張翰林，何紫棠，李 玥，3，羅林枝，張抒揚

中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院 1皮膚科 2教育處 3消化內科 4心內科，北京 100730

1973年，McClelland[1]提出了“勝任力”概念，指出通過“勝任力”測試可將優(yōu)秀者與普通者區(qū)分開來，其概念既包含了傳統(tǒng)意義上的認知能力(如閱讀、寫作、計算等)，又納入了傳統(tǒng)意義上被認為是人格變量的方面(如交流、耐心、目標設置、自我發(fā)展等)，而后者更被認為是勝任力的體現(xiàn)。2002年，Epstein和Hundert對臨床醫(yī)師勝任力，即專業(yè)能力(professional competence)進行了界定，指出臨床醫(yī)師勝任力是為所服務的個人和社區(qū)利益，在日常實踐中習慣性、明智地使用交流溝通、專業(yè)知識、技術技能、臨床思維、情感表達、價值取向和個人反思的能力[2]。臨床醫(yī)師勝任力猶如漂浮在海面上的冰山，既包含專業(yè)知識、專業(yè)技能等漂浮在水面上的顯性部分，又包含人格特質、動機、自我概念等潛藏在水面下的深層部分[3]。

醫(yī)學作為一門實踐性很強的學科，對臨床醫(yī)師勝任力具有較高要求[4]。臨床醫(yī)師勝任力是連結醫(yī)學教育與崗位評價的紐帶：一方面，勝任力是第三代醫(yī)學教育改革著重強調的內容[5]；另一方面，基于勝任力的評價也是醫(yī)師職業(yè)能力評價的良好模型和方法，勝任力評價指標的構建成為相關領域研究的熱點內容[6]。本文圍繞臨床醫(yī)師勝任力的經典模型與內涵闡釋，以及國內臨床醫(yī)師勝任力研究進展進行綜述，旨在為中國醫(yī)學教育與醫(yī)生職業(yè)發(fā)展策略研究提供借鑒。

1 臨床醫(yī)師勝任力的經典模型與內涵闡釋

1.1 國外研究

目前，國際上已形成多個臨床醫(yī)師勝任力的經典模型，但對于臨床醫(yī)師勝任力的內涵，尚未形成統(tǒng)一標準。1996年，加拿大皇家醫(yī)師與外科醫(yī)師學會采用CanMEDS(Canadian Medical Education Directions for Specialists)勝任力框架，指出臨床醫(yī)師應具備的基本能力，為新世紀加拿大畢業(yè)后醫(yī)學教育奠定了基礎[7]。該框架提出，臨床醫(yī)師應具備7種角色，即醫(yī)學專家/臨床決策者、交流者、合作者、管理者、健康倡導者、學者和專業(yè)人士。1999年，美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會(Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME)與美國醫(yī)學專業(yè)委員會(American Board of Medical Specialties，ABMS)共同確定了臨床醫(yī)師勝任力的6個維度，即病人照護、醫(yī)學知識、基于實踐的學習和提高、人際關系和溝通技能、職業(yè)精神、基于體系的工作能力[8]。2002年，Epstein和Hundert也對臨床醫(yī)師勝任力進行了闡釋，其主要涵蓋4個層面：認知層面、整合層面、關系層面和情感/道德層面[2]。2002年，蘇格蘭院長醫(yī)學課程小組(Scottish Deans’ Medical Curriculum Group，SDMCG)提出蘇格蘭醫(yī)學畢業(yè)生(即符合勝任能力與反思能力的醫(yī)學職業(yè)者)應完成3個方面、12個維度的學習，即醫(yī)生能夠做的事情(臨床技能、實踐環(huán)節(jié)、病人調查、病人管理、健康促進與疾病預防、交流溝通、醫(yī)學信息)；醫(yī)生如何開展實踐(基礎科學、社會科學和臨床科學及基本原則，態(tài)度、道德理解和法律責任，決策技能以及臨床推理和判斷)；醫(yī)生如何成為專業(yè)人員(醫(yī)生在健康服務中的作用、個人發(fā)展)[9]。2013年，基于ACGME/ABMS確定的臨床醫(yī)師勝任力6個維度，美國醫(yī)學院協(xié)會(Association of American Medical Colleges，AAMC)采用交叉分類的方法，對勝任力維度進行了再分類，以指導醫(yī)師教育、培訓課程體系及學習資源的分類[10]。該研究系統(tǒng)回顧并整理了既往文獻，增加了“跨學科合作”“個人和職業(yè)發(fā)展”2個維度，最終確定了涵蓋8個維度、58項能力的“通用臨床醫(yī)師勝任力參考列表”，此列表對既往不同勝任力框架進行了總結，在建立通用臨床醫(yī)師勝任力分類方面邁出了重要一步。

近年來，ACGME與ABMS成員合作，為臨床各?？铺峁┝酥С?大核心勝任力的“里程碑”評價系統(tǒng)，目前該評價系統(tǒng)已從1.0版本完善至2.0版本?！袄锍瘫痹u價系統(tǒng)提供了一個評估框架，既可評估住院醫(yī)師的水平，也可評估醫(yī)院的培訓質量，全方位展示了各?？婆R床醫(yī)師勝任力的培養(yǎng)要點[11-12]。不同模型對臨床醫(yī)師勝任力的不同維度進行了闡釋，雖然均涵蓋了專業(yè)知識、專業(yè)技能等顯性部分，同時也涵蓋了人格特質、動機、自我概念等深層部分，但各有側重，具體內容尚存在區(qū)別，且隨著時間推移，將不斷趨于完善。

1.2 國內研究

早在2005年，鄭學寶等[13]即指出應推進醫(yī)學生素質教育，建立醫(yī)學生勝任力模型(即素質模型)，醫(yī)學生的考核標準應包括理想道德、健全人格、心理素質、人際協(xié)調與溝通能力、創(chuàng)新能力、學習能力、執(zhí)行能力、健康身體8個方面。2015年，孫寶志等[14]構建了中國臨床醫(yī)師崗位勝任力8項要素，即職業(yè)素養(yǎng)、臨床技能、醫(yī)學知識、信息與管理能力、疾病預防與健康促進、科學研究能力、團隊合作能力、人際溝通能力。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓逐漸走向全面實施的背景下，2017年9月，由北京協(xié)和醫(yī)院牽頭的“中國住院醫(yī)師培訓精英教學醫(yī)院聯(lián)盟”啟動“住院醫(yī)師核心勝任力”框架共識的制訂工作，運用文獻檢索、名義小組、專家論證等方法對共識內容進行起草和修訂。隨后國內首個“住院醫(yī)師核心勝任力”框架共識正式發(fā)布，確定了包括職業(yè)素養(yǎng)、知識技能、病人照護、溝通合作、教學能力、終生學習6項核心勝任力，每項核心勝任力下設具體條目，通過詳細的定義對框架內涵進行闡釋，具有一定的科學性、先進性和前瞻性，為住院醫(yī)師培養(yǎng)目標及培養(yǎng)方案設置、考核評估實施、師資培訓強化及教學資源開發(fā)等提供了重要參考[15-17]。該框架共識采用了科學的研究方法，結合中國國情，首次明確界定了中國畢業(yè)后醫(yī)學教育對住院醫(yī)師核心勝任力的要求，準確描述了優(yōu)秀住院醫(yī)師的核心特征，直接回答了畢業(yè)后醫(yī)學教育“培養(yǎng)什么人？”的問題，為未來勝任力導向的醫(yī)學教育實施奠定了堅實基礎[16，18]。與其他模型相比，該框架共識強調了不同核心勝任力的相互交織、彼此銜接，強調了教學延續(xù)、終生學習與自我提升的過程。此外，該框架共識還設置了創(chuàng)新性條目，如系統(tǒng)改進能力、領導能力、管理能力、循證醫(yī)學、審辯性思維等。

2 國內臨床醫(yī)師勝任力研究進展

2.1 醫(yī)學教育領域

醫(yī)學教育肩負培養(yǎng)21世紀醫(yī)學人才的重任，影響未來社會的醫(yī)療水平和人民健康[13]。臨床醫(yī)師勝任力應用于醫(yī)學教育的研究在國內廣泛開展，覆蓋多個醫(yī)學相關學科，貫穿院校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育等階段，尤其是針對醫(yī)學生的院校教育，以及針對住院醫(yī)師的畢業(yè)后教育，均有較深入的研究，而針對繼續(xù)教育階段的研究相對較少。

院校教育方面，近年來各醫(yī)學院校緊緊圍繞“將醫(yī)學生培養(yǎng)為有勝任力的合格醫(yī)生”為中心，開展了一系列研究和實踐工作。北京協(xié)和醫(yī)學院對標國際一流醫(yī)學院校，建立了“以勝任力為基礎”的八年制臨床醫(yī)學評價體系，貫穿醫(yī)學生從入學至畢業(yè)考試的全過程，主要包括多站迷你面試(multiple mini-interview)、客觀結構化臨床考試(objective structured clinical examination，OSCE)等，將其應用于人才選拔、以考促學、總結性考試中[19]。針對我國醫(yī)學生勝任力研究的文獻進行計量學分析顯示，研究主要集中于模型構建、指標體系、教育培訓、專業(yè)改革、影響因素、勝任力測量及其測量工具等。然而，仍面臨實證研究偏少、關鍵詞分布較為零散、缺乏科學完善的研究體系等問題，未來需在研究方法、研究對象、跨機構合作等方面進行提升[20]。

畢業(yè)后教育是醫(yī)學畢業(yè)生成長為臨床醫(yī)師的必經之路，也是培養(yǎng)同質化臨床醫(yī)師、加強醫(yī)療人才隊伍建設、提高醫(yī)療水平的根本保障[21-22]。畢業(yè)后教育包括住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和專科醫(yī)師規(guī)范化培訓兩大方面。“四證合一”的臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位培養(yǎng)模式，既包含院校教育中的碩士研究生培養(yǎng)部分，又包含畢業(yè)后教育中的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓部分[23]。畢業(yè)后教育的臨床醫(yī)師勝任力研究涵蓋了模型構建、指標體系、現(xiàn)狀分析、措施途徑等方面。近年來，北京協(xié)和醫(yī)院開展的“臨床醫(yī)學博士后項目”，通過實施以勝任力為導向的課程體系、重視臨床教師的專業(yè)發(fā)展、制訂個性化與進階式的臨床培養(yǎng)方案、落實臨床操作與技能培訓、重視學員科研創(chuàng)新能力培養(yǎng)、建立并完善基于勝任力的考評與反饋體系等途徑，提高了臨床醫(yī)學博士后的核心勝任力，為培養(yǎng)高層次、復合型醫(yī)學精英人才提供了借鑒[24-29]。

2.2 崗位評價領域

崗位評價是對工作崗位進行合理分析，并依據(jù)某些標準，對崗位的任職資格、知識技能、工作環(huán)境、工作強度等差異程度進行全面綜合評估，得出崗位對于組織的相對價值的活動過程[30]。醫(yī)學教育與崗位評價并非互斥，而是在醫(yī)師成長過程中相互影響、相互融合的兩個方面。

崗位評價貫穿人才的選、育、留、用等環(huán)節(jié)，人才選拔是其中的重要環(huán)節(jié)[31]。張華等[32]提出基于勝任力的醫(yī)院人才招聘指標體系及測量方法，包含成就特征、服務特征、影響特征、認識特征、個人特征5個方面，并建議建立符合自身特點的崗位勝任力人才招聘與選拔機制，深化勝任力指標體系的量化研究和實證研究。徐向天等[33]建議，可根據(jù)構建的模型，設計、開發(fā)相關測評工具及策略，如將心理測評、關鍵知情者訪談、無領導小組討論等方法用于人才招聘和選拔。

臨床醫(yī)師勝任力在不同臨床醫(yī)學亞專業(yè)的崗位評價中均具有較為廣泛的研究。方振邦等[34]運用專家函詢法，構建了急診醫(yī)師階段性勝任力評價指標體系，指出了急診醫(yī)師在不同職業(yè)發(fā)展階段所需的崗位勝任力，為急診醫(yī)師評價標準的制訂提供了參考。北京協(xié)和醫(yī)院內科采用以勝任力為基礎的階梯式評估與反饋體系對臨床醫(yī)學博士后進行監(jiān)測性、形成性和階段性評估，其結果不僅可反映臨床醫(yī)學博士后的整體水平，還可個體化反映其存在的不足，便于及時進行反饋[35]。北京協(xié)和醫(yī)院基于核心勝任力的360°評價體系，以“住院醫(yī)師核心勝任力”為評價維度，結合內科、外科、超聲醫(yī)學科等不同?？铺厣?，制定了“個性化”評價指標，收集來自上級、同級、下級、其他合作者對臨床醫(yī)學博士后的評價，助力提升其核心勝任力[15]。

臨床醫(yī)師勝任力在高層次醫(yī)學人才崗位評價中亦有應用。王涵乙等[36]應用德爾菲法，確立了醫(yī)院臨床科主任勝任力評價指標體系，包含管理決策、創(chuàng)新與競爭、個人特質、知識技能、人際發(fā)展、科室建設與發(fā)展等6個維度，具有較高的可靠性和準確性。

3 小結與展望

臨床醫(yī)師勝任力是連結醫(yī)學教育與崗位評價的紐帶。目前，國際上已形成多個臨床醫(yī)師勝任力經典模型，如加拿大皇家醫(yī)師與外科醫(yī)師學會的CanMEDS勝任力框架、ACGME與ABMS的6個勝任力維度等。國內方面，北京協(xié)和醫(yī)院聯(lián)合中國住院醫(yī)師培訓精英教學醫(yī)院聯(lián)盟發(fā)布了“住院醫(yī)師核心勝任力”框架共識，為住院醫(yī)師培養(yǎng)目標及培養(yǎng)方案設置、考核評估實施、師資培訓強化及教學資源開發(fā)等提供了重要參考。

我國臨床醫(yī)師勝任力在醫(yī)學教育和崗位評價中開展了廣泛深入的研究，覆蓋指標構建、設計發(fā)展、成效評估[37]等多個方面。在醫(yī)學教育領域，臨床醫(yī)師勝任力貫穿了院校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育等階段，尤其是針對醫(yī)學生的院校教育，以及針對住院醫(yī)師的畢業(yè)后教育，均有較為深入的研究。在崗位評價領域，臨床醫(yī)師勝任力廣泛用于人才選拔、亞?？圃u價、高端人才評價等。未來仍需進一步開展臨床醫(yī)師勝任力的理論與實證研究，以助力中國醫(yī)學教育與醫(yī)生職業(yè)發(fā)展。