王莎,呂靜,江陽,李佳佳

1 臨床資料

患者男,16歲,左側(cè)軀體線狀角化性丘疹、斑塊13年?；颊咦杂装l(fā)病,3歲時先于左側(cè)面頰部出現(xiàn)孤立的圓形角化性丘疹,皮疹緩慢增大增多,青春期進展明顯,沿左側(cè)軀體Blaschko線出現(xiàn)了線狀角化性丘疹、斑塊,周圍堤狀隆起,伴輕微瘙癢。除面部、耳廓、頸部出現(xiàn)皮損以外,患者左側(cè)軀干、左側(cè)上下肢、掌跖以及陰囊均有受累。為進一步診治至本院皮膚科就診?；颊呒韧星邦~左側(cè)脂肪瘤病史、鼻部畸形史(已行手術(shù)治療,具體不詳)。皮膚科情況:左側(cè)軀體見沿Blaschko線分布的淡紅色角化性丘疹、斑塊,中央輕度萎縮,邊緣角化過度呈堤狀隆起,表面少許鱗屑(圖1)。左上肢皮損組織病理示:角化過度伴角化不全,可見柱狀角化不全,其下方顆粒層減少或消失,可見角化不良細胞,真皮淺層炎細胞浸潤(圖2)。診斷:根據(jù)患者皮疹表現(xiàn),結(jié)合皮損組織病理,診斷為線狀汗孔角化癥。治療與預(yù)后:給予0.1%維A酸乳膏、糠酸莫米松乳膏外用皮損處,療效欠佳,建議給予阿維A膠囊口服(患者及家屬拒絕)。囑定期隨訪以防止皮膚腫瘤的發(fā)生。

圖1a～1h 臨床圖片:呈線狀分布于左側(cè)軀體的疣狀丘疹和斑塊,包括面部、頸部、軀干、上下肢、掌跖和生殖器,皮損邊界清晰,表面疣狀增生,中央輕度萎縮,邊緣角化過度呈堤狀隆起

圖2a 角化過度伴角化不全,可見柱狀角化不全,其下方見角化不良細胞,真皮淺層淋巴細胞浸潤 (HE×40);圖2b 角化不全柱和其下方的角化不良細胞 (HE×200)

2 討論

汗孔角化癥(porokeratosis,PK)是一種罕見的慢性角化不全性皮膚病,雖然該病主要以常染色體顯性遺傳方式遺傳,但大多數(shù)病例為散發(fā)性[1]。單側(cè)線狀汗孔角化癥是其中一種少見的亞型,沿Blaschko線分布生長發(fā)展的模式更為少見。

線狀汗孔角化癥是汗孔角化癥的一種特殊類型,約占3.55%～16.7%,進一步分類包括局限性、帶狀、系統(tǒng)性或全身性[2],沿Blaschko線分布的鮮有報道。病變可能累及身體的任何部位,但生殖器[3]和面部[4]的病變都被認為是罕見的。該病為表皮細胞在某些刺激下(如免疫抑制、日光照射、慢性皮膚病等)的不正常克隆性增生,具有癌前傾向,免疫組織化學(xué)方法已經(jīng)證明了皮損中P53蛋白呈過度表達[5]。本病基本皮損為角化性環(huán)形或不規(guī)則形棕褐色丘疹、斑塊,中央略萎縮凹陷,周圍呈堤狀隆起[6],特征性組織病理可見角化不全柱,其下方部分顆粒層減少或消失,可見角化不良細胞[7]。線狀汗孔角化癥被列為一種罕見的疾病,它只發(fā)生在身體的某一部分,或全身性,當軀干受累時,皮損常沿Blaschko線呈帶狀分布[8-9]。本文報告的這例患者為青春期男孩,皮損自幼發(fā)生,沿左側(cè)軀體呈帶狀分布,青春期進展迅速,組織病理見角化不全柱,符合線狀汗孔角化癥的診斷。該型被認為是體細胞發(fā)生突變成為攜帶突變基因的嵌合體,突變的體細胞與正常細胞交錯鑲嵌形成的皮膚嵌合體,致使皮損形成具有線狀分布的特點,該型皮損具有最高的惡變風(fēng)險。發(fā)生在面部的線狀汗孔角化癥時有報告,2005年Zhang等[10]報道了英國第1例局限于面部的先天性線狀汗孔角化癥。2016年 Basu等[4]報道了1例9歲女孩面部出現(xiàn)沿Blaschko線的線狀汗孔角化癥。文獻報道汗孔角化癥的惡變率為7.5%～11%,可發(fā)展為非黑素瘤皮膚癌,如鮑溫病、基底細胞癌和鱗狀細胞癌[11],尤其是播散性淺表性光化性汗孔角化癥、巨大汗孔角化癥和線狀汗孔角化癥,可能與遺傳雜合性缺失有關(guān)[12]。

線狀汗孔角化癥臨床上需與線狀苔蘚、線狀扁平苔蘚、線狀銀屑病、炎性線狀疣狀表皮痣和各種疣狀色素失禁等疾病相鑒別,前者的板層狀角化不全柱是主要鑒別要點。雖然角化不全柱對汗孔角化癥的診斷是必要的,但并非特異性,這也可見于尋常疣、日光性角化病、脂溢性角化病等。本病治療無特異性,基本原則是對癥處理。液氮冷凍、CO2激光、光動力、手術(shù)切除等方法可以選用[13]。所有持續(xù)性存在的皮損均應(yīng)長期隨訪警惕繼發(fā)性皮膚癌,因此早期診斷和早期治療非常重要。皮損面積廣泛時可選擇口服阿維A酯或異維A酸治療,往往在用藥期間有效,停藥后可能復(fù)發(fā)。尋找致病基因,對該疾病進行產(chǎn)前診斷、基因治療,是今后主要的研究方向。

本病例報告的特殊之處是罕見局限于左側(cè)軀體的線狀汗孔角化癥,皮損沿Blaschko線分布,包括面部和生殖器均受累。由于其具有惡性腫瘤的風(fēng)險,需要長期隨訪。該患者自幼發(fā)生的鼻腔異常和前額脂肪瘤是否與汗孔角化癥相關(guān)目前尚不明確。