李珊珊 徐曼曼 楊雪 陳煜

慢加急性肝衰竭(acute on chronic liver failure, ACLF)是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償,病情復(fù)雜兇險(xiǎn),短期病死率為50%～90%[1-3]。我國(guó)乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)感染所致ACLF最為多見(jiàn),其治療困難、周期長(zhǎng),大量消耗醫(yī)療資源,給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不容忽視。本研究回顧性分析了HBV-ACLF的患者病歷首頁(yè)資料,了解患者一般情況,住院費(fèi)用及其構(gòu)成,分析住院費(fèi)用的影響因素,提出相應(yīng)建議,為控制和管理HBV-ACLF患者醫(yī)療費(fèi)用提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象及納排標(biāo)準(zhǔn)

數(shù)據(jù)來(lái)源于病案統(tǒng)計(jì)室信息系統(tǒng),收集北京佑安醫(yī)院2012年1月至2021年12月住院且主要診斷為HBV-ACLF的1 247例患者住院費(fèi)用信息。納入標(biāo)準(zhǔn):HBsAg和(或)HBV DNA陽(yáng)性6個(gè)月以上;慢性肝炎、代償期肝硬化及失代償期肝硬化診斷依據(jù)《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[4];ACLF符合《肝衰竭診療指南(2018年版)》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn):在慢性肝病基礎(chǔ)上,短期內(nèi)出現(xiàn)急性肝功能失代償和肝功能衰竭的臨床表現(xiàn),患者黃疸進(jìn)行性加深,血清TBil≥10×正常值上限或每日上升17.1 μmol/L,有凝血功能障礙,PTA≤40%(或INR≥1.5)。排除標(biāo)準(zhǔn):①慢性HCV感染;②合并自身免疫性、藥物性、酒精性、遺傳代謝性肝病;③孕產(chǎn)婦;④行肝移植術(shù);⑤行與肝衰竭無(wú)關(guān)的手術(shù)如胃腸穿孔手術(shù)、痔瘡手術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)等;⑥合并惡性腫瘤、艾滋病、紅斑狼瘡、嗜血細(xì)胞綜合征、慢性腎功能衰竭。排除住院時(shí)間<3 d,以及在統(tǒng)計(jì)分析過(guò)程中住院費(fèi)用、日均費(fèi)用、住院天數(shù)離群值的患者。

本研究方案經(jīng)由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(LL-2020-178-K)。由于本研究為回顧性隊(duì)列研究,免除患者知情同意。

二、研究方法

收集患者性別、年齡、住院天數(shù)、是否參保、離院方式等一般信息。根據(jù)病案首頁(yè)中費(fèi)用信息,將HBV-ACLF患者住院費(fèi)用歸為8類(lèi):床位費(fèi)、治療費(fèi)(診查費(fèi)、一般治療費(fèi)、護(hù)理治療費(fèi)、監(jiān)護(hù)及輔助呼吸設(shè)備費(fèi)、輸氧費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、臨床物理治療費(fèi)、特殊治療費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)、中醫(yī)治療費(fèi))、檢查費(fèi)(化驗(yàn)費(fèi)、病理費(fèi)、超聲費(fèi)、放射費(fèi)、一般檢查費(fèi))、手術(shù)費(fèi)(麻醉費(fèi)、手術(shù)費(fèi))、材料費(fèi)(治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)、檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)、介入用一次性醫(yī)用材料費(fèi)、手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi))、藥品費(fèi)(抗菌藥物費(fèi)、西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)、中草藥費(fèi),細(xì)胞因子類(lèi)制品費(fèi))、輸血費(fèi)(輸血費(fèi)、白蛋白類(lèi)制品費(fèi)、球蛋白類(lèi)制品費(fèi)、凝血因子類(lèi)制品費(fèi))和其他費(fèi)。因?yàn)橥ㄘ浥蛎浐臀飪r(jià)等因素,每年住院費(fèi)用之間缺乏可比性,故為了保證不同年份之間數(shù)據(jù)的可比性,依據(jù)北京市統(tǒng)計(jì)局《北京統(tǒng)計(jì)年鑒2021》居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)(consumer price index, CPI),以2021年為基期,對(duì)其他年份各項(xiàng)住院費(fèi)用及各單項(xiàng)費(fèi)用進(jìn)行貼現(xiàn)調(diào)整。

三、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析

結(jié) 果

一、HBV-ACLF住院患者基本情況

1 247例HBV-ACLF住院患者中,男性占78.3%,女性占21.7%;患者年齡分層中40～60歲最多;平均住院天數(shù)為23 d,住院天數(shù)最長(zhǎng)達(dá)56 d,最短為4 d;有75.4%患者不同方式地參加了醫(yī)療保險(xiǎn);66.3%的患者是醫(yī)囑離院,26.9%患者是自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院,6.7%患者死亡;次均住院費(fèi)用59 619.28元,其中藥品費(fèi)占比最高(49.7%),檢查費(fèi)占比次之(16.2%),日均住院費(fèi)用2 860.69元。

二、HBV-ACLF患者住院費(fèi)用分析

2012至2021年HBV-ACLF患者住院費(fèi)用居高不下,其中次均住院費(fèi)用波動(dòng)于55 373.04～62 921.70元,日均費(fèi)用波動(dòng)于由2676.42～3172.17元,分別進(jìn)行趨勢(shì)分析差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2012至2021年HBV-ACLF患者住院費(fèi)用分析

三、住院費(fèi)用的構(gòu)成分析

2012至2021年HBV-ACLF患者住院費(fèi)用變化及構(gòu)成情況見(jiàn)圖1。藥品費(fèi)在各年度HBV-ACLF患者住院費(fèi)用構(gòu)成中始終占據(jù)首位,其次是檢查費(fèi)。各單項(xiàng)費(fèi)用占比范圍依次為藥品費(fèi)37.7%～64.1%、檢查費(fèi)13.7%～18.5%、輸血費(fèi)7.1%～18.1%,材料費(fèi)9.3%～14.0%、治療費(fèi)3.0%～10.2%、床位費(fèi)1.6%～3.7%、手術(shù)費(fèi)0.1%～1.0%、其他費(fèi)0.2%～0.3%。本研究進(jìn)一步分析了費(fèi)用構(gòu)成隨年份的變化趨勢(shì),其中治療費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和輸血費(fèi)隨年份呈增高趨勢(shì),10年間治療費(fèi)從1938.13元增至5275.73元,檢查費(fèi)從8 304.95元增至10 240.86元,手術(shù)費(fèi)從52.41元增至540.34元,輸血費(fèi)從4334.34元增至9763.02元,該趨勢(shì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);藥品費(fèi)隨年份呈下降趨勢(shì),10年間藥品費(fèi)從38 992.83元下降至21 313.40元,該趨勢(shì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2012至2021年HBV-ACLF患者住院費(fèi)用構(gòu)成及占比[元(%)]

圖1 2012至2021年HBV-ACLF患者住院費(fèi)用構(gòu)成情況

四、住院費(fèi)用影響因素分析

將住院天數(shù)、年齡、性別、付費(fèi)方式、離院方式、住院年份作為候選變量納入單因素回歸分析,結(jié)果顯示影響HBV-ACLF患者住院費(fèi)用的主要因素是住院天數(shù)和性別。進(jìn)一步將住院天數(shù)和性別納入多因素回歸分析后,住院天數(shù)和性別是住院費(fèi)用的獨(dú)立影響因素。住院天數(shù)越長(zhǎng),住院費(fèi)用越高,且男性患者住院費(fèi)用高于女性住院患者。各變量及賦值見(jiàn)表3,回歸分析結(jié)果見(jiàn)表4、表5。

表3 住院費(fèi)用影響因素回歸變量賦值

表4 單因素回歸分析住院費(fèi)用的影響因素

表5 多因素回歸分析住院費(fèi)用的影響因素

討 論

HBV-ACLF治療周期長(zhǎng)、方案復(fù)雜、嚴(yán)重耗費(fèi)醫(yī)療資源,對(duì)患者、家庭乃至整個(gè)社會(huì)造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究分析2012至2021年北京佑安醫(yī)院1247例HBV-ACLF住院患者,次均住院費(fèi)用達(dá)59 619.28元,10年間次均住院費(fèi)用居高不下,由此可見(jiàn)HBV-ACLF住院患者的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較為嚴(yán)重,有效遏制住院費(fèi)用的增長(zhǎng),對(duì)減輕患者及社會(huì)的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要意義。

本研究中,男性住院患者顯著高于女性患者,與多項(xiàng)研究結(jié)果大體一致[2,6,7]。男性和女性的生活習(xí)慣有區(qū)別,男性具有高發(fā)病率可能與其飲食作息紊亂、吸煙飲酒、生活壓力大、慢病管理依從性差有關(guān)系。HBV-ACLF住院患者年齡分布以中年人為主,考慮與HBV感染后自然史及致病特點(diǎn)相關(guān),隨著HBV感染病程的延長(zhǎng),肝臟炎癥和纖維化程度不斷發(fā)展加重。一項(xiàng)研究對(duì)1965例慢性HBV攜帶者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪,發(fā)現(xiàn)男性和年齡是發(fā)生HBV再活動(dòng)的兩個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素,年齡超過(guò)40歲發(fā)生HBV再活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加2倍[8]。針對(duì)HBV感染患者,尤其是40歲以上男性患者,加強(qiáng)慢病管理,避免重癥化,可從根本上降低醫(yī)療費(fèi)用。

從HBV-ACLF住院患者的住院費(fèi)用構(gòu)成看,藥品費(fèi)占比最大,其次是檢查費(fèi)、輸血費(fèi)、材料費(fèi)和治療費(fèi),而床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、其他費(fèi)則靠后。其中,檢查費(fèi)、輸血費(fèi)、治療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)隨年份變化呈增高趨勢(shì),藥品費(fèi)隨年份變化呈下降趨勢(shì)。

自2016年北京市實(shí)施醫(yī)藥分開(kāi)、藥品零加成,佑安醫(yī)院HBV-ACLF住院患者藥品費(fèi)下降程度較為顯著,但是其占比仍處于較高水平,可見(jiàn)HBV-ACLF對(duì)藥物治療的依賴(lài)性,也可能與醫(yī)生的診療行為有關(guān),提示醫(yī)院要進(jìn)一步規(guī)范藥物的使用,在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下,避免過(guò)度用藥。材料費(fèi)在2012至2021年間居高不下,提示政府應(yīng)持續(xù)推進(jìn)取消藥品耗材加成等相關(guān)政策,從源頭上有效降低藥品耗材費(fèi)用,緩解HBV-ACLF患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究中的檢查費(fèi)用主要包含實(shí)驗(yàn)室檢查費(fèi)、影像學(xué)檢查費(fèi)及病理診斷費(fèi)等,隨著科學(xué)技術(shù)和醫(yī)院診療水平的不斷更新,醫(yī)院不斷引入新的診斷技術(shù)和檢測(cè)儀器作為HBV-ACLF診治手段,勢(shì)必會(huì)增加HBV-ACLF患者的檢查費(fèi)用,臨床醫(yī)生在診療過(guò)程中應(yīng)做到有的放矢,減少非常規(guī)、非必要檢測(cè)項(xiàng)目,合理控制檢查頻次,將有助于減少這部分住院費(fèi)用。

HBV-ACLF患者凝血功能下降、白蛋白降低,在治療過(guò)程中會(huì)用到大量新鮮冰凍血漿和白蛋白等血液制品。此外,隨著肝衰竭人工肝治療技術(shù)的不斷發(fā)展,人工肝治療例數(shù)不斷增加,故患者新鮮冰凍血漿等血液制品用量較大,HBV-ACLF住院患者輸血費(fèi)逐年增加。臨床醫(yī)生通過(guò)精確計(jì)算血漿用量、優(yōu)化血漿置換模式、使用血漿替代品和開(kāi)展無(wú)血漿人工肝治療模式等策略,將有助于合理控制HBV-ACLF患者輸血費(fèi)[9]。

2016年7月,國(guó)家發(fā)改委等四部門(mén)印發(fā)《推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的意見(jiàn)》,指出要提高診療、手術(shù)、康復(fù)、護(hù)理、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。本研究中HBV-ACLF患者治療費(fèi)(主要包括診查費(fèi)、一般治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、監(jiān)護(hù)費(fèi)等)和手術(shù)費(fèi)(主要包含深靜脈穿刺、腹腔穿刺、胸腔穿刺、骨髓穿刺費(fèi)等)隨年份逐年增加,尤其自2016年開(kāi)始治療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)增幅明顯,與國(guó)家政策指導(dǎo)下的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整有關(guān)。這部分費(fèi)用體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)、知識(shí)價(jià)值,有助于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性,進(jìn)而不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

本研究中,HBV-ACLF患者住院費(fèi)用的主要影響因素是住院天數(shù)和性別。住院天數(shù)直接決定住院費(fèi)用的多少,費(fèi)用隨著天數(shù)的增加而不斷增加,同時(shí)醫(yī)療資源的耗費(fèi)也隨之增加[10-12]。因此在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下,實(shí)施臨床路徑管理、探索優(yōu)化住院流程、強(qiáng)化分級(jí)診療,進(jìn)一步減少住院天數(shù),從而減輕HBV-ACLF患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從不同性別看,男性患者的住院費(fèi)用高于女性患者,這可能與男女性別的生活行為習(xí)慣和患病嚴(yán)重程度有關(guān)。男性是HBV-ACLF主要發(fā)病人群,更容易有熬夜、不規(guī)律作息和吸煙飲酒等不良生活習(xí)慣,且在慢病管理過(guò)程中依從性較差,不及時(shí)抗病毒治療或自行停用抗病毒藥物,而女性依從性相對(duì)較好,且在發(fā)病初期可能更易選擇及時(shí)就醫(yī)。

總之,HBV-ACLF住院費(fèi)用昂貴,使患者及家庭背負(fù)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),強(qiáng)化預(yù)防為主的策略,不斷優(yōu)化住院費(fèi)用結(jié)構(gòu),縮短平均住院日,制定切實(shí)可行的疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),將有助于控制HBV-ACLF患者住院費(fèi)用。本研究數(shù)據(jù)信息來(lái)源于病案首頁(yè),存在一定局限性,在以后的研究中將納入更多臨床數(shù)據(jù),為減輕HBV-ACLF患者住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步提供依據(jù)。

利益沖突聲明:所有作者均聲明不存在利益沖突。