吳艷嬿 李 楨 呂 仙 吳莉枚 金麗芬※

作者單位：1.云南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院 650500 2.云南省第一人民醫(yī)院 650032 3.曲靖市第二人民醫(yī)院 655099

急性白血病(acute leukemia,AL)是造血干細(xì)胞惡性增生的血液系統(tǒng)疾病,主要分為急性淋巴細(xì)胞白血病(acute lymphoblastic leukemia,ALL)和急性髓細(xì)胞性白血病(acute myelogenous leukemia,AML),目前臨床治療一般采取綜合化療、局部放療、免疫細(xì)胞治療以及造血干細(xì)胞移植為主要方法[1]。相對(duì)實(shí)體腫瘤而言,其發(fā)病急驟、癥狀嚴(yán)重、生存率低,復(fù)發(fā)率高[2]。在化療過(guò)程中,會(huì)對(duì)患者造成骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、心臟毒性、肝腎損害等多種不良反應(yīng),大大地增加了患者的身體和心理負(fù)擔(dān)[3]。此外,罹患急性白血病對(duì)于患者而言無(wú)疑是一種重大的應(yīng)激事件,化療藥物導(dǎo)致的脫發(fā)、嗜睡、惡心嘔吐等并發(fā)癥會(huì)使患者的心理負(fù)擔(dān)變得更加嚴(yán)重,從而產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒,對(duì)患者的治療依從性產(chǎn)生了很大的影響,而患者的焦慮、抑郁情緒也會(huì)導(dǎo)致睡眠障礙[4]。世衛(wèi)組織指出,對(duì)于白血病的療效評(píng)估應(yīng)該從提高生存能力和改善生活質(zhì)量?jī)蓚€(gè)角度進(jìn)行,焦慮、抑郁、睡眠障礙等癥狀對(duì)患者的治療和預(yù)后有很大影響,臨床上應(yīng)給予更多的關(guān)注及治療。本文主要針對(duì)急性白血病伴焦慮、抑郁、睡眠障礙的共病機(jī)制及護(hù)理干預(yù)方法進(jìn)行闡述,希望能為后續(xù)的綜合治療提供一定的理論依據(jù)。

1.急性白血病伴焦慮、抑郁、睡眠障礙的流行病學(xué)研究

截至2022年,我國(guó)白血病患者已達(dá)8.8萬(wàn)人左右,年死亡人數(shù)超過(guò)6.4萬(wàn)人,位居惡性腫瘤第6位[5]。目前,國(guó)際上對(duì)該病的治療主要是采用長(zhǎng)期、常規(guī)和多種藥物聯(lián)合化療[6]。近年來(lái),綜合化療和干細(xì)胞移植技術(shù)應(yīng)用,使得對(duì)急性白血病的療效逐步提高,但是這些療法都有復(fù)發(fā)率高和抗藥性的風(fēng)險(xiǎn)[7]。骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(MSCs)移植(MSCs)被認(rèn)為是一種有效的急性髓細(xì)胞性白血病治療方法,可將患者的生存率提高到50%以上,但其存在1年內(nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[8]。有報(bào)道顯示,40%～50%的急性白血病患者由于化療后的復(fù)發(fā)導(dǎo)致死亡[9]。急性白血病具有進(jìn)展快、預(yù)后差等特征,嚴(yán)重?cái)_亂了患者的日常生活和工作,增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),降低了患者的生命質(zhì)量,容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等消極情緒[10]。焦慮癥狀的發(fā)生率為69.33%,抑郁癥狀的發(fā)生率為80.67%[11],睡眠障礙的發(fā)生率為50%～80%[12]。焦慮、抑郁情緒可引發(fā)甚至加重患者睡眠障礙,焦慮、抑郁和睡眠障礙三者相互影響,互為表現(xiàn),成為影響預(yù)后和阻礙急性白血病患者康復(fù)的關(guān)鍵因素[13,14]。因此,減輕伴有焦慮、抑郁和睡眠障礙的急性白血病患者的心理狀況,增加他們對(duì)焦慮抑郁、睡眠障礙的重視,具有重要的臨床意義。

2.中西醫(yī)對(duì)急性白血病患者焦慮、抑郁、睡眠障礙的發(fā)病機(jī)制研究

急性白血病屬于中醫(yī)“急髓毒病”的范疇,多為毒所致,發(fā)病部位為骨髓。中醫(yī)理論認(rèn)為,該病是由于毒入髓,髓之氣不足,虛與實(shí)相結(jié)合而引起[4]。中醫(yī)認(rèn)為,白血病的病因?yàn)檎龤馓澨?既有先天也有后天,外感和熱性的外感,使內(nèi)臟受寒,進(jìn)入血脈,潛藏在骨髓之中,造成氣血陰陽(yáng)的損耗,情緒不能宣泄,導(dǎo)致肝郁、脾胃失調(diào),脾胃失和,痰濁在體內(nèi)滋生,導(dǎo)致氣機(jī)不暢、氣血瘀、痰濁等癥狀,日久耗陰、火氣上涌等[15]。因情緒低落,痰濁、瘀血、氣血虧虛,心神不寧,導(dǎo)致五臟陰陽(yáng)失衡,故為中醫(yī)郁證的范疇[16]。睡眠障礙屬于不寐的范疇,不寐是指患者在晚上不能或難以入睡,癥狀輕微時(shí)出現(xiàn)入睡困難,嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)聿幻?。中醫(yī)認(rèn)為睡眠障礙主要病變?cè)谛?與臟腑有著密切的聯(lián)系。

西醫(yī)認(rèn)為急性白血病是一種血液系統(tǒng)惡性疾病,由惡性細(xì)胞異常增殖及凋亡途徑失衡引起[17]。研究發(fā)現(xiàn),急性白血病患者的炎性細(xì)胞因子白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的含量升高,IL-6和TNF-α是急性白血病患者出現(xiàn)焦慮、抑郁及睡眠障礙的重要危險(xiǎn)因素[18,19]。另外有研究發(fā)現(xiàn),急性白血病患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)睡眠障礙時(shí),體內(nèi)TNF-α的含量升高[20]。有研究發(fā)現(xiàn)急性白血病患者焦慮與抑郁發(fā)生率與TNF-α、IL-6的含量呈正相關(guān)[21,22],還會(huì)通過(guò)“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫”過(guò)程對(duì)人體的正常生理產(chǎn)生影響。如果體內(nèi)的激素水平發(fā)生了變化,就會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嘔吐、納差、睡眠障礙等癥狀,而這種負(fù)面的刺激會(huì)導(dǎo)致或者加快癌癥的發(fā)展,從而造成一種惡性循環(huán)[23]。

3.急性白血病患者焦慮、抑郁、睡眠障礙干預(yù)措施

3.1 藥物治療護(hù)理

西藥、中藥方劑和中成藥被認(rèn)為是治療焦慮、抑郁和睡眠障礙的主要三類藥物。對(duì)急性白血病患者的焦慮、抑郁癥狀干預(yù)應(yīng)首選抗抑郁藥物和抗焦慮藥物聯(lián)合應(yīng)用,但目前尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案。西藥效果顯著,石桂鸞的研究治療急性淋巴細(xì)胞白血病患者時(shí),應(yīng)用地塞米松顯著提高了患者夜間和白天的睡眠質(zhì)量,包括小睡時(shí)間[24,25]。選擇性的5羥色胺再攝取是目前常用的抗抑郁藥物之一,代表藥物有舍曲林、氟西汀、艾司西酞普蘭等[26]。中藥具有療效好、副作用小等優(yōu)點(diǎn),中藥酸棗仁湯是一款經(jīng)典名方,其功效在于滋養(yǎng)心肝,具有鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮、抗抑郁等作用[27]。景小莉等人[28]用棗安膠囊與逍遙散聯(lián)合應(yīng)用,對(duì)伴有抑郁癥和焦慮癥的失眠患者可顯著改善睡眠質(zhì)量和負(fù)性情緒,改善患者的生活質(zhì)量。

3.2 非藥物治療

3.2.1 心理干預(yù)

心理干預(yù)是治療急性白血病患者焦慮、抑郁、睡眠障礙的重要方法,已在臨床上普遍使用。調(diào)查顯示,心理干預(yù)可提升患者治療的積極性,促進(jìn)醫(yī)護(hù)和患者之間的緊密合作。金樹(shù)一的研究結(jié)果顯示[29],運(yùn)用俱樂(lè)部式的心理護(hù)理與團(tuán)隊(duì)認(rèn)知介入相結(jié)合,從建立關(guān)系、調(diào)整心態(tài)、改變認(rèn)知、促進(jìn)成長(zhǎng)等方面糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知、不良行為,重振患者對(duì)抗疾病的信心,從而減輕急性白血病患者的焦慮、抑郁情緒,積極主動(dòng)和護(hù)理人員合作,使病情減輕,避開(kāi)了環(huán)境因素和患者因素對(duì)疾病所產(chǎn)生的直接影響,在減輕心理負(fù)擔(dān)的同時(shí),患者的睡眠質(zhì)量也得到了顯著提高。林秒然的研究結(jié)果提示[30],對(duì)于急性白血病患病初期,焦慮和抑郁是普遍存在的心理狀態(tài),回避和屈服是主要的應(yīng)對(duì)方式,焦慮和抑郁的水平是影響應(yīng)對(duì)方式的重要因素。隨著對(duì)該病研究的不斷深入,發(fā)現(xiàn)初治時(shí)的各種應(yīng)激源可能會(huì)誘發(fā)或加重焦慮及抑郁癥狀,因此初治患者的疾病干預(yù),應(yīng)加強(qiáng)患者的心理護(hù)理,緩解其焦慮、抑郁癥狀。健康觀念模式與社會(huì)支持結(jié)合可改善急性髓系白血病患者負(fù)面情緒和精神創(chuàng)傷,給患者帶來(lái)了良好的社會(huì)支持,增加了患者的自我效能感和自我照顧能力,提升了患者治療的依從性[31]。

3.2.2 認(rèn)知行為療法

認(rèn)知行為療法就是以問(wèn)題為核心,以降低情緒困擾、增進(jìn)患者心理健康和適應(yīng)行為為目標(biāo)的心理咨詢和治療手段[32]。認(rèn)知行為干預(yù)常用于急性白血病患者誘導(dǎo)化療期間。張鹍[33]、王鳳杰[34]、郭爽[35]的研究結(jié)果表明認(rèn)知行為療法可以緩解急性白血病患者的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒,積極配合治療,改善了病情和生活質(zhì)量。

3.2.3 中醫(yī)技術(shù)干預(yù)

① 耳穴貼壓是用王不留行種子按在耳穴上,不間斷地對(duì)穴位進(jìn)行刺激,從而起到治病的作用。選取神門(mén)、心臟、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌等4個(gè)穴位,能有效緩解急性白血病患者負(fù)性情緒和睡眠不安,而且耳穴貼壓具有無(wú)創(chuàng)、易于自我管理以及廉價(jià)的優(yōu)勢(shì),可在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上使用[36]。②思維場(chǎng)療法通過(guò)想象誘發(fā)心理困擾問(wèn)題,敲擊穴位、以呼吸訓(xùn)練為輔,釋放出患者負(fù)性情緒,達(dá)到改善心理狀態(tài),是一種新的心理干預(yù)方法[37]。當(dāng)患者在腦海中設(shè)想或感受到某個(gè)問(wèn)題時(shí),“思維場(chǎng)”就會(huì)被調(diào)節(jié),大腦就會(huì)圍繞這個(gè)問(wèn)題產(chǎn)生思維、情感、畫(huà)面等,從而干擾“思維場(chǎng)”的訊息,造成經(jīng)絡(luò)內(nèi)能量的阻滯,從而產(chǎn)生消極情緒?；诖?連續(xù)的敲擊承泣穴、大包穴和俞府穴,促使經(jīng)絡(luò)內(nèi)能量流動(dòng),從而暢通經(jīng)脈,實(shí)現(xiàn)負(fù)面情緒的宣泄,繼而實(shí)現(xiàn)思維場(chǎng)心理的重新整理和有序布局[38]。田金滿[39]的研究結(jié)果表明,在敘事護(hù)理的基礎(chǔ)上應(yīng)用思維場(chǎng)療法可顯著提升患者的生活質(zhì)量,減輕焦慮、抑郁癥狀,改善患者心理行為特點(diǎn),有助于患者建立治療信心。

3.2.4 其他護(hù)理模式干預(yù)

除了常規(guī)護(hù)理的綜合護(hù)理措施外,循證護(hù)理、預(yù)見(jiàn)性護(hù)理和基于AIDET的護(hù)理干預(yù)等也用于急性白血病患者心理狀態(tài)、睡眠障礙中,并取得了良好的療效。①循證護(hù)理:循證護(hù)理一般包含的環(huán)節(jié):查找臨床護(hù)理中存在的問(wèn)題,針對(duì)問(wèn)題查找諸如系統(tǒng)綜述之類的證據(jù),經(jīng)過(guò)仔細(xì)評(píng)審,把有用的證據(jù)和臨床護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)相融合,并制定出一個(gè)合理的護(hù)理方案。吳淑貞[3]在遵循循證護(hù)理模式的指導(dǎo)下,針對(duì)54例白血病患者進(jìn)行循證干預(yù),改善了患者的焦慮、抑郁等心理狀態(tài)和睡眠質(zhì)量,提升了患者的生活質(zhì)量和護(hù)理滿意度。②預(yù)見(jiàn)性護(hù)理:是護(hù)理人員根據(jù)疾病特征和預(yù)后發(fā)展規(guī)律進(jìn)行了全面綜合分析之后,事先預(yù)知患者可能會(huì)出現(xiàn)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),從而采取相應(yīng)的護(hù)理措施,可有效地避免護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及與之相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生。李婭婷[40]報(bào)道了40例急性白血病患者預(yù)見(jiàn)性護(hù)理效果,護(hù)理人員通過(guò)預(yù)見(jiàn)性控制感染、預(yù)防胃腸道反應(yīng)、強(qiáng)化血管保護(hù)意識(shí)等方面的護(hù)理,降低了并發(fā)癥,使患者保持良好的心態(tài)。鮮有文獻(xiàn)報(bào)道預(yù)見(jiàn)性護(hù)理對(duì)急性白血病患者睡眠障礙的作用,由于急性白血病患者的病情異常復(fù)雜,經(jīng)常出現(xiàn)血象下降、肛周感染、口腔感染等情況,因此護(hù)理人員必須對(duì)患者情況進(jìn)行仔細(xì)分析,以便及早發(fā)現(xiàn)潛在的風(fēng)險(xiǎn)并采取相應(yīng)的措施。③AIDET護(hù)患溝通模式:包括問(wèn)候、介紹、過(guò)程、解釋、感謝5個(gè)環(huán)節(jié)[41]。相關(guān)研究[42,43]顯示對(duì)急性白血病患者應(yīng)用基于AIDET護(hù)理溝通模式可改善焦慮、抑郁情況,減少并發(fā)癥的發(fā)生,提升患者的舒適度。

4.小結(jié)

綜上所述,急性白血病患者普遍存在焦慮、抑郁、睡眠障礙癥狀,這些病癥降低了患者的治療效果和依從性,影響預(yù)后。在分析了最近幾年的相關(guān)文獻(xiàn)后,筆者注意到研究者對(duì)于急性白血病患者焦慮、抑郁、睡眠障礙癥狀未充分重視,研究也存在一定的局限性,缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn),通常采用量表進(jìn)行療效評(píng)估,存在較強(qiáng)主觀性,缺乏客觀指標(biāo)以及可信度不高等,目前尚缺少證據(jù)總結(jié),以提高干預(yù)方法的可信性。為了提高臨床護(hù)理質(zhì)量和患者生活質(zhì)量,護(hù)理人員必須時(shí)刻關(guān)注疾病和治療的最新進(jìn)展,并根據(jù)診治思維和方法的變化不斷調(diào)整自己的臨床干預(yù)策略。