丁 鳳 戴 莉

作者單位：江蘇省蘇北人民醫(yī)院心血管內(nèi)科206病區(qū) 225000

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是一種嚴(yán)重的冠心病類型,也是損害我國居民健康的主要原因[1]。《中國心血管健康與疾病報告2019概要》[2]報道,我國心血管病現(xiàn)患3.3億人,死亡率居所有疾病首位,且呈上升趨勢。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)目前已成為急性心肌梗死患者重要的血運(yùn)重建方法,能夠顯著改善心肌灌注,提高患者的臨床生存率[3]。然而僅通過PCI和藥物治療并不能有效改善患者預(yù)后以及幫助患者回歸社會,多數(shù)患者存在院外自我管理差、運(yùn)動耐量下降、焦慮失眠等問題[4]。另有研究表明,近60% PCI術(shù)后患者嚴(yán)重缺乏運(yùn)動康復(fù),約84% PCI術(shù)后患者伴焦慮癥狀[5]。由于出院后干預(yù)的不連續(xù)以及治療方法缺乏個性化,導(dǎo)致該病給患者生理、心理、日常生活等方面帶來嚴(yán)重不良影響,急需采取綜合有效措施降低再住院率和死亡率,大量循證研究結(jié)果表明中醫(yī)干預(yù)方案[6～8]具有改善急性心肌梗死預(yù)后的作用。我科2022年10月收治1例急性ST抬高性心肌梗死合并心力衰竭患者,院內(nèi)多次發(fā)生急性左心衰竭及惡性心律失常,采取醫(yī)院-家庭續(xù)貫式中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理等方式取得良好療效,現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1.臨床資料

1.1 一般情況

患者男性,年齡61歲,因左側(cè)胸背痛4月余,再發(fā)加重6小時于2022年10月4日入本院急診。入院診斷:急性ST段抬高性心肌梗死,KillipⅡ級,高血壓,2型糖尿病。查心電圖:急性期下壁、前壁心肌梗死圖形;心肌損傷標(biāo)記物:肌鈣蛋白Ⅰ 30.08ng/ml,肌酸激酶同工酶25.23ng/ml,肌紅蛋白209ng/ml,BNP 2888pg/ml;超聲心動圖:左心房、左心室增大,心功能減退,左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions,LVEF)37%。當(dāng)日立即繞行CCU行急診PCI,造影示:前降支近中段95%狹窄,中段60%狹窄,D1細(xì)小,近段至中段50%～70%彌漫性狹窄,遠(yuǎn)端血流TIMI1級;回旋支中段70%狹窄伴大量血栓影,TIMI血流1～2級;中間支中段80%狹窄;右冠近段50%狹窄,血流TIMI3級。于前降支近中段、前降支近段、回旋支中段病變處各植入1枚支架。術(shù)后轉(zhuǎn)至CCU治療。既往有高血壓病史7年,血壓最高200/100mmHg,未規(guī)律服藥,具體不詳;有糖尿病病史5年,平素規(guī)律服用二甲雙胍0.5g 3次/日、格列吡嗪2mg 每天1次,未規(guī)律監(jiān)測。吸煙35年,2包/天。患者性格內(nèi)向,較少與人交流,家庭關(guān)系融洽,有職工醫(yī)保,無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。入院評分:日常生活活動能力評分45分,Braden壓瘡評分19分,Padua血栓評分4分,約翰霍普金斯跌倒評分8分,NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查1分,焦慮自評量表評分(SAS)評分60分,匹茲堡睡眠量表評分(PSQI)15分。入院生命體征:體溫36.4℃,脈搏94次/分,呼吸20次/分,血壓99/57mmHg。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

予以抗血小板、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、升壓、強(qiáng)心、護(hù)胃、改善心功能、降糖等治療。10月5日、10月13日患者2次突發(fā)急性左心衰竭,立即予以強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜、平喘、擴(kuò)血管,無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣后好轉(zhuǎn)。患者術(shù)后胸部彩超顯示胸腔積液逐漸增多,深度最高達(dá)70mm,BNP持續(xù)升高至7880pg/ml。于10月9日置入胸腔引流管1根,至10月11日拔除胸腔引流管期間共引流990ml黃色澄清液體。10月16日,患者突發(fā)心室顫動、意識喪失,經(jīng)快速反應(yīng)予電除顫后搶救成功?；颊咦≡浩陂g焦慮自評量表(SAS)評分60分(輕度焦慮)、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評分(PSQI)15分(睡眠困難),予以耳穴壓豆與西藥助眠。10月6日患者6分鐘步行試驗(yàn)難以進(jìn)行,下床活動即胸悶氣喘,指導(dǎo)患者床上進(jìn)行被動運(yùn)動結(jié)合坐式八段錦鍛煉。10月20日SAS評分42分,PSQI評分5分,6分鐘步行試驗(yàn)距離400米。經(jīng)急診PCI、嚴(yán)密監(jiān)測病情變化并予及時的對癥支持治療,患者于入院后第23天康復(fù)出院。指導(dǎo)患者出院后進(jìn)行Ⅱ期運(yùn)動康復(fù)結(jié)合立式八段錦鍛煉,出院1周電話回訪患者活動耐力較前好,情緒穩(wěn)定,睡眠6～8小時/天,已戒煙。

2.護(hù)理

2.1 院內(nèi)護(hù)理

2.1.1 急救護(hù)理

2.1.1.1 急性左心衰的急救護(hù)理

① 快速反應(yīng),患者呼吸困難,面色蒼白,大汗淋漓,煩躁不安,頻繁咳嗽,聽診兩肺滿濕啰音,心率快,120～140次/分,血壓170～185/90～110mmHg,呼吸35～40次/分,血氧飽和度88%并持續(xù)下降,呼叫值班醫(yī)生及護(hù)理同事,準(zhǔn)備搶救車、呼吸機(jī)等急救藥品及儀器。②立即協(xié)助患者端坐臥位,床欄保護(hù),無創(chuàng)呼吸機(jī)S/T模式,呼氣壓6cmH2O,吸氣壓12cmH2O,吸氧濃度60%輔助通氣。③建立靜脈通路,遵醫(yī)囑予嗎啡3mg、呋塞米20mg、甲強(qiáng)龍40mg、去乙酰毛花苷0.2mg靜脈推注,硝酸甘油10μg/min靜脈泵入,并遵醫(yī)囑采集血標(biāo)本動脈血?dú)?、電解質(zhì)、心梗三項(xiàng)、腦鈉肽(BNP)等及時送檢。20分鐘后患者心率100～110次/分,血壓(145～150)/(75～85)mmHg,呼吸20～25次/分,血氧飽和度99%,煩躁不安情況較前好轉(zhuǎn),繼續(xù)調(diào)節(jié)硝酸甘油至20μg/min靜脈泵入,逐漸調(diào)節(jié)無創(chuàng)呼吸機(jī)吸氧濃度至40%。④及時清理患者口腔內(nèi)的分泌物,以防堵塞氣道,安慰患者及家屬,避免過度緊張。⑤患者病情逐漸穩(wěn)定,取舒適體位,協(xié)助患者更換潮濕衣物,監(jiān)測癥狀、體征、心率、心律、呼吸頻率、血壓和SpO2的變化等。嚴(yán)格控制與記錄出入液量,動態(tài)監(jiān)測腎功能、血乳酸和電解質(zhì),詢問家屬得知發(fā)病前患者情緒激動,告知患者及家屬情緒激動是急性心力衰竭發(fā)病的誘因之一,強(qiáng)化疾病相關(guān)健康教育,并做好患者容量管理[9]。10月13號以后患者未再發(fā)生急性心力衰竭。

2.1.1.2 室顫的急救護(hù)理

前壁心肌梗死后患者極易發(fā)生室性心律失常,需做到快速識別和及時搶救。①快速識別:10月16日患者突然意識喪失,抽搐,心電監(jiān)護(hù)示多形性室性心動過速,數(shù)秒之后轉(zhuǎn)為心室顫動。②及時搶救,密切配合:1名護(hù)士主要負(fù)責(zé)呼吸系統(tǒng),包括吸痰、清除口腔分泌物等;1名護(hù)士負(fù)責(zé)胸外心臟按壓及除顫;1名護(hù)士負(fù)責(zé)遵醫(yī)囑給藥;1名護(hù)士負(fù)責(zé)補(bǔ)充物品及藥品,記錄搶救過程。予雙向200J非同步電除顫1次,后心電監(jiān)護(hù)示心律轉(zhuǎn)為竇性心律,患者意識恢復(fù),全身濕冷,予以保暖。急查電解質(zhì)顯示血中鉀3.5mmol/L,鎂0.78mmol/L,遵醫(yī)囑予硫酸鎂注射液、10%氯化鉀注射液緩慢靜脈滴注治療后患者病情穩(wěn)定。搶救結(jié)束后嚴(yán)格病情觀察,加強(qiáng)心理護(hù)理,住院期間未再發(fā)生惡性心律失常。

2.1.2 坐式八段錦結(jié)合Ⅰ期康復(fù)

多項(xiàng)[10～14]研究證實(shí)八段錦鍛煉對患者心功能、生活質(zhì)量有很大改善,坐式八段錦[5]是在傳統(tǒng)立式八段錦的基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念及PCI術(shù)后心臟康復(fù)特點(diǎn)改良后適合臥床患者的一種康復(fù)操。由1名臨床醫(yī)生、1名康復(fù)醫(yī)師以及1名主管護(hù)師組成的康復(fù)團(tuán)隊(duì)根據(jù)2015年《冠心病患者運(yùn)動治療中國專家共識》[15]綜合評估后確定患者符合康復(fù)鍛煉標(biāo)準(zhǔn),將Ⅰ期心臟康復(fù)[16]中運(yùn)動康復(fù)特點(diǎn)和坐式八段錦進(jìn)行融合,由醫(yī)生向其說明早期活動對心臟康復(fù)的益處,講解坐式八段錦的優(yōu)勢及對疾病的影響,同時簽署知情同意書,然后由護(hù)士為患者進(jìn)行坐式八段錦的床邊演示,指導(dǎo)和監(jiān)督。具體如下:術(shù)后第2天,協(xié)助患者做床上被動運(yùn)動,包括關(guān)節(jié)松動、牽拉,5次/組,每天上下午飯后1小時各1次;術(shù)后第3天,觀看并學(xué)習(xí)坐式八段錦視頻,共八式:兩手托天理三焦、內(nèi)關(guān)曲澤通心包、膻中鳩尾調(diào)心經(jīng)、搖頭擺腦去心火、抱頭擴(kuò)胸運(yùn)氣血、背摩精門固心腎、左右劃拳循氣機(jī)、雄鷹展翅定心神,由護(hù)士在床邊進(jìn)行動作示范并講解要點(diǎn),上下午各1次,每次20分鐘,運(yùn)動過程中護(hù)士同時密切觀察患者監(jiān)護(hù)儀上生命體征的變化以及患者自我感受;術(shù)后第4天輔助患者床邊坐位、床邊站立,將坐式八段錦時間延長到每次40分鐘,每套間隔6分鐘,連續(xù)3天,術(shù)后第5天開始患者可以自行病室內(nèi)行走、上下樓梯等,6分鐘步行試驗(yàn)可達(dá)400米以上。每次運(yùn)動均控制心率增加未超過20次/分鐘,患者自覺微微出汗,效果滿意,且Borg評分未超過12分[17]。

2.1.3 焦慮失眠護(hù)理

焦慮障礙被認(rèn)為是心臟事件后的常見并發(fā)癥[18],AMI患者的不良心理情緒可引起交感神經(jīng)興奮,加重心肌缺血缺氧,引起心率加快、血壓升高[19],慢性失眠能夠加重冠心病病變程度[20],因此應(yīng)重視患者焦慮和失眠的治療,從而更好地控制病情進(jìn)展。目前,臨床上對焦慮失眠的治療主要以藥物為主,但藥物治療存在著諸多副作用。耳穴壓豆是中醫(yī)特色療法,操作簡便,安全經(jīng)濟(jì),毒副作用小,并且容易被患者所接受,是根據(jù)耳與臟腑經(jīng)絡(luò)的關(guān)系和全息理論,通過刺激相應(yīng)穴位達(dá)到調(diào)節(jié)陰陽和疏通經(jīng)絡(luò)的目的[19]。操作如下:①評估:臨床醫(yī)生及護(hù)士考慮患者可能存在失眠及焦慮癥狀,請臨床心理科和中醫(yī)針灸科會診。②實(shí)施:會診建議下達(dá)后,由病區(qū)有中醫(yī)操作資質(zhì)準(zhǔn)入護(hù)士實(shí)施,遵醫(yī)囑選穴皮質(zhì)下、神門、心、交感四個耳穴,王不留行子具有活血通絡(luò)之功效,通過反復(fù)的耳穴刺激,可改善患者的焦慮失眠。每次選擇一側(cè)耳穴,雙側(cè)耳穴交替使用,一般留籽2～3天,教會患者和家屬按壓方法,每天按壓3～5次,用指尖一壓一松地按壓耳穴每次間隔0.5秒,一般27下/次,留籽期間告知患者注意事項(xiàng),傾聽患者主訴。③評價:患者經(jīng)過3次耳穴壓豆治療,共計(jì)7天后,復(fù)評SAS評分42分,PSQI 7分,無不適癥狀發(fā)生。

2.2 家庭護(hù)理

2.2.1 立式八段錦結(jié)合Ⅱ期康復(fù)

康復(fù)團(tuán)隊(duì)參照Ⅱ期心臟康復(fù)風(fēng)險評估[21]后,根據(jù)國家體育總局健身氣功管理中心錄制的動作要領(lǐng)視頻,出院前1周開始組織患者學(xué)習(xí)立式八段錦動作要領(lǐng):雙手托天理三焦、左右開弓似射雕、調(diào)理脾胃須單舉、五勞七傷往后瞧、搖頭擺尾祛心火、雙手攀足固腎腰、攢拳怒目增力氣、背后七顛百病消。指導(dǎo)患者從出院后第2周開始,每周3～5次,30分鐘/次,每次鍛煉前先熱身10分鐘(包括壓腿、拉伸等動作),療程為12周。鍛煉過程中攜帶心率手表[22],以及時觀察心率的變化,告知運(yùn)動量宜控制在較靜息心率增加不超過20次/分鐘,同時感覺不大費(fèi)力為宜;心率增加大于20次/分鐘,感覺費(fèi)力,宜縮短運(yùn)動時間,減少運(yùn)動量。建立病友與醫(yī)務(wù)人員微信群,出院后每日進(jìn)行微信打卡和安全監(jiān)督。出院1月后回訪,患者每日堅(jiān)持,感覺良好,6分鐘步行試驗(yàn)?zāi)苓_(dá)600米以上。

2.2.2 家庭照護(hù)者支持

家庭照護(hù)者是出院后患者自我管理的監(jiān)督者,能幫助患者培養(yǎng)健康合理的生活方式,對患者術(shù)后康復(fù)、提高遠(yuǎn)期療效意義重大[23]。住院期間對主要照護(hù)者采取Teach-back健康教育模式[24]進(jìn)行宣教,宣教內(nèi)容包括患者疾病相關(guān)知識、疾病的病因誘因、服藥、運(yùn)動、飲食、生活方式、心理狀態(tài)、復(fù)診等。每周聯(lián)系患者1次,交流疾病恢復(fù)情況、用藥情況和生活情況等,向患者和主要照護(hù)者強(qiáng)化健康教育內(nèi)容,并向患者提供相關(guān)自我保健知識和技能指導(dǎo),提醒患者按時門診隨訪,必要時對患者的負(fù)性情緒進(jìn)行疏導(dǎo)。出院后每周電話進(jìn)行冠心病自我管理行為量表(CSMS)[25]評分:11月2日60分,11月9日67分,11月15日71分,11月22日79分。

3.小結(jié)

急性ST段抬高性心肌梗死合并心力衰竭的病例在臨床多見,PCI術(shù)后很多患者出院后由于自我管理能力差,缺乏專業(yè)監(jiān)督和指導(dǎo),仍然存在很大問題,如運(yùn)動耐量下降、焦慮失眠加重、癥狀反復(fù)發(fā)作等問題,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。近年來,隨著中醫(yī)技術(shù)在心血管領(lǐng)域的不斷深入研究,給心血管等慢性疾病患者提供了更多的選擇。本例護(hù)理人員通過院內(nèi)-家庭續(xù)貫式中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理方式,既保證了院內(nèi)外護(hù)理的連續(xù)性,也將中西醫(yī)護(hù)理進(jìn)行巧妙融合,為此類患者的護(hù)理提供參考。