李榜洋 蔡 鵬 趙 雪

作者單位：1.貴州醫(yī)科大學護理學院 550000 2.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 護理部 550000 3.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 高血壓科 550000

隨著年齡增長,身體機能逐漸衰退,繼而出現(xiàn)發(fā)生率高的失能[1]、慢性病[2]等老年人的健康問題,會使老年人產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性心理情緒[3,4],進一步加重治療負擔和影響健康結局。實現(xiàn)健康老齡化目標,要加強老年人常見病、慢性病的健康指導和綜合干預,強化老年人健康管理,加大對老年人等重點人群心理問題的早期發(fā)現(xiàn)和及時干預力度。近年有研究顯示,正念練習在老年人中具有較好的可行性,改善了老年人的身心健康[5],但研究之間的干預方案不盡相同,干預內(nèi)容較為復雜,依從性不佳。此外,隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及和多學科交叉的發(fā)展,促使正念內(nèi)涵不斷更新。因此,本文對正念練習在老年人群中實施的進展進行綜述,旨在為指導我國老年人群正念練習的實踐、豐富正念的內(nèi)涵提供參考。

1.相關概念

1.1 正念的定義

正念最早出自佛教《四念住經(jīng)》,是原始佛教中最核心的禪法[6]。20世紀七八十年代正念被介紹到西方,西方心理學者將其融入心理治療中,打開正念的另一個視角。Kabat-Zin J[7]將正念定義為通過對當下每時每刻不斷涌現(xiàn)的體驗進行有意識的、非評判性的注意而產(chǎn)生的覺知。Bishop等人[8]認為正念是對注意力進行自我調(diào)節(jié),并對自己當下的體驗采取好奇、保持開放和接納的特定態(tài)度。這兩個定義在正念研究中被廣泛認可[9]。此外,也有學者[10]提出正念是個體主動進行信息處理的過程,強調(diào)對新事物、新意義的積極構建?？梢?正念心理學研究不斷擴展。

1.2 正念練習應用的主要類型

Kabat-Zin是將正念應用于心理治療的先驅(qū),創(chuàng)立了正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction,MBSR),它最初應用于各類軀體疾病患者的疼痛和壓力管理[9],隨后也被應用于囚犯情緒管理[11]、改善護理人員情緒[12]等。該療法一般為持續(xù)8周的課程,內(nèi)容包括身體掃描、靜坐冥想、哈達瑜伽、行走冥想等,每周1次,每次約2小時的團體正念練習和每天45分鐘的家庭練習以及1天的止語訓練,根據(jù)實際情況適當調(diào)整練習時間或者更改訓練內(nèi)容[13]。

正念認知療法(Mindfulness-Based Cognitive Therapy,MBCT)是Teasdale JD等人[14]將認知行為療法(cognitive behavioral therapy,CBT)和正念減壓療法結合起來,主要用于預防抑郁癥的復發(fā)。正念認知療法的干預周期、每次課程的時長、干預技術以及基本形式與正念減壓療法一致,但對情緒失調(diào)人群修改了引導語和練習,增加了對情緒的覺察和共處,識別并討論愉悅與不愉悅情緒,以及伴隨情緒而來的軀體感覺、行為和想法等[15]。

正念減壓療法和正念認知療法都能緩解焦慮、抑郁負性心理,但正念減壓療法更有益于壓力和疼痛的輔助治療,正念認知療法對抑郁癥的恢復更有效[16]。目前兩者均是最成熟、最系統(tǒng)的正念練習類型[17]。

2.老年人正念練習的實施

2.1 遵循個性化的正念練習

我國正念干預專家共識和正念干預教學評估標準均指出正念指導者需根據(jù)實際需求,有效設計與安排教學;需要確定課程的覆蓋范圍和強調(diào)需要掌握的重點,合理分配課程內(nèi)容,良好地組織和安排課程內(nèi)容的順序、講授方式和技巧等[9,18]。老年人往往存在視力下降、身體受限、認知受損等情況,在實施正念療法時會遇到困難,所以個性化的正念練習方案更有利于在老年人群體中實施,正念培訓師可以對身體不適的老年人進行訓練內(nèi)容或訓練方式的適應性調(diào)整,設置更明確的目標,減少訓練的靈活性,課程遵循簡單、重復的結構以應對老年人的特殊情況[19]。Farver-Vestergaard I等人[20]對慢阻肺進入肺康復期的老年人進行8周的正念認知療法,對第一秒用力呼氣容量<50%,英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難評估量表評分≥3分的慢阻肺患者均采取以心跳、血液流動和感受地面接觸代替呼吸作為集中注意力的冥想方式,調(diào)整了正念技巧。該研究考慮到了慢阻肺患者自身的呼吸情況,為后續(xù)開展老年人正念干預內(nèi)容的制定提供參考。而國內(nèi)學者基于正念認知療法,對年齡≥65歲、術后存在胃癱綜合征的患者將干預周期調(diào)整為2周,每周的干預頻次增加到3次,每次課程的時間減少至90分鐘,干預技術只保留正念呼吸、正念冥想和正念行走[21],通過增加干預頻次和簡化干預內(nèi)容增強老年人的正念接納能力,減少干預時長以適應患者的術后活動耐受強度,便于老年人能按照疾病治療過程中的實際情況完成正念療法方案。在研究老年全關節(jié)成形術后疼痛的非藥物管理時,通過增加將軀體感覺從習慣性情緒反應和疼痛評估中分離出來的正念內(nèi)容[22],實現(xiàn)了針對疼痛患者的個性化正念處方。此外,部分患有癌癥的老年人還表示進行正念團體訓練給他們帶來了消極體驗[23],負性情緒加重[24],這可能與患者的疾病性質(zhì)、臨床癥狀及不適應團體療法有關,正念培訓者需要針對性地選擇合適的練習內(nèi)容給予指導。因此,制訂在特定的疾病治療階段、疾病類型中結合患者自身需求的個性化正念方案仍需不斷探索。

2.2 規(guī)范培訓和建立監(jiān)督機制

為保證干預者的干預質(zhì)量和參與者能完整參與干預過程,研究者通過對干預者實施培訓,建立監(jiān)督機制促進參與者完成目標。國外對老年人實施正念練習的研究多在受過正念培訓的臨床心理學家[25]、臨床醫(yī)生[26]或者有經(jīng)驗的正念認證干預者[27]的指導和監(jiān)督下進行。除了使干預者接受培訓保證干預質(zhì)量,有研究[28]還對課程和會議進行錄音以檢查干預者對課程的履行情況。正念練習大多安排有家庭作業(yè)鞏固練習效果,家庭作業(yè)的練習方式可以通過正念練習的小程序“睿心冥想”[29]進行,并且該小程序具有記錄日志、打卡等功能,可用于監(jiān)督參與者的完成情況。此外,也可通過微信追蹤[30]、電話[31]、檢查訓練手冊和日記[32]等監(jiān)督老年參與者完成家庭練習,詢問老年參與者練習的收獲。但正念練習的干預效果大多在干預結束后不同程度地降低,可能與監(jiān)督機制有關。護理人員作為老年人的長期接觸者,遍及醫(yī)院、社區(qū)以及養(yǎng)老院,是解決這一問題的關鍵,因此,重視護理人員的正念知識和技能培訓,通過網(wǎng)絡數(shù)字技術等多種方式培養(yǎng)老年人的正念意向,建立長效監(jiān)督機制維持正念干預的遠期效果。

2.3 應用智能設備輔助

隨著互聯(lián)網(wǎng)的不斷發(fā)展,智能設備已經(jīng)滲透到了各個領域,可以解決老年人出行上的不便,居家仍然可以做正念練習,提高患者的參與度。Kwok等人[31]在新冠疫情期間對8名患有帕金森癥的老年人實施以家庭為基礎的正念瑜伽訓練,通過視頻會議分8次進行,每2周1次,每次90分鐘。課程的依從率可達到98.4%,同時對參與者進行訪談,結果表明這種移動醫(yī)療健康項目減少了額外的時間和金錢的支出,提升了他們參與的興趣,但該研究樣本量小、缺少對照組,可能會高估干預結果。在Shapira等人[33]使用視頻會議對82例存在孤獨和抑郁癥狀的老年人進行融入正念元素的認知行為干預中,結果顯示參與者退出率為17%。所以,未來應在大樣本量、建立合理對照組中繼續(xù)驗證基于互聯(lián)網(wǎng)的正念練習技術在老年患者中的依從率。除了使用智能輔助設備進行正念的教授,也可以使用WhatsApp Messenger[34]、微信[30]、睿心冥想[29]等軟件進行家庭作業(yè)的監(jiān)督,提高參與者的完成率。智能設備輔助下的正念方案克服了遠距離交流的障礙,提高了老年人的依從性和積極性,但對使用者具有一定要求,視聽功能下降、文化程度低的老年人存在互聯(lián)網(wǎng)數(shù)字技術使用障礙[35],建議在今后對有智能設備使用困難的老年人采用一對一技術支持和細心指導,通過教育反哺、同伴教育等形式縮小老年人的數(shù)字鴻溝。

2.4 與多樣化方案聯(lián)合實施

正念作為一種常見的非藥物心理干預手段,已逐漸與多樣化方法結合起來使用,從而增強干預效果,提高依從性和積極性,改善藥物治療的局限以及提升注意力。Jiayuan等人[36]將93例認知衰弱的老年人隨機分為正念組、太極拳組以及正念聯(lián)合太極拳組,結果表明正念聯(lián)合太極拳組與其他兩組相比認知衰弱發(fā)生率降低,認知功能和身體機能有效改善。Grahn等人[37]對骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的老年人實施正念與緩和醫(yī)療瑜伽結合的課程,結果顯示社會功能和睡眠質(zhì)量均有改善,依從率可達89%,但該研究只納入了一名男性患者,并且在最后的臨床測試中失訪,因此后續(xù)研究可能需要探討男性老年人招募困難的原因,提出可能的解決辦法并進一步驗證該方案的依從性。隨著人機交換技術的逐漸應用,李洪艷等人[38]對患有腦卒中的中老年人實施了正念干預配合虛擬環(huán)境康復訓練,結果證明可以有效提高患者參與的積極性和主動性,為提高老年人進行正念練習的依從性增加了一種新途徑。在探索治療老年人抑郁癥的研究中,蔣合萍等人[39]將100例住院老年抑郁患者隨機分為試驗組和對照組,試驗組進行8周的正念減壓聯(lián)合文拉法辛治療,對照組接受一般心理治療和文拉法辛藥物,結果發(fā)現(xiàn)干預組痊愈率顯著改善。同樣,康廷海等人[40]使用艾司西酞普蘭聯(lián)合正念認知療法也得到類似的結果,但都存在缺少干預后的隨訪與監(jiān)督,在后續(xù)的研究中可以考慮延長隨訪時間、定期電話咨詢以評估遠期干預效果。此外,由于醫(yī)院、社區(qū)及養(yǎng)老院通常不會專門設置一個自由、舒適、不被打擾的正念訓練場所,環(huán)境的噪聲可能會影響老年人群進行正念練習,在這種情況下正念指導者可以聯(lián)合芳香療法或者音樂營造一種平靜的氛圍,環(huán)境中的不良刺激感受會被阻隔,達到安神定志的作用,有助于減少嘈雜環(huán)境帶來的干擾,幫助患者把注意力集中在當下[19,41,42]。綜上,未來如何將多樣化形式干預與正念練習合理互補產(chǎn)生更多的協(xié)同效應需要重點探索。

2.5 聚焦客觀指標,闡明正念作用機制

生物標志物[43,44]、大腦的功能連接[45,46]影響著認知功能障礙疾病的發(fā)生和進展,老年人是認知功能障礙的高發(fā)人群,而正念被證明對老年人生物標志物和大腦的功能連接有明顯調(diào)節(jié)作用。Ng T等人[47]的研究納入55例診斷為輕度認知障礙的社區(qū)老年人參與正念意識練習,結果表明干預組參與者在9個月時的C反應蛋白水平顯著降低,表明正念可以通過降低C反應蛋白水平,調(diào)節(jié)炎癥反應,進而延緩認知功能障礙疾病的進展;白細胞介素-6和白細胞介素-1β水平在正念意識訓練后3個月和9個月均無顯著改善,然而在進行亞組分析時,男性中白細胞介素-6和白細胞介素-1β降低,表明正念意識練習對全身炎癥的有益作用可能僅存在于男性中。當然,白細胞介素-6除了參與炎癥反應,還會增強免疫功能,在對一組存在孤獨的老年人實施正念訓練后3個月的隨訪中,結果表明正念練習增加了白細胞介素-6的產(chǎn)生[48],從而增強了老年人的免疫功能,降低感染的風險。同樣,腦功能磁共振成像顯示[49]輕度認知障礙老年人做正念意識練習之后的右側(cè)扣帶回、島葉和左側(cè)顳上回的時間節(jié)點效率有效改善,右額皮質(zhì)厚度增加和左前扣帶皮質(zhì)厚度減少[50],進而改善了神經(jīng)可塑性效應,延緩認知衰退。Lenze E J等人[51]對585名有認知功能障礙的老年人進行了為期18個月的正念訓練,通過對磁共振成像顯示的海馬體積、背外側(cè)前額葉皮質(zhì)厚度和表面積發(fā)現(xiàn),正念干預并沒有取得顯著性效果。因此,可以考慮在今后納入更多和老年人身體功能衰退相關的人體成分指標,進一步闡明正念與老年人身體各機能恢復的作用機制。

3.正念練習在老年人群中實施的注意事項

老年人身體機能衰退,實施正念練習時需要注意可能帶來的負面影響。劉興華等人[52]指出中老年人正念練習時需要注意身體出現(xiàn)不適的程度和不適持續(xù)的時間,如果出現(xiàn)心慌、憋氣等表現(xiàn),并持續(xù)加重或中斷練習不能有效緩解時,建議停止練習,必要時咨詢呼吸科或心內(nèi)科等相關專家。一般不推薦嚴重心理障礙發(fā)作期的人參與正念練習[9]。這提示未來將正念應用于老年人群中時,正念指導者在教授過程中需要保持警覺,注意察覺老年人的身體變化,與臨床醫(yī)生共同做好評估,適當增加助手協(xié)助,及時發(fā)現(xiàn)有身體不適的老年人。

4.小結

正念練習在促進老年人身心健康過程中扮演著重要角色,既能減少老年人的負性心理情緒,也能對疾病起到防治作用。因此,需要加大投入擴大正念理念的傳播,實施遵循個性化的正念練習方案,減少干預內(nèi)容的復雜性,以符合老年人的需要;將互聯(lián)網(wǎng)、虛擬現(xiàn)實等技術手段結合正念練習,提高老年人依從性和積極性;深入研究多樣化形式干預,產(chǎn)生更多的協(xié)同效應;多角度選取評價指標,加強護理與生物檢驗、神經(jīng)影像學等學科的交流,闡明正念的作用機制,不斷豐富正念練習的實施策略,從而使正念練習更好應用于老年人。

目前國內(nèi)有關老年人正念練習的實施仍存在不足,如缺乏長期效果的評估,課程內(nèi)容、質(zhì)量控制等有待提高,國外相關研究成果與不足可為我國提供借鑒與參考。此外,較多研究集中于探討正念對老年人身心健康的改善效果,缺少揭示老年人接受正念的感受和體驗,正念練習在老年人群中實施的挑戰(zhàn)與阻礙需要進一步探索,因此亟待進行更多研究完善正念在老年人群中的應用。