丁艷麗,董彥平,劉 勤,3,王玉瑾,王福利

0 引言

間歇性外斜視(intermittent exotropia, IXT)是兒童最常見的外斜視類型,其發(fā)病率約為3.26%[1]。在斜視早期,通過適當調(diào)節(jié),出現(xiàn)間歇性融合,促使雙眼視覺功能的發(fā)育,但隨著患兒年齡增長,會出現(xiàn)融合能力減弱,斜視頻率增加,導致不同程度的雙眼視覺功能破壞[2]。雙眼視覺功能缺損會對生活工作產(chǎn)生影響,也會限制職業(yè)選擇。手術(shù)是IXT重要的治療方法,而術(shù)后雙眼視覺功能的恢復(fù)在IXT的治療中占有更重要的地位[3]。雙眼視覺功能缺損與視覺皮層的改變有關(guān),部分IXT患者在矯正眼位后,視覺皮層可能依然存在異常,雙眼視覺的恢復(fù)仍然困難[4]。針對這些問題,基于虛擬現(xiàn)實(virtual reality, VR)技術(shù)的視感知覺訓練系統(tǒng)逐漸應(yīng)用到IXT患者術(shù)后雙眼視覺功能的重建中,視感知覺訓練經(jīng)過重復(fù)知覺學習任務(wù),使視覺皮質(zhì)產(chǎn)生持久的改變,以達到恢復(fù)雙眼視覺功能的目的。目前已有研究證實,視感知覺訓練可以改善斜視患者的立體視功能[5-6],國內(nèi)學者也證實了視感知覺訓練在恢復(fù)斜視患者術(shù)后雙眼視覺功能方面的有效性[7-11]。因此,本研究探討視感知覺訓練在IXT患者術(shù)后雙眼視功能的各級功能恢復(fù)和改善知覺眼位中的作用,以期對視感知覺訓練重建IXT患者術(shù)后雙眼視覺功能的狀況有更清晰地認識,旨在為臨床治療提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象前瞻性臨床研究。收集2022-01/06就診于蘭州市第一人民醫(yī)院眼科行斜視矯正手術(shù)的IXT兒童患者。納入標準:(1)符合IXT診斷標準[12];(2)年齡5～13歲,能理解配合檢查;(3)單眼最佳矯正視力≥0.8,近視<6.00D,遠視<1.50D;(4)雙眼屈光參差≤1.50D;(5)術(shù)后眼位正位(-10～+10PD);(6)術(shù)后隨訪資料完整。排除標準:(1)合并有其他類型斜視,如麻痹性斜視、垂直或旋轉(zhuǎn)性斜視;(2)眼球震顫,調(diào)節(jié)/集合麻痹;(3)眼球運動異常;(4)既往曾行斜視、內(nèi)眼手術(shù);(5)既往曾行視覺治療;(6)其他眼部及全身疾病。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審批(No.2022A-8),治療前對患兒及家屬進行知情告知并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法術(shù)前檢查患者視力、眼壓、眼球運動,裂隙燈檢查眼前節(jié),眼底照相排除眼底病變,屈光不正者散瞳后檢査屈光狀態(tài)及最佳矯正視力。對于12歲以下或不能耐受局麻手術(shù)者均采用全身麻醉方式,>12歲可耐受者行局部麻醉方式。所有患者的手術(shù)均由同一組兩位經(jīng)驗豐富的醫(yī)生按統(tǒng)一標準完成手術(shù),根據(jù)三棱鏡加交替遮蓋測得的視近33cm及視遠6m最大斜視度(有屈光不正者戴鏡矯正后測斜視度)基礎(chǔ)上設(shè)計手術(shù)量,根據(jù)不同分型進行手術(shù)方式設(shè)計,基本型和分開過強型采用雙外直肌后徙術(shù),集合不足型采用非主導眼單眼外直肌后徙加內(nèi)直肌縮短手術(shù)方式。

1.2.2 斜視度測量三棱鏡交替遮蓋法檢查斜視度(均采用最佳矯正視力下三棱鏡加交替遮蓋法檢查患者注視遠處(6m)第一眼位的斜視度,以及注視近處(33cm)視標時第一眼位的斜視度,以負號(-)表示外斜,正號(+)表示內(nèi)斜。

1.2.3 同視機檢查使用同視機檢查所有患者三級視功能,包括同時視、融合、遠立體視功能。

1.2.4 視感知覺立體視功能檢查受試者取坐位,雙眼與顯示器中心點等高,距離80cm,配戴偏振眼鏡分視雙眼,通過鼠標或鍵盤對檢查作出反應(yīng)。檢查項目:(1)靜態(tài)0階隨機點精細立體視;(2)動態(tài)1階隨機點立體視;(3)靜態(tài)2階大范圍粗糙立體視;(4)知覺眼位。

1.2.5 訓練方法基于同視機和視感知覺檢查結(jié)果,制定個性化的視感知覺訓練方案,包括脫抑制、增強融合功能及訓練立體視的個性化訓練程序,具體訓練方案結(jié)合患兒視覺狀況,訓練頻次2次/天,訓練時間每次20min,兩次訓練間隔時間大于2h,訓練3mo,根據(jù)患兒視覺狀況制定具體訓練方案并適當調(diào)整內(nèi)容。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前基線資料比較本研究共納入IXT患者80例,術(shù)后1d隨機將患者分為訓練組40例進行雙眼視感知覺訓練和對照組40例不進行任何訓練,最終完成術(shù)后3mo隨訪患者共74例(對照組39例、訓練組35例),其中男31例,女43例,平均年齡8.41±2.28歲,術(shù)前視近斜視度-42.30±12.72PD,視遠為-36.42±12.00PD,術(shù)后眼位均正位(-10～+10PD)。訓練前兩組患者年齡、性別、屈光度、眼位情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者術(shù)前基線資料比較

2.2 兩組患者術(shù)后不同時間視近斜視度比較術(shù)后1d,3mo兩組患者視近斜視度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩組患者術(shù)后不同時間視近斜視度組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001),見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時間視近斜視度比較

2.3 兩組患者術(shù)后不同時間視遠斜視度比較術(shù)后1d,3mo兩組患者視遠斜視度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后不同時間視遠斜視度組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001),見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時間視遠斜視度比較

2.4 兩組患者術(shù)后不同時間同視機檢查結(jié)果比較術(shù)后1d,兩組患者同時視、融合、遠立體視功能檢查結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術(shù)后3mo兩組患者同時視功能檢查結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.302,P=0.245),訓練組融合、遠立體視功能恢復(fù)患者所占比例顯著高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4、5;對照組患者術(shù)后3mo同時視、融合、遠立體視功能檢查結(jié)果與術(shù)后1d比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),訓練組患者術(shù)后3mo同時視、融合、遠立體視功能檢查結(jié)果與術(shù)后1d比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 兩組患者術(shù)后1d同視機檢查結(jié)果比較 例(%)

表5 兩組患者術(shù)后3mo同視機檢查結(jié)果比較 例(%)

2.5 兩組患者術(shù)后不同時間視感知覺立體視檢查結(jié)果比較術(shù)后1d,兩組患者精細、動態(tài)、粗糙立體視檢查結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),術(shù)后3mo訓練組動態(tài)立體視及精細立體視恢復(fù)患者所占比例顯著高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),兩組患者粗糙立體視恢復(fù)情況比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.306,P=0.129),見表6、7;對照組患者術(shù)后3mo精細、動態(tài)、粗糙立體視檢查結(jié)果與術(shù)后1d比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),訓練組患者術(shù)后3mo精細、動態(tài)立體視功能檢查結(jié)果與術(shù)后1d比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),粗糙立體視功能檢查結(jié)果與術(shù)后1d比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表6 兩組患者術(shù)后1d視感知覺立體視檢查結(jié)果比較 例(%)

表7 兩組患者術(shù)后3mo視感知覺立體視檢查結(jié)果比較 例(%)

2.6 兩組患者術(shù)后不同時間知覺眼位變化比較術(shù)后1d,兩組患者水平和垂直知覺眼位偏移程度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術(shù)后3mo,兩組患者水平和垂直知覺眼位偏移程度比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);術(shù)后3mo,水平知覺眼位偏移程度兩組患者均較術(shù)后1d下降,差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05);對照組垂直知覺眼位偏移程度與術(shù)后1d比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),訓練組垂直知覺眼位偏移程度較術(shù)后1d下降,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表8。

表8 兩組患者術(shù)后不同時間知覺眼位偏移水平的比較 [M(P25,P75),像素]

3 討論

雙眼視覺功能從低級到高級分為同時視、融合功能和立體視覺,立體視功能是以雙眼單視為基礎(chǔ)的感受三維空間感知深度的能力,是雙眼視覺功能中最重要的反映[13]。雙眼視覺的發(fā)育是逐漸完善的,在出生后3～6mo開始發(fā)育,3歲左右發(fā)育達到高峰,9歲時兒童與成人雙眼視覺功能基本接近,9歲前是雙眼視覺功能發(fā)育的敏感期[14]。IXT的發(fā)病年齡通常為1～4歲[15],間歇性異常視覺輸入可能會延遲或延長立體視的發(fā)育[16],IXT患者的立體視功能在發(fā)育和破壞中交替進行,IXT患者立體視功能是不健全的[17]。雙眼視覺功能是判斷IXT嚴重程度的重要因素之一,術(shù)后無法建立正常雙眼視覺功能會增加復(fù)發(fā)率和二次手術(shù)率,只有獲得正常的雙眼視覺功能,才能長期保持眼位的正位和視軸平行[18-19]。立體視功能根據(jù)檢查背景是相對靜態(tài)或動態(tài)又分為靜態(tài)立體視和動態(tài)立體視,研究發(fā)現(xiàn),被定義為立體盲的IXT病例中,部分患者保留動態(tài)立體視覺[20]。有學者認為IXT患者視覺功能破壞與視覺信息加工功能缺損有關(guān),而視覺信息加工功能缺損主要表現(xiàn)為多維空間立體感知功能異常,該功能缺失臨床表現(xiàn)為動態(tài)和靜態(tài)及粗糙和精細立體視功能缺損[7]。精細立體視為黃斑中心凹功能,粗糙立體視為周邊視網(wǎng)膜功能。當雙眼對應(yīng)明確時,使用精細系統(tǒng),而粗糙系統(tǒng)作為一種后備機制,當雙眼中的圖像超出黃斑區(qū)融像極限時,依賴于該機制,粗糙立體視覺的發(fā)育要比精細立體視覺早得多,粗糙立體視覺在4歲時成熟,而精細立體視到學齡期才發(fā)育成熟[21],而研究發(fā)現(xiàn)IXT患者至少存在粗糙立體視功能[22]。

研究發(fā)現(xiàn)大腦皮質(zhì)可塑性的激活可以出現(xiàn)于不同神經(jīng)傳導水平上,腹側(cè)和背側(cè)視覺通路具有不同可塑性反應(yīng),進行不同的刺激任務(wù)分配,能誘導皮層回路的功能重組,從而導致基本視覺感知功能的改變[23]?；赩R的視感知覺訓練系統(tǒng)利用大腦神經(jīng)可塑性和遷移性,通過脫抑制、雙眼交互平衡及雙眼多維空間感知訓練這些特定的視覺刺激和視覺學習任務(wù),使視覺皮質(zhì)產(chǎn)生持久的改變,以達到恢復(fù)雙眼視覺功能的目的。

本研究的結(jié)果表顯示,術(shù)后3mo,無論訓練與否,兩組患者視近斜視度和視遠斜視度均增大,相比術(shù)后1d差異均有統(tǒng)計學意義,這符合IXT術(shù)后易發(fā)生眼位回退的特點,與李蕾等[10]研究結(jié)果一致。IXT的雙眼視覺功能減退以立體視減退開始,立體視的減退又以遠立體視減退為先,逐漸影響融合功能后波及同時視功能。本研究結(jié)果顯示,矯正眼位后,兩組患者有同時視者分別占79%和69%,大部分IXT患者在矯正眼位后可以建立正常的同時視功能,訓練3mo后訓練組患兒同時視重建率為97%,較訓練前顯著提高,本研究結(jié)果表明視感知覺訓練能夠改善和重塑視覺皮質(zhì)信號加工系統(tǒng),消除抑制,重建同時視功能。訓練3mo,訓練組患者融合功能、遠立體視重建比例顯著增加(89%、71%),遠高于對照組(56%、33%),IXT術(shù)后進行視感知覺訓練可促進雙眼融合功能的重建,或縮短融合功能重建的時間,重建遠立體視功能。這與俞佳偉等[24]、劉彥芳等[8]研究結(jié)果一致,視感知覺訓練有助于IXT患者術(shù)后三級視功能恢復(fù),提高雙眼視覺功能恢復(fù)率。與其他類型斜視相比,IXT兒童的融合功能可以得到代償,雙眼視覺功能失代償相對較晚;因此,他們的雙眼視覺功能可以在矯正眼位后更快地恢復(fù)[25]。術(shù)后3mo訓練組患者動態(tài)立體視與靜態(tài)精細立體視重建率為86%和77%,顯著高于對照組(51%、44%),視感知覺訓練能幫助IXT患兒術(shù)后重建動態(tài)立體視和靜態(tài)精細立體視功能。術(shù)后3mo兩組大范圍粗糙立體視功能恢復(fù)患者所占比例差異無統(tǒng)計學意義,相比術(shù)后1d均無明顯變化,閆春妮等[26]研究發(fā)現(xiàn)共同性斜視患者行短期視感知覺訓練后,粗糙立體視功能顯著提高,而在本研究中,術(shù)后3mo所有患者的大范圍粗糙立體視功能并無明顯變化,閆春妮等[26]研究與我們的差異可能是由于斜視類型不同,另一方面說明IXT可以損壞大部分雙眼視覺,但大腦的儲備能力使患者保留粗糙立體視功能。

近年來利用計算機輔助的知覺眼位檢查,是在雙眼分視狀態(tài)下的眼位檢測方法,提示在雙眼分視下視覺中樞對眼位分離具有異?？刂?反映患者主觀斜視角[27]。比較兩組患者術(shù)后3mo知覺眼位偏移程度,訓練組患者知覺眼位偏移程度顯著低于對照組;與術(shù)后1d相比,無論訓練與否,兩組患者水平知覺眼位偏移程度均下降,而訓練組水平知覺眼位偏移程度相比對照組下降更加明顯,差異具有統(tǒng)計學意義。本研究結(jié)果顯示視感知覺訓練能改善IXT患兒術(shù)后知覺眼位異常,能在一定程度上提高大腦知覺水平調(diào)控眼位的能力,從而為穩(wěn)定眼位、更好地重建雙眼視覺功能提供基礎(chǔ)。韓惠芳等[28]研究發(fā)現(xiàn)IXT患者術(shù)后大腦視覺層面仍然存在知覺眼位異常,針對性的短期視感知覺訓練能改善知覺眼位異常,有效改善IXT患者雙眼整合功能。樊新皓等[29]研究發(fā)現(xiàn)IXT患者術(shù)后進行視感知覺訓練能減小知覺眼位偏移程度,而未經(jīng)訓練的患者知覺眼位偏移程度無明顯變化,本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)未進行任何訓練的患兒術(shù)后3mo水平知覺眼位偏移程度也有下降,一方面這可能與我們研究的納入標準不同有關(guān),患者的年齡、斜視類型、術(shù)后眼位、訓練時間等均可影響試驗結(jié)果,另一方面可能是IXT患兒在矯正眼位后,雙眼整合能力隨著時間的變化往好的方向發(fā)展,而視感知覺訓練會有效改善雙眼整合功能,縮短知覺眼位恢復(fù)的時間。

綜上所述,視感知覺訓練為IXT患者術(shù)后雙眼視覺功能恢復(fù)提供了新的治療選擇?；谝暩兄X檢查系統(tǒng)上的立體視檢查利用視差正確率的檢測可以綜合評價患者對于不同視差組合分辨能力,并能檢測出常規(guī)立體視檢查方法無法檢測出的異常立體視功能,可以作為同視機等常規(guī)檢查的有益補充。知覺眼位能量化中樞視知覺功能的損傷情況,可以應(yīng)用于IXT患者的臨床檢查中,評價患者的眼位狀態(tài)。本研究為視感知覺檢查訓練系統(tǒng)對臨床檢測和恢復(fù)IXT患者雙眼視功能、改善知覺眼位提供了有用的依據(jù)和參考,但隨訪觀察時間有限,缺乏多次、長期的研究,未來需要更大的樣本和更長的隨訪時間進行研究,來觀察視感知覺訓練對IXT知覺眼位和雙眼視覺功能恢復(fù)的遠期效果。