陳萬華 崔立敏

作者單位：1.延邊大學(xué)護(hù)理學(xué)院 133000 2.延邊大學(xué)附屬醫(yī)院 133000

肌少癥是一種進(jìn)行性骨骼肌疾病,表現(xiàn)為骨骼肌質(zhì)量、力量和功能的進(jìn)行性下降,與癡呆、跌倒和骨折等多種不良結(jié)局有關(guān)[1～3]。我國(guó)2015—2019年老年人肌少癥患病率為17%[4]。發(fā)病率高、進(jìn)展隱匿加之預(yù)后不良使肌少癥已成為一個(gè)公共衛(wèi)生問題,給患者家庭和社會(huì)帶來較大的負(fù)擔(dān)。本文章對(duì)肌少癥評(píng)估工具研究進(jìn)展做一綜述,對(duì)老年人群肌少癥的篩查和管理,以及提高生活質(zhì)量具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1.肌少癥的評(píng)估

肌少癥的診斷主要從三個(gè)方面評(píng)估包括肌肉質(zhì)量、力量和身體功能。肌肉質(zhì)量可以通過各種技術(shù)進(jìn)行量化,如磁共振成像(MRI)、計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、雙能X射線吸收儀(DXA)和生物阻抗分析(BIA)等[5]。MRI和CT被認(rèn)為是測(cè)量骨骼肌肉質(zhì)量的金標(biāo)準(zhǔn)[6],但檢查成本昂貴,又涉及輻射,BIA由于方法簡(jiǎn)單和成本效益比合理,近年來常用于大規(guī)模篩查。但由于性別和水合作用狀態(tài)不同[7]導(dǎo)致其結(jié)果不太可靠,目前在臨床診斷肌少癥應(yīng)用更廣泛的是評(píng)估工具,是容易獲得和經(jīng)濟(jì)有效識(shí)別肌少癥患者的方法。

1.1 問卷

1.1.1 簡(jiǎn)易五項(xiàng)評(píng)分問卷(SARC-F)

該問卷由Malmstrom等人[8]于2013年首次提出,共5個(gè)問題,包括力量、輔助行走、從椅子上站起來、爬樓梯、跌倒5個(gè)條目,每個(gè)條目得分為0～2分,總分范圍為0～10分,得分≥4分可初步診斷為肌少癥篩查陽(yáng)性和預(yù)測(cè)預(yù)后不良[8]。該評(píng)估工具無須復(fù)雜的儀器設(shè)備和專業(yè)的人力參與,快速簡(jiǎn)便,省時(shí)省力,極易獲取。Voelker等人[9]報(bào)道的約22000例患者的Meta分析中,SARC-F在檢測(cè)肌少癥中具有低至中度敏感性(28.9%～55.3%)和中度至高度特異性(68.9%～88.9%),這種情況可能會(huì)導(dǎo)致肌少癥篩查的結(jié)果為假陰性,使篩查的肌少癥個(gè)體處于被排除在診斷測(cè)試之外的相當(dāng)高的風(fēng)險(xiǎn)中,因此更適合用于醫(yī)院及養(yǎng)老院肌少癥高危人群的篩查[10]。

1.1.2 改良版SARC-F量表(SARC-CalF)

由于SARC-F敏感性較低,2016年Barbosa-Silva等[11]在SARC-F量表基礎(chǔ)上增加了一項(xiàng)客觀指標(biāo)——小腿圍周長(zhǎng)(calf circumference,CC)測(cè)量條目,編制出SARC-CalF。該量表中男性小腿圍≤34cm為10分,女性小腿圍≤33cm為10分,否則為0分,其余條目得分不變,總得分范圍為0～20分,當(dāng)SARC-CalF總分≥11分,即肌肉功能降低(至少得1分)同時(shí)肌肉質(zhì)量下降(10分)時(shí),方可診斷為肌少癥篩查陽(yáng)性或有肌少癥患病風(fēng)險(xiǎn)[12,13]。研究發(fā)現(xiàn)[14],與SARC-F相比,SARC-CalF在不影響其余參數(shù)的情況下,靈敏度有了實(shí)質(zhì)性的提高,但考慮到小腿圍測(cè)量值易受脂肪量和水腫等因素的影響[15],其診斷結(jié)果易被干擾。

1.1.3 骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(FRAX)

2008年,世界衛(wèi)生組織制作了骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(FRAX),通過使用澳大利亞的FRAX網(wǎng)絡(luò)計(jì)算器(https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/?lang=jp.)[16]來計(jì)算未來10年發(fā)生嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和髖部骨折的概率。由12個(gè)項(xiàng)目組成的FRAX問卷要求輸入年齡、性別、體重、身高、既往骨折、父母髖部骨折、使用糖皮質(zhì)激素、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、目前吸煙、飲酒(3單位或以上/天)、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,加或不加骨礦物質(zhì)密度(BMD)(g/cm2)等信息[16]。除了體重和身高需要測(cè)量外,其他風(fēng)險(xiǎn)因素都是自我回答的。

考慮到骨質(zhì)疏松癥和肌少癥具有共同的風(fēng)險(xiǎn)特征,FRAX現(xiàn)已被用于識(shí)別肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)中[17]。據(jù)報(bào)道[18],在沒有BMD信息的情況下,計(jì)算髖關(guān)節(jié)骨折-FRAX(HF-FRAX)的概率可以預(yù)測(cè)10年的肌少癥風(fēng)險(xiǎn),此結(jié)果的最佳閾值為0.9,具有高敏感性(90.9%)、合理特異性(62.4%);當(dāng)有BMD信息時(shí),FRAX對(duì)肌少癥的預(yù)測(cè)能力并沒有增加。這一觀察結(jié)果需要在其他隊(duì)列中得到驗(yàn)證。由于沒有骨密度的FRAX評(píng)分可以使用在線計(jì)算器輕松計(jì)算,無須專用設(shè)備,因此FRAX是一種簡(jiǎn)單方便的肌少癥篩查工具。

1.2 人體測(cè)量

1.2.1 小腿圍(CC)

實(shí)用和易于測(cè)量的人體測(cè)量已經(jīng)被建議作為肌肉質(zhì)量的替代標(biāo)記。無論肥胖和年齡如何,小腿圍都與BIA和DXA測(cè)量的肌肉質(zhì)量呈正相關(guān)[19]。2019年AWGS[20]推薦肌少癥的小腿圍截點(diǎn)為男性<34.0cm、女性<33.0cm,但由于研究對(duì)象在不同場(chǎng)所(社區(qū)、養(yǎng)老院)和不同測(cè)量姿勢(shì)導(dǎo)致結(jié)果不同。莫懿晗等[21]研究發(fā)現(xiàn),小腿圍測(cè)量用于肌少癥篩查的最佳截點(diǎn)為男性<34.6cm、女性<33.4cm,略高于AWGS推薦的截點(diǎn)。此截點(diǎn)對(duì)應(yīng)的靈敏度、特異度和AUC均在較高水平上,說明其應(yīng)用價(jià)值較高[21]。由于不同的測(cè)量姿勢(shì)可能適合不同的場(chǎng)所,因此今后的研究可把該因素考慮在內(nèi),來探討小腿圍測(cè)量在不同場(chǎng)所不同人群肌少癥中篩查的可靠程度。

1.2.2 上臂中圍(AC)

上臂中圍被認(rèn)為是衡量營(yíng)養(yǎng)狀況和肌肉質(zhì)量的有用指標(biāo)。我國(guó)黎夢(mèng)麗等[22]對(duì)831例老年人進(jìn)行研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)上臂圍與肌肉質(zhì)量呈正相關(guān)。Kei Endo等[23]研究發(fā)現(xiàn),肌少癥組的臂圍明顯低于非肌少癥組,男性手臂的最佳臨界值為25.0cm(敏感性為88.4%,特異性為74.0%,AUC為0.89),女性為22.7cm(敏感性為66.0%,特異性為90.0%,AUC為0.84),表明手臂可作為篩查肌少癥的簡(jiǎn)單替代標(biāo)志物[23]。上臂中圍的測(cè)量可以很容易地進(jìn)行,但是上肢的淋巴水腫、全身性水腫或極度肥胖可能會(huì)導(dǎo)致臂圍值偏高[24]。

1.2.3 “Yubi-wakka”(指環(huán))測(cè)試

2018年,日本學(xué)者Tanaka等人[25]開發(fā)了基于比較人體小腿圍與雙手手圍大小的自我測(cè)試,當(dāng)老年人小腿圍大于雙手手圍,認(rèn)為其沒有肌少癥,反之則懷疑其有肌少癥風(fēng)險(xiǎn),需要進(jìn)行進(jìn)一步的臨床診斷。2021年,溫鵬天等人[26]在我國(guó)社區(qū)老年人群中引進(jìn)此方法,結(jié)果顯示指環(huán)測(cè)試的靈敏度、特異度以及其他綜合性評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)果均較理想。指環(huán)測(cè)試足夠簡(jiǎn)單,節(jié)省了時(shí)間和成本,且老年人可自行測(cè)試,但它沒有考慮個(gè)人體質(zhì)以及胖瘦的差異。

1.3 方程與模型

1.3.1 中國(guó)臺(tái)灣肌少癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分

中國(guó)臺(tái)灣肌少癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分是由Tseng等人[27]人開發(fā)的一個(gè)預(yù)測(cè)模型,用于在社區(qū)環(huán)境中篩查肌少癥。該模型包括年齡、女性、體重不足、接受社會(huì)援助養(yǎng)老金、缺乏運(yùn)動(dòng)、空腹血糖和肌酐水平異常在內(nèi)的7個(gè)項(xiàng)目[27]。該模型表現(xiàn)出較高的敏感性、特異性以及AUC[27],是一個(gè)有效的工具。將該模型整合到老年人的常規(guī)檢查中可以早期發(fā)現(xiàn)肌少癥的病例,防止進(jìn)一步可能的衰弱、殘疾和死亡,但其耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng),且應(yīng)用極少,未來應(yīng)使用全國(guó)性的代表人群來驗(yàn)證該模型。

1.3.2 肌少癥評(píng)分評(píng)估模型(SarSA-Mod)

SarSA-Mod是Shafiee等人[28]提出的另一個(gè)用于篩查肌少癥的兩性統(tǒng)計(jì)模型。該模型是根據(jù)肌肉質(zhì)量和肌肉功能定義的,并在伊朗社區(qū)居住的老年人群中開發(fā)和驗(yàn)證,由3個(gè)簡(jiǎn)單的變量組成,即男女年齡、體重和小腿圍。該模型利用線性回歸分析每個(gè)變量的指數(shù)權(quán)重來篩查肌少癥。SarSA-Mod作為一種簡(jiǎn)單、無創(chuàng)、可行的工具,具有較高的靈敏度和準(zhǔn)確性,在檢測(cè)肌少癥方面優(yōu)于SARC-F和SARC-Calf[28]。但由于該模型是在橫斷面隊(duì)列中開發(fā)的,并在同一人群的研究中進(jìn)行了類似的驗(yàn)證[28]。因此,有必要在其他研究人群中建立模型的外部有效性。

1.3.3 AB3C模型

Huang等人[29]對(duì)中國(guó)966例社區(qū)居住的老年人進(jìn)行研究,開發(fā)并驗(yàn)證了一種用于預(yù)測(cè)肌少癥風(fēng)險(xiǎn)的列線圖,結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、小腿圍、充血性心力衰竭(CHF)和慢性阻塞性肺疾病(COPD)被證明是肌少癥的預(yù)測(cè)因素?；谶@些預(yù)測(cè)因子構(gòu)建的列線圖稱為AB3C模型,該模型在試驗(yàn)組和驗(yàn)證組中顯示出出色的校準(zhǔn)和判別,AUC分別為0.930和0.897[29]。與3種肌少癥篩查模型(SARC-F、Ishii和CC)相比,AB3C模型在靈敏度和AUC方面均優(yōu)于其他模型[29],提示AB3C模型是一種易于應(yīng)用且具有成本效益的列線圖,有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值和良好的臨床效用,這可能有助于優(yōu)化社區(qū)環(huán)境中的肌少癥篩查。

AB3C模型的所有項(xiàng)目都是現(xiàn)成的,而且相對(duì)客觀,不受傳統(tǒng)篩查方法如問卷的主觀性限制,并且可以通過自我評(píng)估來篩查肌少癥。更重要的是,通過AB3C模式進(jìn)行篩查后,需要進(jìn)行全面的干預(yù)(飲食、運(yùn)動(dòng)、體重管理),這對(duì)管理和治療肌少癥更有幫助,適用于初級(jí)保健機(jī)構(gòu)和資源有限的地區(qū)。但是該模型可能不適合用作養(yǎng)老院老年人的肌少癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具,因?yàn)樗麄兣c社區(qū)中的老年人相比,不僅有更多的疾病,同時(shí)面臨著不同的肌少癥風(fēng)險(xiǎn)因素。未來應(yīng)在其他人群中驗(yàn)證該模型,并評(píng)估這種篩選方法的成本效益。

1.4 生物標(biāo)志物

血清肌酐(Cr)和胱抑素C(Cys C)是常規(guī)用于估計(jì)腎小球?yàn)V過率(GFR)的血清標(biāo)志物。Cr反映腎小球?yàn)V過功能,其濃度主要受體內(nèi)肌肉組織代謝的影響,但Cys C濃度不受肌肉質(zhì)量的影響。因此,在骨骼肌質(zhì)量丟失的患者中,血清肌酐水平降低,而胱抑素C水平不會(huì)顯著降低。Kashani等人[30]驗(yàn)證了Cr/Cys C比值與通過CT掃描測(cè)量的肌肉質(zhì)量有顯著的相關(guān)性,并在2017年將其定義為肌肉減少指數(shù)(SI)(血清肌酐與血清胱抑素C比值×100)。SI是一種新的方法,用于估計(jì)不同人群的肌肉質(zhì)量[30,31]。

Ding等人[32]在胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)患者肌少癥中計(jì)算出最佳血清Cr/CysC截?cái)嘀禐?.65(特異性為0.793,敏感性為0.788),低血清Cr/CysC組肌少癥發(fā)生率(50.00%)顯著高于高血清Cr/CysC組(6.55%),提示血清Cr/CysC比值可作為篩查GIST患者肌少癥的替代生物標(biāo)志物。Cr與CysC都是醫(yī)院的常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目,容易獲得且價(jià)格低廉,可以重復(fù)使用。但SI需要考慮血清肌酐和胱抑素C在危急情況下的代謝性質(zhì),該比值不能用于現(xiàn)有急性腎損傷的患者[30]。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)更加關(guān)注Cr/CysC較低的患者,以減少可能更差的健康結(jié)局。

2.討論

鑒于老年人肌少癥的普遍性和嚴(yán)重不良后果,應(yīng)定期對(duì)老年人開展篩查。我國(guó)對(duì)肌少癥的研究尚處于探索期,存在臨床認(rèn)知率低和研究不足等問題。上述篩查工具、方法對(duì)不同老年人群肌少癥均有一定的篩檢價(jià)值,但又有其各自特點(diǎn)。目前,肌少癥評(píng)估工具標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一,是否在臨床、社區(qū)和養(yǎng)老院都適用還有待研究,因此部分工具推廣性不佳。建議今后可基于肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)一步行多中心、大樣本的研究以驗(yàn)證各工具在不同人群中的適用性。