諸曉琴,董國麗,徐麗娟,葉 亮

(浙江省杭州市臨平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院·浙江 杭州 311100)

腦卒中為我國成年人致死和致殘的首要原因,且發(fā)病人群日趨年輕化[1]。腦卒中患者大比例會出現(xiàn)明顯的下肢功能障礙,如下肢痙攣、畫圈步態(tài)等。此類患者由于肌張力過高,步行時(shí)易誘發(fā)全身異常姿勢,導(dǎo)致步行效率下降,跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加,嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。腦卒中下肢康復(fù)包括神經(jīng)發(fā)育療法、下肢矯形器、肉毒素注射、減重步行訓(xùn)練等[2],這些治療更多關(guān)注下肢本身,且目前沒有足夠證據(jù)證明哪一種方法更高效?！吧舷轮惑w化”理論的提出為腦卒中患者下肢功能訓(xùn)練提供了全新的思路。該理論認(rèn)為,上下肢在結(jié)構(gòu)和功能上是相輔相成的,上肢良肢位的擺放和痙攣的緩解,可以通過多種上下肢交互路徑改善下肢的功能[3]。中醫(yī)的靳三針療法已廣泛應(yīng)用于腦卒中患者肢體功能障礙的臨床實(shí)踐且收效確切[4]。

基于上述理論,本研究在腦卒中患者步行訓(xùn)練時(shí)佩戴上肢輔具以緩解上肢的手腕部肌張力,以通過上下肢一體化作用改善下肢的功能狀態(tài),包括緩解下肢踝關(guān)節(jié)跖屈、內(nèi)翻現(xiàn)象,提高步行速度等,同時(shí)結(jié)合靳三針療法針刺干預(yù),評價(jià)其應(yīng)用效果,報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年7月—2020年8月在杭州市余杭區(qū)第五人民醫(yī)院康復(fù)中心接受治療的腦卒中患者54例,依據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對照組,每組27例。觀察組男19例,女8例;平均年齡(57.56±5.83)歲;平均發(fā)病時(shí)間(15.17±5.85)月;腦梗死19例,腦出血8例。對照組27例男19例,女8例;平均年齡(59.81±10.27)歲;平均發(fā)病時(shí)間(14.83±5.82)月;腦梗死15例,腦出血12例。2 組患者一般資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有入選病例均符合全國第4次腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)年齡在45～75歲;2)發(fā)病在2年內(nèi);3)下肢Brunnstrom 分級為3～4級;4)上下肢肌張力1～3級;5)無輔助下能一次性步行20 m以上者;6)下肢關(guān)節(jié)無僵硬畸形;7)意識清楚,生命體征穩(wěn)定者;8)患者及其家屬知情同意;9)本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)雙側(cè)偏癱者;2)嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能衰竭或其他危重病患者;3)合并有腦外傷、骨折或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病等引起的類似病癥者;4)認(rèn)知障礙無法配合治療者;5)暈針者。

2 方法

2.1 治療方法 2 組患者均接受常規(guī)康復(fù)治療。

對照組患者在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上,給予常規(guī)針刺治療,取穴肩髃、肩髎、臂臑、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、后溪、八邪、伏兔、血海、足三里、豐隆、三陰交、太沖、丘墟等,選取華佗牌一次性不銹鋼毫針(0.3 mm×40 mm),常規(guī)針刺,留針30 min。每天1 次;再進(jìn)行傳統(tǒng)下肢步行訓(xùn)練,訓(xùn)練時(shí)要求患者在無踝足矯形器或拐杖支撐的條件下進(jìn)行獨(dú)立行走練習(xí),由治療師在旁不斷糾正步態(tài);訓(xùn)練的核心是做到支撐相與擺動相在時(shí)空上的準(zhǔn)確分配;訓(xùn)練的內(nèi)容包括直線步行、轉(zhuǎn)彎練習(xí)以及障礙物跨越練習(xí)等;步行訓(xùn)練的原則是在患者能耐受范圍內(nèi)做到循序漸進(jìn)、勞逸結(jié)合。每次訓(xùn)練30 min。每周5次,維持4周。

觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上再增加靳三針治療:選穴患側(cè)顳三針(耳尖直上發(fā)際2寸部位為第1針,第1針同水平部位向前2寸為第2針,向后2寸為第3針),垂直刺入皮下組織,達(dá)帽狀腱膜下之后,以15°角沿著皮膚組織不捻轉(zhuǎn)輕微刺入30 mm,得氣后,以180～200 r/min速度捻轉(zhuǎn)2 min。之后在佩戴上肢輔具的情況下進(jìn)行與對照組相同的下肢步行訓(xùn)練。上肢輔具是由插板、遠(yuǎn)紅外全成型無縫針織手套及腕帶組成,其主要作用是輔助患者將患側(cè)手腕維持在良肢位,控制腕及手部屈肌的痙攣模式,改善手部肌張力及維持關(guān)節(jié)活動度,以預(yù)防關(guān)節(jié)、肌腱組織的攣縮和畸形,每次30 min。同樣每周5次,維持4周。

2.2 觀察指標(biāo) 所有受試者在治療前、治療4周后進(jìn)行上下肢功能評估,皆由同一位經(jīng)過專業(yè)化培訓(xùn)的治療師完成。

2.2.1 痙攣情況 采用改良Ashworth分級法(MAS)[6]評定患者上肢痙攣狀態(tài),評估時(shí)被動活動患者的關(guān)節(jié),根據(jù)活動范圍出現(xiàn)阻力的情況分為0、1、1+、2、3、4 共計(jì)6個(gè)等級,等級越高,肌張力越大,痙攣程度越嚴(yán)重,被動活動范圍越小。采用痙攣指數(shù)(CSI)[7]評估下肢痙攣,包括陣攣、肌張力、腱反射3 項(xiàng),每項(xiàng)10 分,≤9 分為輕度,10～12 分為中度,≥13 分為重度。

2.2.2 肢體運(yùn)動功能 采用簡化Fugl-Meyer評分量表(FMA)[8]詳細(xì)評估患者上下肢的運(yùn)動功能,上肢評估分10大項(xiàng),33小項(xiàng),共66分;下肢7大項(xiàng),17小項(xiàng),共34分,二者總計(jì)100分,得分越高,說明其運(yùn)動功能越好。

2.2.3 10 MWT 采用10米步行測試(10 MWT)評定患者步行能力:囑患者步行12 m,前后各1 m不計(jì),記錄中間10 m所需時(shí)間,用時(shí)越少,說明其步行能力越好。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理;計(jì)量資料比較t檢驗(yàn),等級資料用秩和檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn);P<0.05 表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2 組患者治療前后上下肢痙攣改善情況比較 見表1～表2。

表1 2 組患者治療前后上肢MAS分級比較(例)

表2 2 組患者治療前后下肢CSI評分比較分)

3.2 2 組患者治療前后上下肢FMA評分比較 見表3。

表3 2 組治療前后上下肢FMA評分比較分)

3.3 2 組患者治療前后10 MWT時(shí)間比較 見表4。

表4 2 組患者治療前后10 MWT時(shí)間比較

4 討論

我國的腦血管病防治工作雖已初顯成效,但腦卒中仍為我國成年人致死和致殘的首位原因[1]。對于已存在肢體功能障礙的患者來說,改善其肢體功能,對提高生存質(zhì)量至關(guān)重要,而積極有效的康復(fù)治療是實(shí)現(xiàn)這一希望的主要途徑。其中,以“上下肢一體化”理論為指導(dǎo)的康復(fù)訓(xùn)練模式,即在腦卒中患者下肢康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí),給予上肢必要的支持,如姿勢控制、輔具矯正等,通過控制上肢異常運(yùn)動模式,減少軀干不必要代償或下肢的異常模式,使患者盡可能獲得接近正常的步行模式,減少體力消耗,在行走時(shí)能把注意力集中在其他活動上[3]。

本研究通過佩戴上肢輔具來限制腦卒中患者上肢屈肌張力的增高,使其步行過程中下肢伸肌痙攣模式得以緩解,踝關(guān)節(jié)跖屈、內(nèi)翻現(xiàn)象也得到減輕,對腦卒中患者改善異常步態(tài)具有重要意義。靳三針療法為基于傳統(tǒng)針灸治療發(fā)展而來的一種新針法,顳三針處于感覺區(qū)與運(yùn)動區(qū)在頭部投影區(qū)域上,依據(jù)頭皮-皮層相應(yīng)理論,于該區(qū)針刺產(chǎn)生生物電效應(yīng)能傳至大腦皮層,促進(jìn)大腦皮層功能區(qū)受損神經(jīng)功能恢復(fù)[9]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組在顳三針配合上肢輔具的干預(yù)下,經(jīng)過4周治療后,其上肢簡化Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分及10米步行測試所用時(shí)間均顯著優(yōu)于治療前和對照組(P<0.05),由此可見當(dāng)上肢的異常模式得到一定控制后,腦卒中患者的上肢運(yùn)動功能及下肢的步行能力也可獲得提高。但是,本研究仍存在局限性。研究數(shù)據(jù)分析顯示,經(jīng)過4周治療后,觀察組相較于對照組,上肢改良Ashworth分級雖有改善,但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說明顳三針配合上肢輔具對改善上肢肌張力雖有效,但不顯著。同時(shí),其下肢肌張力及運(yùn)動功能情況相較于對照組也沒有顯著改善。這可能與本研究選取的受試者入組標(biāo)準(zhǔn)有關(guān),發(fā)病在2年內(nèi),病程跨度較大,部分患者步態(tài)早已形成異常模式,較難糾正?？赡茉诩埩υ龈叱跗?佩戴上肢輔具能及時(shí)保證肢體良肢位,對正確的步行訓(xùn)練有所幫助[10];有研究也強(qiáng)調(diào)了步態(tài)訓(xùn)練開始得越早,運(yùn)動恢復(fù)越好[11]。且在本次試驗(yàn)中,筆者僅著重限制了手部的屈肌痙攣情況,如果在此上肢輔具的基礎(chǔ)上增加控制肩、肘關(guān)節(jié)的關(guān)鍵點(diǎn),對上肢的屈肌張力進(jìn)行整體干預(yù),是否能更有效改善步態(tài),尚有待進(jìn)一步研究。本次試驗(yàn)只增加了靳三針中的顳三針針刺,并未施加攣三針治療。已有研究證明,顳三針和攣三針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能有效提高中風(fēng)后痙攣性偏癱的療效,但納入文獻(xiàn)質(zhì)量不高,需要更多大樣本,多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)[12]。這也將是本課題組需要進(jìn)一步探索的方向。

在臨床工作中,對于腦卒中患者的治療常常注重誘發(fā)分離運(yùn)動的出現(xiàn),而忽略系統(tǒng)的肌力訓(xùn)練。若科學(xué)強(qiáng)化患側(cè)下肢肌力,使患者步行過程中邁步或支撐能更輕快、穩(wěn)定,減少代償,可能對全身肌張力都有所調(diào)節(jié),從而改善步態(tài)。近年也有部分研究已關(guān)注到這一方面[13-14]。但肌力訓(xùn)練是否影響肌張力仍存有爭議,因此肌力訓(xùn)練的強(qiáng)度、側(cè)重肌群等問題的把控仍需進(jìn)行深入探討[15],盡量做到精準(zhǔn)科學(xué)的治療,幫助患者最大限度的恢復(fù)功能,回歸社會。

綜上所述,就整體而言,針刺結(jié)合上肢輔具既能有效改善痙攣期的腦卒中患者上肢運(yùn)動功能情況,又能對下肢步行能力起到輔助效果。