羊穎琳 崔雅萍

髖膝關(guān)節(jié)置換是治療終末期髖膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效方法[1-2]。髖膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)技術(shù)及假體設(shè)計已經(jīng)相對成熟，隨著快速康復(fù)理念的推廣，術(shù)后康復(fù)及圍術(shù)期管理獲得了越來越多的關(guān)注[3-4]。由于行髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者中高齡患者占比較高，圍術(shù)期管理對患者恢復(fù)尤為重要[5-6]。

術(shù)前禁食禁水是圍術(shù)期管理的一個重要方面，是保證麻醉安全的重要手段。傳統(tǒng)圍術(shù)期管理中，采用全麻手術(shù)的髖膝關(guān)節(jié)置換患者需禁食禁水8～12 h[7-8]。臨床實踐中，為便于管理和減少管理錯誤，手術(shù)患者一般從術(shù)前一天20～22 時開始禁食禁水。而隨著手術(shù)量逐年增加，手術(shù)時間也逐漸延長，很多患者需至手術(shù)日下午甚至夜間方可進(jìn)行手術(shù)[9-10]。由此一來，部分患者禁食禁水時間可長達(dá)24 h。相關(guān)研究顯示，長禁食時間可導(dǎo)致惡心嘔吐等短期胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率升高等不良后果，并可能對患者術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生影響[11-12]。但是，術(shù)前禁食時間長短對術(shù)后患者下地時間、術(shù)后住院日及患者人工關(guān)節(jié)功能等的影響并不明確[13-14]。

近年來，隨著對圍術(shù)期管理的重視，快速康復(fù)及精細(xì)護(hù)理理念快速發(fā)展，我們據(jù)此改進(jìn)了圍術(shù)期管理流程，采用個性化禁食方案，并與傳統(tǒng)圍術(shù)期護(hù)理患者實際禁食時間、術(shù)前患者要求補(bǔ)液比例、誤吸發(fā)生率、術(shù)后惡心嘔吐等消化道癥狀發(fā)生率、術(shù)后下地時間、術(shù)后住院日及隨訪時患者關(guān)節(jié)功能評分等進(jìn)行全面比較。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核同意，患者及其家屬均知情同意。依據(jù)術(shù)前禁食時間管理方式不同，將2018 年7 月至2021 年6 月行髖膝關(guān)節(jié)置換的患者隨機(jī)分為對照組和快速康復(fù)組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為終末期髖、膝關(guān)節(jié)疾病，擬接受髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)； ②X 線表現(xiàn)與臨床癥狀、體征符合，年齡大于80 歲；③同意參加該項研究并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性感染、腫瘤、孕婦、免疫性疾病、肝功異常、代謝性骨病及消化道疾病；②年齡小于80 歲，預(yù)估生存期不超過12 個月；③全身情況差、 高熱、嚴(yán)重心肺功能障礙及頸前部有血腫或腫脹；④不同意參與研究。

共納入患者760 例，采用計算機(jī)隨機(jī)分組法，髖膝關(guān)節(jié)置換分層入組，患者隨機(jī)分為對照組及快速康復(fù)組，各380 例。對照組年齡（69.5±9.2）歲，男113 例、女267 例，身高（162.9±8.5） cm，體重（67.7±13.2） kg；髖關(guān)節(jié)置換203 例、膝關(guān)節(jié)置換177 例；快速康復(fù)組年齡（70.2±10.7）歲，男106 例、女274 例，身高（161.3±9.5） cm，體重（65.6±11.5） kg；髖關(guān)節(jié)置換202 例、膝關(guān)節(jié)置換178 例。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），具有可比性。

1.2 圍術(shù)期及術(shù)中管理

對照組380 例患者采用傳統(tǒng)禁食方案，即手術(shù)日第一臺手術(shù)患者術(shù)前一日晚8 時開始禁食禁水，其余患者術(shù)前一日晚10 時開始禁食禁水?？焖倏祻?fù)組380 例依據(jù)快速康復(fù)理念及精細(xì)化護(hù)理流程，制定個性化禁食方案，基本參照術(shù)前2 h 禁清流質(zhì)，術(shù)前4 h 禁半流質(zhì)，術(shù)前6 h 禁固體飲食。

術(shù)中及其余圍術(shù)期管理措施相同。術(shù)前一日常規(guī)口服一次NSAIDs 藥物（塞來昔布200 mg，口服），口服助眠藥物一次（酒石酸唑吡坦片10 mg，術(shù)前一日晚8～9 時口服）。術(shù)前30 min 頭孢呋辛1.5 g 預(yù)防性靜脈應(yīng)用一次，術(shù)后預(yù)防性抗生素應(yīng)用24 h（頭孢呋辛1.5 g，一天兩次），術(shù)后常規(guī)NSAIDs 藥物（塞來昔布200 mg，一天一次口服）及曲馬多（氨酚曲馬多片37.5 mg，一天三次口服）鎮(zhèn)痛及常規(guī)護(hù)胃消腫抗凝等治療。髖關(guān)節(jié)置換均采用后外側(cè)入路，膝關(guān)節(jié)置換均采用髕旁內(nèi)側(cè)入路，手術(shù)假體選擇及手術(shù)方式相同。

患者出院標(biāo)準(zhǔn)：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后可自主下地并在助步器輔助下相對自如行走，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)屈伸達(dá)到伸0 °，屈曲110 °；傷口愈合良好，無顯著滲液；無其他影響出院的并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者實際禁食時間、術(shù)前患者補(bǔ)液量、誤吸發(fā)生情況、術(shù)后惡心嘔吐等消化道癥狀發(fā)生情況，以及術(shù)后下地時間、術(shù)后住院日，記錄兩組患者手術(shù)時間及術(shù)中失血量。髖膝關(guān)節(jié)置換患者記錄術(shù)后6 周隨訪時Oxford 關(guān)節(jié)功能評分。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。兩組數(shù)據(jù)采用配對t檢驗進(jìn)行比較，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組患者實際禁食時間、禁水時間、術(shù)前患者補(bǔ)液量、誤吸發(fā)生率、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率、術(shù)后下地時間、術(shù)后住院日，以及術(shù)后6 周髖、膝關(guān)節(jié)功能評分分別為（15.7±1.5） h、（15.7±1.5） h、（712±16） mL、0、72/380、（2.9±1.0） d、（5.1±0.6） d、（21.3±8.3）分、（21.57±8.7）分；快速康復(fù)組患者上述指標(biāo)分別為（4.9±0.8） h、（2.5±0.3） h、0 mL、0、25/380、（1.8±0.7） d、（4.8±0.7） d、（19.6±5.8）分、（22.43±8.2）分。對照組術(shù)前禁食時間顯著長于快速康復(fù)組；術(shù)前患者要求補(bǔ)液比例對照組顯著高于快速康復(fù)組；兩組患者均未出現(xiàn)術(shù)中術(shù)后誤吸；術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率對照組顯著高于快速康復(fù)組；術(shù)后下地時間對照組顯著長于快速康復(fù)組；術(shù)后住院日對照組平均值大于快速康復(fù)組，但無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后6 周關(guān)節(jié)功能評分兩組無顯著差別。

對照組和快速康復(fù)組膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)時間分別為（59±11） min 及（55±12） min，兩組無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。對照組和快速康復(fù)組髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時間分別為（51±6） min 及（52±7） min，兩組無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。對照組和快速康復(fù)組膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中失血量分別為（49±20） mL 及（47±17） mL，兩組無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。對照組和快速康復(fù)組髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中失血量分別為（143±21） mL 及（152±25） mL，兩組無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。

3 討論

隨著快速康復(fù)理論和精細(xì)護(hù)理理念的發(fā)展，關(guān)節(jié)外科對關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期管理的重視程度逐漸提高[15]。在手術(shù)技術(shù)及假體設(shè)計相對成熟的今天，圍術(shù)期管理成為影響患者滿意度及術(shù)后康復(fù)的重要因素[16]。術(shù)前禁食禁水是圍術(shù)期管理的一項重要內(nèi)容，是保障術(shù)中麻醉安全的一項重要措施，同時，近期研究顯示，術(shù)前禁食禁水的時間長短對術(shù)后惡心嘔吐等胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率有顯著影響，并進(jìn)而影響患者的術(shù)后康復(fù)[17-18]。為此，本研究對比了按照傳統(tǒng)圍術(shù)期管理方案進(jìn)行禁食禁水的髖膝關(guān)節(jié)置換患者及參照快速康復(fù)綜合管理理念個性化制定禁食禁水方案的同類患者，比較兩組患者術(shù)后短期內(nèi)胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生情況及術(shù)后人工關(guān)節(jié)的康復(fù)情況，以探討髖膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期快速康復(fù)綜合管理體系中禁食禁水時間對高齡患者術(shù)后康復(fù)影響[19]。

研究發(fā)現(xiàn)，快速康復(fù)組禁食及禁水時間顯著少于傳統(tǒng)方案組。快速康復(fù)組禁食平均時間僅為5 h左右，基本相當(dāng)于或略長于日常三餐之間的間隔時間，且380 例患者均未要求術(shù)前補(bǔ)液；該組患者的術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率也顯著低于傳統(tǒng)方案組，其饑餓感和術(shù)后惡心嘔吐帶來的不適感顯著少于傳統(tǒng)方案組，患者術(shù)前感受大幅改善。余昆等[20]的研究也得到了類似的結(jié)果，快速康復(fù)組禁食禁水時間顯著縮短后，術(shù)前補(bǔ)液率也隨之減少。俞德浩等[21]報道，縮短禁食時間后，患者術(shù)后短期內(nèi)胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率顯著下降，這與我們的研究結(jié)果一致。

本研究還發(fā)現(xiàn)，快速康復(fù)組患者術(shù)后下地時間早于傳統(tǒng)方案組。這可能是由于術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率的降低，使得因胃腸道不適等原因不能早期下地活動的患者減少而導(dǎo)致的。早期下地是術(shù)后早期康復(fù)的一項重要內(nèi)容，對深靜脈血栓及肺動脈栓塞的預(yù)防有重要意義[22-23]。但是，在本研究中，兩組患者均未出現(xiàn)癥狀性下肢深靜脈血栓?？赡艿脑蚴?，傳統(tǒng)方案組雖然患者下地時間較快速康復(fù)組患者延遲，但延遲時間也僅為1～2 d，且患者在臥床期間也進(jìn)行可承受范圍內(nèi)的踝泵等物理抗凝運動及藥物抗凝措施。下地時間的少量延遲并未導(dǎo)致癥狀性下肢深靜脈血栓的顯著上升。另一個可能的原因是，在采用常規(guī)藥物及物理抗凝措施后，髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后癥狀性下肢深靜脈血栓及肺動脈栓塞的發(fā)生率相對較低，而本研究樣本量相對較少，所以在本研究中未觀察到顯著的癥狀性下肢深靜脈血栓發(fā)生率的差異。

本研究中，患者均需達(dá)到一致的人工關(guān)節(jié)功能方可出院。因此，術(shù)后住院時間長短可反映術(shù)后短期內(nèi)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度。術(shù)后住院日統(tǒng)計結(jié)果顯示，兩組患者之間術(shù)后住院時間長短無顯著統(tǒng)計學(xué)差異，但是在數(shù)據(jù)上快速康復(fù)組患者略短于傳統(tǒng)方案組。這說明術(shù)前禁食禁水時間的長短對術(shù)后短期內(nèi)患者人工關(guān)節(jié)的功能仍可產(chǎn)生一定影響。至術(shù)后6 周隨訪時，兩組患者人工關(guān)節(jié)Oxford 評分已無顯著差異。因此，術(shù)后禁食禁水時間對術(shù)后關(guān)節(jié)功能的影響為短期影響。

在安全性方面，兩組患者術(shù)中及圍術(shù)期均未發(fā)生誤吸。一方面，說明術(shù)前按照快速康復(fù)理念縮短禁食禁水時間不會提高麻醉過程誤吸發(fā)生率，本研究采用的個性化禁食禁水方案可有效保障麻醉安全。另一方面，精細(xì)護(hù)理對術(shù)后誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生率至關(guān)重要[24-25]。在本研究中，兩組均有90 歲以上的超高齡患者，并且傳統(tǒng)方案組存在一定量的發(fā)生惡心嘔吐的患者，此兩類患者均為誤吸高風(fēng)險人群，但在本研究中均未出現(xiàn)誤吸。在本研究實施過程中，為更好地實施快速康復(fù)措施，快速康復(fù)組采用了與治療組固定而不是床位固定的責(zé)任護(hù)理制度，護(hù)理人員與手術(shù)醫(yī)生相對固定，便于開展精細(xì)護(hù)理。我們認(rèn)為這也是兩組患者均無誤吸發(fā)生的重要原因之一。

本研究仍有幾點不足之處。首先，本研究未精確評估術(shù)后人工關(guān)節(jié)功能情況，但通過術(shù)后下地時間、采取統(tǒng)一出院標(biāo)準(zhǔn)下的術(shù)后住院日等數(shù)據(jù)反映了術(shù)后的關(guān)節(jié)康復(fù)情況，后續(xù)我們將通過詳細(xì)評估患者關(guān)節(jié)活動度、疼痛、腫脹等情況，進(jìn)一步探索術(shù)前禁食禁水方案的變化對術(shù)后人工關(guān)節(jié)的影響。其次，本研究為回顧性隊列研究，有一定的樣本量，通過兩組患者間的對比，探索了髖膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期快速康復(fù)綜合管理體系中禁食禁水時間對高齡患者術(shù)后康復(fù)影響，但是在評估術(shù)后癥狀性深靜脈血栓等發(fā)病率較低的并發(fā)癥時仍有一定的局限性。尚需大規(guī)模的隨機(jī)對照研究，進(jìn)一步研究圍術(shù)期管理體系中禁食禁水時間帶來的一系列影響。

4 結(jié)論

髖膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期管理中，按照快速康復(fù)理念及精細(xì)護(hù)理理念，制定個性化術(shù)前禁食水方案。可大幅縮短術(shù)前禁食禁水時間，在不影響麻醉安全性的前提下，可顯著降低術(shù)后短期胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率，并可使患者下地時間提前，提高患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度，縮短術(shù)后住院日，但并未影響術(shù)后6 周的關(guān)節(jié)功能。