陳 利 郭巧珍 陳 瑤 陳 嵐

作者單位：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心 430030

食管胃底靜脈曲張破裂出血(esophagogastric variceal bleeding,EVB)是肝硬化晚期的并發(fā)癥之一,為臨床常見病、多發(fā)病,其起病急驟,病情危重,病死率高達(dá)50.00%[1,2]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,內(nèi)鏡下序貫治療在肝硬化合并EVB的二級預(yù)防中具有明確的臨床價值[3],內(nèi)鏡下治療EVB具有止血效果好、并發(fā)癥少、安全性高等優(yōu)勢,已成為EVB重要而有效的治療方法[4]。臨床上內(nèi)鏡序貫治療食管胃底靜脈曲張多數(shù)在患者平診情況下進(jìn)行,患者的生命體征平穩(wěn),耐受性更好,內(nèi)鏡視野更好,醫(yī)生可以評估更充分,可操作性更好。多學(xué)科急診救治食管胃底靜脈曲張大出血時有報道[5,6],但是在食管胃底靜脈曲張序貫治療時(即平診時)大出血的案例鮮有報道,我院消化內(nèi)鏡中心聯(lián)合多學(xué)科救治了1例在進(jìn)行食管胃底靜脈曲張序貫治療時大出血量約2000ml處于休克體征的患者,經(jīng)過有效搶救,麻醉團(tuán)體、消化內(nèi)鏡中心醫(yī)護(hù)團(tuán)隊、后勤保障團(tuán)隊、消化內(nèi)科重癥ICU團(tuán)隊緊密配合,成功止住大出血,挽救患者生命,現(xiàn)報告如下。

1.臨床資料

患者男性,52歲,既往病史:乙肝病毒性肝炎、肝硬化。胃鏡體檢時發(fā)現(xiàn)食管胃底重度靜脈曲張,已行2次食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下治療,本次入院以“食管胃底靜脈曲張序貫治療”收治消化內(nèi)科,入院時生命體征正常。術(shù)前已完善血常規(guī)、凝血功能、血生化、CT等相關(guān)檢查,無食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療的禁忌證?；颊哂?月2日13:00行經(jīng)胃鏡食管靜脈曲張治療,內(nèi)鏡下全段可見多條靜脈曲張,呈串珠狀,紅色征陽性。予以波科七環(huán)套扎器數(shù)環(huán)套扎,套扎過程中靜脈曲張表面出現(xiàn)破口大出血,持續(xù)出血量為約2000ml,患者血壓逐步下降至60/40mmHg,考慮食管胃底靜脈曲張(重度)破裂大出血,出血性休克。立即行氣管插管術(shù)、機(jī)械輔助通氣、擴(kuò)容、升壓、輸血等,并進(jìn)一步在內(nèi)鏡下止血治療。約14:30出血停止返回病房,并繼續(xù)升壓、輸血、擴(kuò)容等對癥治療,患者生命體征,血壓85/41mmHg,脈搏84bpm,呼吸16次/分,血氧飽和度100%。輸血后急查血常規(guī)、凝血功能、血生化、血氨等生化指標(biāo),根據(jù)患者病情繼續(xù)治療。于3月3日10:00時順利拔除氣管插管改為面罩吸氧,3月11日康復(fù)出院,出院后半月隨訪,患者狀態(tài)良好,未出現(xiàn)不良事件。

2.護(hù)理

2.1 麻醉團(tuán)隊負(fù)責(zé)保持氣道通暢,維持患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定

患者重度靜脈曲張,血管壓力大,突發(fā)大出血后血液不斷涌出,內(nèi)鏡下治療無視野,患者口咽和鼻腔內(nèi)充滿血液,考慮到血液可能誤吸到患者肺內(nèi),導(dǎo)致患者窒息及肺部感染。當(dāng)臺助手A不得離開操作臺,立即呼救助手B啟用備用吸引器,吸引患者口鼻咽部的血液。同時呼救麻醉醫(yī)生,對患者進(jìn)行氣管插管給予機(jī)械通氣,保障患者呼吸通路。早期積極的氣道保護(hù)措施是救治上消化道大出血的重要保障,在預(yù)防誤吸窒息、糾正低氧血癥等并發(fā)癥方面具有積極的臨床意義[7]。

2.2 內(nèi)鏡中心醫(yī)護(hù)團(tuán)隊負(fù)責(zé)內(nèi)鏡下止血,救治原發(fā)病

2.2.1 建立靜脈通路

來協(xié)助搶救的助手C根據(jù)患者保有的靜脈通路的情況立即為患者另建立靜脈通路,對于大出血搶救的患者建議建立2條及以上靜脈通路,一條靜脈通路用于輸血,另外一到兩條靜脈通路輸注搶救藥品和補(bǔ)液用藥。

2.2.2 監(jiān)測生命體征

搶救助手C關(guān)注患者生命體征變化,患者血氧飽和度、血壓、心率是大出血時關(guān)注的重點(diǎn),血壓需要隨時監(jiān)測。搶救助手C做好搶救時用藥及生命體的觀察及記錄,術(shù)后及時書寫搶救護(hù)理記錄,記錄真實、準(zhǔn)確。

2.2.3 沖洗視野

良好的視野是進(jìn)行內(nèi)鏡治療的前提,助手B在保證患者口鼻通暢的情況下,可以配合內(nèi)鏡醫(yī)生進(jìn)行內(nèi)鏡視野的沖洗,患者食管胃內(nèi)血液較多時就通過活檢孔道沖洗,為內(nèi)鏡醫(yī)生找到出血血管的破口做好準(zhǔn)備。

2.2.4 止血配合

患者出血量較大,多次試圖沖洗干凈血液后找到出血點(diǎn),但是效果不佳。當(dāng)臺助手A隨時聽從內(nèi)鏡醫(yī)生指示進(jìn)行內(nèi)鏡下止血,助手B為助手A抽吸好組織膠注射所需要的聚桂醇、組織膠、生理鹽水以及注射時使用的內(nèi)鏡注射針。最后通過內(nèi)鏡前端透明帽壓住賁門周圍賁門-胃底曲張靜脈團(tuán),透明帽輔助下于賁門下小彎附近緩慢移動內(nèi)鏡,逐一尋找,于曲張靜脈表面以三明治法(聚桂醇-組織膠-生理鹽水)分多點(diǎn)注射組織膠,過程順利,拔針后未見活動出血。減輕食管曲張靜脈壓力后,于食管靜脈曲張行套扎聯(lián)合組織膠注射術(shù),最終未見活動性出血。

2.2.5 藥物治療及輸血

搶救過程中,患者血壓持續(xù)性下降至60/40mmHg,考慮出血性休克。遵醫(yī)囑給予藥物升血壓,平衡液補(bǔ)充血容量,同時根據(jù)床邊急查血?dú)饨Y(jié)果給予碳酸氫鈉注射液緩慢推注以糾正酸中毒?；颊咝g(shù)前已經(jīng)進(jìn)行過血型和交叉配血實驗,根據(jù)患者出血情況,立即通知血庫配送4單位全血為患者輸注。

2.3 輔助科室保障救治工作暢通

檢驗科開辟綠色通道為患者急救化驗血型、血生化、血?dú)獾冉Y(jié)果,為緊急救治提供幫助與參考;血庫緊急配血,為緊急救治提供保障;支助中心工勤人員快捷頻繁往返血庫、消化內(nèi)鏡中心、檢驗科,為緊急救治爭取時間;后勤部門專梯專送也保證救治效率。

2.4 消化重癥監(jiān)護(hù)室負(fù)責(zé)維持患者生命體征穩(wěn)定,保障救治效果

2.4.1 轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備

① 消化內(nèi)鏡中心準(zhǔn)備:物品方面準(zhǔn)備呼吸氣囊、便攜式心電監(jiān)護(hù)儀、轉(zhuǎn)運(yùn)搶救藥箱;人員方面需要消化內(nèi)鏡中心人員、操作醫(yī)生、麻醉醫(yī)師一同護(hù)送患者。②消化內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房(GICU)準(zhǔn)備:患者經(jīng)過搶救后成功止血,但是不能排除再出血的風(fēng)險[7],且患者生命體征只是暫時穩(wěn)定,所以需要帶氣管插管轉(zhuǎn)運(yùn)至病房,通知消化內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房(GICU)準(zhǔn)備搶救床位、有創(chuàng)呼吸機(jī)以及吸引器。③路線規(guī)劃:待病房準(zhǔn)備完畢后聯(lián)系電梯司梯員在消化內(nèi)鏡中心專梯等候,以最短路徑、最短時間轉(zhuǎn)運(yùn)患者至消化內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房。

2.4.2 轉(zhuǎn)運(yùn)過程

做好人員分工:麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)捏呼吸氣囊保證患者呼吸有效性,助手A通過便攜式心電監(jiān)護(hù)儀實時監(jiān)測患者生命體征與保障轉(zhuǎn)運(yùn)床安全,操作醫(yī)師負(fù)責(zé)根據(jù)患者生命體征變化采取應(yīng)急措施。

2.4.3 交接

與病房醫(yī)護(hù)人員交接患者內(nèi)鏡治療情況、出血量、生命體征狀況、用藥及輸血情況、呼吸通路和靜脈通路等。方便病房醫(yī)護(hù)人員知曉患者病情,為接下來的診療和交接班提供依據(jù)。

3.結(jié)果

依照中華消化內(nèi)鏡學(xué)會《食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案》[8]標(biāo)準(zhǔn)判斷:內(nèi)鏡下治療后,術(shù)后72小時內(nèi)無再出血,血紅蛋白無進(jìn)行性下降,為止血成功?；颊咴趽尵群蟠稳占窗纬藲夤懿骞?血紅蛋白也無進(jìn)行性下降,患者出院后1月余也未再次出血,患者止血成功。

4.體會

本次大出血搶救能夠成功挽回患者生命跟消化內(nèi)鏡中心醫(yī)護(hù)人員訓(xùn)練有素的搶救技能以及多學(xué)科聯(lián)動救治意識是息息相關(guān)的,主要體現(xiàn)在以下幾個方面:①急救設(shè)施和急救物品做到“五定”[9]:定數(shù)量、定點(diǎn)放置、定人保管、定期清點(diǎn)、定期檢查維修,高效的管理可以保證搶救時有東西可用,即拿即用,有效爭取搶救時間。在此次搶救過程中當(dāng)臺助手A呼救后,根據(jù)日常消化內(nèi)鏡中心急救物品的定位,助手B快速拿來備用吸引器為患者吸痰,助手C取用搶救車為患者建立靜脈通道,操作快捷及時,急救物品拿取迅速快捷,為接下來的急救節(jié)約寶貴時間。②搶救分工定位合理,忙而不亂。接到呼救信息的助手B和助手C根據(jù)搶救現(xiàn)場情況各自按分工進(jìn)行搶救,團(tuán)隊人員分工意識明確,各司其職,有條不紊。③面對突發(fā)緊急狀況,鎮(zhèn)定自如。靜脈曲張內(nèi)鏡下序貫治療常規(guī)是在患者未出血的情況下進(jìn)行,患者生命體征平穩(wěn),內(nèi)鏡下治療的視野佳,醫(yī)護(hù)人員的心態(tài)是積極謹(jǐn)慎的。內(nèi)鏡治療過程中患者活動性大出血,病情兇險,內(nèi)鏡視野非常差,治療棘手。此時保持醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該沉著冷靜,與時間賽跑,忙而不亂地?fù)尵然颊呱＂軋F(tuán)隊意識強(qiáng),團(tuán)結(jié)就是力量。搶救過程中需要麻醉醫(yī)師、內(nèi)鏡醫(yī)師、護(hù)士團(tuán)結(jié)協(xié)作,各司其職。有效的保持氣道通暢,積極找到出血點(diǎn)止血,藥物及輸血治療保障血流動力學(xué)的穩(wěn)定尤為重要。輔助科室保障救治工作暢通,消化重癥監(jiān)護(hù)室負(fù)責(zé)維持生命體征穩(wěn)定,為患者提供后續(xù)的救治保障。多學(xué)科協(xié)作不僅在慢病護(hù)理中效果顯著[10～12],在急危重癥搶救中也能發(fā)揮很好的作用[13～16],在本次緊急救治過程中效果非常突出。

總之,食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下序貫治療在沒有進(jìn)行氣管插管時大出血,氣道沒有得到保護(hù),患者隨時可能出現(xiàn)窒息、休克等危急情況,多學(xué)科緊密合作尤為重要。搶救人員需要分工協(xié)作而不忙亂,操作者需要沉穩(wěn)并且經(jīng)驗豐富以及時找到出血點(diǎn),輔助科室及部門需要配合與協(xié)調(diào)。本例食管胃底靜脈曲張序貫治療由平診轉(zhuǎn)變?yōu)榧蔽Ｖ匕Y搶救,搶救工作非常成功,多學(xué)科聯(lián)動救治經(jīng)驗值得推廣。