蘇仁鳳，玉 炫，史乾靈，羅旭飛，孫雅佳，蘭 慧，任夢(mèng)娟，吳守媛，王 平，王 玲，趙俊賢，陳耀龍，，4，5

蘭州大學(xué) 1公共衛(wèi)生學(xué)院 2基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心 3第一臨床醫(yī)學(xué)院，蘭州 730000 4中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院循證評(píng)價(jià)與指南研究創(chuàng)新單元 蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，蘭州 730000 5世界衛(wèi)生組織指南實(shí)施與知識(shí)轉(zhuǎn)化合作中心，蘭州 730000

證據(jù)合成(evidence synthesis)，又稱(chēng)證據(jù)綜合，即使用系統(tǒng)、明確的方法對(duì)現(xiàn)有研究進(jìn)行合成，其能夠提高研究結(jié)論的可靠性和準(zhǔn)確性，為臨床實(shí)踐指南、患者輔助決策及政策簡(jiǎn)報(bào)提供證據(jù)基礎(chǔ)[1]。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，系統(tǒng)評(píng)價(jià)作為經(jīng)典的證據(jù)合成方法，主要關(guān)注醫(yī)療干預(yù)的有效性和安全性問(wèn)題[2]。為進(jìn)一步滿(mǎn)足不同研究者和決策者的需求，衍生出多種遵循系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)和命名原則的證據(jù)合成方法[3]。隨著證據(jù)合成方法的種類(lèi)逐漸增多，越來(lái)越多的證據(jù)合成研究不斷發(fā)表，證據(jù)合成方法在不同學(xué)科和領(lǐng)域的應(yīng)用也逐漸得以重視。然而，由于方法間存在相似或共有特征，不同證據(jù)合成方法在應(yīng)用中極易混淆。本文將對(duì)證據(jù)合成方法的現(xiàn)狀、分類(lèi)、定義、特點(diǎn)，以及應(yīng)用中存在的問(wèn)題進(jìn)行梳理，并在此基礎(chǔ)上提出思考與建議。

1 證據(jù)合成方法的現(xiàn)狀

證據(jù)合成理念在200年前即已產(chǎn)生，但無(wú)論其方法還是數(shù)量，近30年間才得以快速發(fā)展[4-5]。筆者以最經(jīng)典的證據(jù)合成方法“系統(tǒng)評(píng)價(jià)”為檢索詞(“systematic review”[Publication Type])在PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行初步檢索，截至2022年12月31日，其文獻(xiàn)數(shù)量累計(jì)20余萬(wàn)篇，呈逐年上升趨勢(shì)。證據(jù)合成方法的不斷發(fā)展，不僅助力相關(guān)組織的建立和期刊的創(chuàng)辦，且進(jìn)一步促進(jìn)了證據(jù)合成在國(guó)內(nèi)外的傳播和應(yīng)用。自1993年起，國(guó)際上先后建立了Cochrane協(xié)作網(wǎng)(Cochrane Collaboration)、國(guó)際衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估機(jī)構(gòu)協(xié)作網(wǎng)(International Network of Agencies for Health Technology Assessment，INAHTA)、Campbell協(xié)作網(wǎng)(Campbell Collaboration)、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)(Guidelines International Network，GIN)、研究合成方法協(xié)會(huì)(Society for Research Synthesis Methodology，SRSM)和證據(jù)合成國(guó)際網(wǎng)絡(luò)(Evidence Synthesis Interna-tional，ESI)等組織[6]。此外，研究合成方法協(xié)會(huì)與喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute，JBI)創(chuàng)辦了證據(jù)合成的專(zhuān)業(yè)期刊ResearchSynthesisMethods和JBIEvidenceSynthesis，致力于發(fā)表證據(jù)合成相關(guān)研究，鼓勵(lì)廣大研究人員改進(jìn)和創(chuàng)新證據(jù)合成方法。與此同時(shí)，國(guó)際上還創(chuàng)辦了諸多發(fā)表不同領(lǐng)域系統(tǒng)評(píng)價(jià)的專(zhuān)業(yè)期刊，如CochraneDatabaseofSystematicReviews、CampbellSystematicReviews、JBIDatabaseofSystematicReviewsandImplementationReports及SystematicReviews等，致力于發(fā)表高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)計(jì)劃書(shū)。關(guān)于證據(jù)合成領(lǐng)域的重要事件，詳見(jiàn)表1。

2 證據(jù)合成方法的分類(lèi)

目前，證據(jù)合成方法的分類(lèi)形式多種多樣，暫無(wú)統(tǒng)一的分類(lèi)方法[15-17]。筆者整理了當(dāng)前證據(jù)合成方法的主要分類(lèi)形式，以供研究人員參考。

2.1 根據(jù)研究目的分類(lèi)

根據(jù)研究目的可將證據(jù)合成方法分為描述性(describe)方法、檢驗(yàn)性(test)方法、擴(kuò)展性(extend)方法和批判性(critique)方法[15]。描述性方法主要涉及相關(guān)文獻(xiàn)的總結(jié)，包括敘事綜合(narrative synthesis)、元總結(jié)(meta-summary)、元敘事(meta-narrative)和概況性評(píng)價(jià)(scoping review)等。檢驗(yàn)性方法關(guān)注假設(shè)檢驗(yàn)，包括Meta分析(meta-analysis)、貝葉斯Meta分析(bayesian meta-analysis)、現(xiàn)實(shí)主義評(píng)價(jià)(realist review)等。擴(kuò)展性方法主要關(guān)注理論的建立，包括元民族志(meta-ethnography)、主題綜合(thematic synthesis)、批判性解釋綜合(critical interpretive synthesis)和框架綜合(framework synthesis)等。批判性方法主要關(guān)注文獻(xiàn)與既定標(biāo)準(zhǔn)的比較，包括批判性評(píng)價(jià)(critical review)。

2.2 根據(jù)數(shù)據(jù)處理方法分類(lèi)

根據(jù)數(shù)據(jù)處理方法可將證據(jù)合成方法分為匯集性合成(integrative synthesis)方法和解釋性合成(interpretive synthesis)方法[16]。匯集性合成方法涉及數(shù)據(jù)的合并與匯總，包括系統(tǒng)評(píng)價(jià)(systematic review)、Meta分析、快速評(píng)價(jià)(rapid review)、概況性評(píng)價(jià)、主題綜合和框架綜合等。解釋性合成方法關(guān)注概念整合及理論發(fā)展，包括元民族志、扎根理論(grounded theory)和批判性解釋綜合等。

2.3 根據(jù)納入數(shù)據(jù)類(lèi)型分類(lèi)

根據(jù)納入數(shù)據(jù)類(lèi)型可將證據(jù)合成方法分為定量合成(quantitative synthesis)方法、定性合成(qualitative synthesis)方法和混合合成(mixed synthesis)方法[17]。其中定量合成方法關(guān)注定量數(shù)據(jù)的合成，包括Meta分析和最佳證據(jù)綜合(best evidence synthesis)等。定性合成方法關(guān)注定性研究或理論合成，包括扎根理論、Meta研究(meta-study)、元民族志和主題綜合等?；旌虾铣煞椒▋A向于定性與定量數(shù)據(jù)合成，包括系統(tǒng)評(píng)價(jià)、概況性評(píng)價(jià)、敘事綜合和綜合評(píng)價(jià)(integrative review)等。

3 代表性的證據(jù)合成方法

筆者檢索證據(jù)合成方法的相關(guān)研究，同時(shí)參考健康系統(tǒng)證據(jù)(Health System Evidence)、社會(huì)系統(tǒng)證據(jù)(Social System Evidence)等數(shù)據(jù)庫(kù)收錄的證據(jù)合成研究類(lèi)型，遴選并整理了10個(gè)具有代表性的證據(jù)合成方法(表2)，其中以系統(tǒng)評(píng)價(jià)最為典型。值得注意的是，一部分證據(jù)合成方法與系統(tǒng)評(píng)價(jià)具有相似的制作流程，而另一部分證據(jù)合成方法則傾向于理論建立和發(fā)展，與前者存在較大差異。

表2 證據(jù)合成方法及其與系統(tǒng)評(píng)價(jià)的區(qū)別和聯(lián)系

4 證據(jù)合成方法應(yīng)用中存在的問(wèn)題與挑戰(zhàn)

雖然證據(jù)合成方法在諸多領(lǐng)域均有應(yīng)用，但仍存在如下問(wèn)題與挑戰(zhàn)：(1)證據(jù)合成方法術(shù)語(yǔ)不統(tǒng)一。

目前國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的證據(jù)合成方法術(shù)語(yǔ)，針對(duì)同一方法存在不同表述[37]，如“證據(jù)地圖”同時(shí)被稱(chēng)為“evidence map”“mapping review”及“systematic map”等；國(guó)內(nèi)在使用相關(guān)術(shù)語(yǔ)時(shí)也存在翻譯不一致的情況，如“meta-ethnography”被譯為“元民族志”“Meta民族志”“元人種學(xué)”及“元人種志”等，術(shù)語(yǔ)不統(tǒng)一在一定程度上影響了學(xué)科間的合作與交流。(2)方法學(xué)指導(dǎo)手冊(cè)不完善。盡管目前國(guó)際上已發(fā)布了一系列指導(dǎo)手冊(cè)，如Cochrane協(xié)作網(wǎng)編制的干預(yù)性系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)和診斷性系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)[20，38]，Sandelowski等[39]編制的《定性研究合成手冊(cè)》，JBI編制的《證據(jù)合成手冊(cè)》[40]，以及Jeffrey等[41]編制的《研究合成與Meta分析手冊(cè)(第三版)》等，但大部分證據(jù)合成方法目前尚無(wú)指導(dǎo)手冊(cè)，其應(yīng)用的科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性難以保證。(3)證據(jù)合成研究報(bào)告不規(guī)范。研究顯示，近一半的證據(jù)合成研究未在標(biāo)題、摘要或正文中說(shuō)明其研究類(lèi)型[42]，存在報(bào)告不充分、報(bào)告質(zhì)量普遍較低等問(wèn)題，給政策制定者與利益相關(guān)者理解和使用證據(jù)合成研究帶來(lái)阻礙。(4)證據(jù)合成方法使用存在混淆。Paré等[42]通過(guò)文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，74%的證據(jù)合成研究描述的使用方法與實(shí)際的應(yīng)用方法并不一致，方法使用存在混淆，其研究結(jié)果的科學(xué)性和準(zhǔn)確性難以保證，為決策者應(yīng)用證據(jù)合成研究帶來(lái)較大挑戰(zhàn)。

5 未來(lái)應(yīng)用證據(jù)合成方法的思考與建議

隨著證據(jù)合成研究數(shù)量的逐漸增多，其被下載和引用的頻率遠(yuǎn)高于已發(fā)表的其他研究類(lèi)型[43]。而證據(jù)合成方法的規(guī)范應(yīng)用，對(duì)提高證據(jù)合成研究結(jié)論的科學(xué)性、適用性和可及性發(fā)揮積極作用。為促進(jìn)證據(jù)合成方法在我國(guó)的應(yīng)用與發(fā)展，筆者提出以下思考與建議：

第一，遵循術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一國(guó)內(nèi)術(shù)語(yǔ)。術(shù)語(yǔ)的規(guī)范化與標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)促進(jìn)證據(jù)合成方法的合理應(yīng)用與研發(fā)具有重要作用。目前我國(guó)已制定《術(shù)語(yǔ)工作 原則與方法》[44]等標(biāo)準(zhǔn)對(duì)術(shù)語(yǔ)不統(tǒng)一現(xiàn)象進(jìn)行規(guī)范。建議國(guó)內(nèi)相關(guān)機(jī)構(gòu)遵循術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)不同證據(jù)合成方法的概念進(jìn)行嚴(yán)格定義與區(qū)分，規(guī)范中文翻譯的準(zhǔn)確性和統(tǒng)一性，減少同義或多義現(xiàn)象，為學(xué)科建設(shè)與跨學(xué)科合作奠定基礎(chǔ)。

第二，遵循方法學(xué)規(guī)范，咨詢(xún)方法學(xué)專(zhuān)家。指導(dǎo)手冊(cè)是規(guī)范證據(jù)合成方法應(yīng)用的重要途徑，可為研究人員及讀者提供參考。研究人員在應(yīng)用證據(jù)合成方法時(shí)需加強(qiáng)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格遵循方法學(xué)規(guī)范，確保證據(jù)合成方法應(yīng)用的正確性。對(duì)于尚無(wú)指導(dǎo)手冊(cè)的其他證據(jù)合成方法，可咨詢(xún)相應(yīng)的方法學(xué)專(zhuān)家，論證研究的可行性與合理性。

第三，遵循報(bào)告規(guī)范，提高報(bào)告質(zhì)量。通過(guò)檢索EQUATOR(Enhancing the QUAlity and Transparency Of health Research)網(wǎng)站(https：//www.equator-network.org/)，筆者發(fā)現(xiàn)目前系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析、系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)、網(wǎng)狀Meta分析、概況性評(píng)價(jià)、元民族志、元敘事、現(xiàn)實(shí)主義綜合等諸多證據(jù)合成方法已有相應(yīng)的報(bào)告規(guī)范(表3)。研究人員需嚴(yán)格遵循現(xiàn)有報(bào)告規(guī)范，提高證據(jù)合成研究的透明度和結(jié)論的可信度。同時(shí)，對(duì)于尚無(wú)報(bào)告規(guī)范的其他證據(jù)合成方法，研究人員應(yīng)積極探索和研發(fā)，推動(dòng)報(bào)告規(guī)范在我國(guó)的應(yīng)用與發(fā)展。

表3 證據(jù)合成方法研究報(bào)告規(guī)范匯總

第四，構(gòu)建決策樹(shù)模型，選擇合適方法。目前已發(fā)表的部分證據(jù)合成研究存在方法使用混淆的問(wèn)題，可能對(duì)研究結(jié)論的可靠性和準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響[42]。國(guó)際上有學(xué)者依據(jù)證據(jù)合成方法的優(yōu)/劣勢(shì)構(gòu)建了決策樹(shù)模型以輔助研究者選擇恰當(dāng)?shù)姆椒╗70]，但考慮因素與可選擇的方法相對(duì)較少。Cook等[70-72]提出選擇證據(jù)合成方法需考慮的7個(gè)因素，其中研究問(wèn)題、研究目的和目標(biāo)人群是優(yōu)先考慮因素，同時(shí)還需考慮方法認(rèn)識(shí)論、數(shù)據(jù)類(lèi)型、時(shí)間限制與財(cái)務(wù)限制等。因此，建議國(guó)內(nèi)學(xué)者綜合考慮現(xiàn)有因素，構(gòu)建更為完善的決策樹(shù)模型，為研究人員選擇合適的證據(jù)合成方法提供參考。

6 小結(jié)

證據(jù)合成是提高研究證據(jù)可信度的重要途徑，也是證據(jù)生態(tài)系統(tǒng)中連接證據(jù)生產(chǎn)與證據(jù)轉(zhuǎn)化的橋梁，對(duì)于推動(dòng)證據(jù)從生產(chǎn)到評(píng)價(jià)、應(yīng)用的可持續(xù)循環(huán)發(fā)揮至關(guān)重要作用。然而，隨著證據(jù)合成方法種類(lèi)及研究數(shù)量的迅速增加，方法的誤用與濫用問(wèn)題也愈發(fā)凸顯，亟需更多的研究者共同努力，積極探索證據(jù)合成方法的科學(xué)應(yīng)用路徑，為政策制定者及使用者提供證據(jù)基礎(chǔ)。