機(jī)體的平衡功能,有利于患者四肢的控制及后期的康復(fù)訓(xùn)練[18-20]。另外,早期日常生活訓(xùn)練與呼吸訓(xùn)練貼近生活,對于偏癱患者簡單易學(xué),可以較好地向高強(qiáng)度復(fù)雜的康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行過度,顯著提升患者的康復(fù)訓(xùn)練積極性,而積極的康復(fù)使得肢體功能的效果改善也促進(jìn)患者自我效能感的提升。因此,提示基于BCW理論的早期連續(xù)康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案能夠促進(jìn)患者的肢體運動功能及自我效能的提升。

綜上所述,本研究對腦卒中偏癱患者實施基于BCW理論的早期連續(xù)康復(fù)護(hù)理,可顯著提升患者的肢體運動功能及自我效能,從而促進(jìn)患者康復(fù)。本研究尚存在一些不足:由于客觀條件和研究時間有限,入院樣本量較少,因此納入患者的年齡沒有嚴(yán)格控制。由于現(xiàn)在腦卒中年齡趨于年輕化,后期研究可以在此基礎(chǔ)上將年齡進(jìn)行劃分,訓(xùn)練強(qiáng)度可以根據(jù)納入者的年齡屬于中青年患者還是老年患者進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整,完善研究設(shè)計,并在臨床實踐中進(jìn)一步驗證。

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[2023-02-06收稿]

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