郭彩霞，郭彩旭，史曉寧，郭錦麗

1山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，太原 030001 2北京大學(xué)第一醫(yī)院太原醫(yī)院，太原 030009 3山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，太原 030001

隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展以及人口老齡化程度的不斷加深，醫(yī)療護(hù)理資源供需失衡矛盾日益凸顯。2022年8月，科技部印發(fā)《關(guān)于支持建設(shè)新一代人工智能示范應(yīng)用場景的通知》[1]，指出“要建立人工智能賦能醫(yī)療服務(wù)新模式”，為人工智能嵌入護(hù)理實(shí)踐指明了方向。近年來，計(jì)算機(jī)算法的改進(jìn)以及計(jì)算能力的提高推動(dòng)了人工智能在醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用[2]。自然語言處理作為人工智能的一個(gè)分支[3]，與其相關(guān)的技術(shù)也在不斷進(jìn)步和發(fā)展中，推動(dòng)了智能語音交互系統(tǒng)的迭代升級(jí)，ChatGPT由此登上人類舞臺(tái)。ChatGPT是由美國人工智能研究實(shí)驗(yàn)室OpenAI開發(fā)的大型語言模型，其基于海量文本語料數(shù)據(jù)庫訓(xùn)練，利用深度學(xué)習(xí)技術(shù)優(yōu)化數(shù)據(jù)分析[4]，可理解和響應(yīng)用戶指令，執(zhí)行包括文本創(chuàng)作、語言翻譯和問答等多種自然語言處理任務(wù)[5-6]，在推動(dòng)護(hù)理范式轉(zhuǎn)變，賦能護(hù)理實(shí)踐方面具有積極作用。然而，新生事物的出現(xiàn)往往伴隨著對(duì)其負(fù)面影響的憂慮，技術(shù)盲區(qū)、數(shù)字依賴、倫理困境等問題迅速引發(fā)人們的思考和重視。本文旨在探討ChatGPT在護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用前景，揭示其潛在風(fēng)險(xiǎn)，并提出相關(guān)應(yīng)對(duì)策略，為其在護(hù)理實(shí)踐中的推廣應(yīng)用提供指導(dǎo)和參考。

1 應(yīng)用前景

ChatGPT的推出掀起了一場里程碑式的技術(shù)革命，盡管目前其在醫(yī)療健康領(lǐng)域的應(yīng)用剛剛起步，并未廣泛投入使用，但其在護(hù)理實(shí)踐中的巨大潛力和重要價(jià)值不容小覷。

1.1 臨床護(hù)理助手

ChatGPT互動(dòng)性的人機(jī)會(huì)話交互模式在理解用戶意圖、生成類人文本以及進(jìn)行深度分析決策方面是任何目前廣泛使用的其他搜索技術(shù)無法比擬的。Grünebaum等[7]通過一系列產(chǎn)科問題，對(duì)ChatGPT當(dāng)前性能進(jìn)行評(píng)估，在預(yù)防孕期早產(chǎn)相關(guān)問題方面，發(fā)現(xiàn)ChatGPT通過陳列干預(yù)措施清單，可提示針對(duì)患者需求進(jìn)行早期和定期產(chǎn)前護(hù)理的必要性；早期識(shí)別孕期家暴和親密伴侶暴力作為產(chǎn)前護(hù)理的重要組成部分，ChatGPT建議需加強(qiáng)與患者的溝通交流并與之建立信任關(guān)系，可利用標(biāo)準(zhǔn)化篩查工具早期識(shí)別當(dāng)前可能面臨傷害風(fēng)險(xiǎn)的婦女，并為之提供支持資源，充分展示出其對(duì)廣泛的醫(yī)療保健問題提供即時(shí)的個(gè)性化響應(yīng)以及輔助護(hù)理決策的能力。ChatGPT還可集成電子信息系統(tǒng)生成結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)[8]，實(shí)現(xiàn)患者信息、臨床規(guī)范以及資源的互動(dòng)整合，有助于減少重復(fù)的護(hù)理文書工作，改進(jìn)工作流程，提高工作效率，助力智慧護(hù)理的發(fā)展，并在實(shí)現(xiàn)無障礙護(hù)患交流、緊急患者分診、智能化病房管理等諸多方面具有潛在應(yīng)用價(jià)值[5，8-9]。在臨床護(hù)理研究工作中，其強(qiáng)大的語言翻譯、知識(shí)問答、文本總結(jié)、數(shù)據(jù)收集、寫作輔助等功能可幫助護(hù)理研究人員從海量數(shù)據(jù)信息中快速搜索和識(shí)別研究空白，創(chuàng)建新的護(hù)理研究假說，并在研究計(jì)劃制訂和實(shí)施、數(shù)據(jù)分析和解釋以及結(jié)果識(shí)別和提煉中發(fā)揮簡化研究過程、節(jié)省研究時(shí)間、提高研究效率、把握和集中研究重點(diǎn)的支持作用[10]。

1.2 患者健康管家

在當(dāng)前以患者為中心的醫(yī)療保健模式下，ChatGPT不僅可作為護(hù)患交流的“門戶”，還能扮演“患者健康管家”的角色。其可通過收集患者健康相關(guān)信息，分析包括既往史、現(xiàn)病史、生活方式等因素與患者健康狀況之間的量化關(guān)系，早期預(yù)測和識(shí)別患者健康風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行健康監(jiān)測和管理；通過改變患者信息獲取方式[11]，為患者健康相關(guān)問題提供即時(shí)解答，自動(dòng)推送定制化的健康知識(shí)和建議，更好地引導(dǎo)患者把健康理念和健康計(jì)劃轉(zhuǎn)化為健康行動(dòng)，在減輕醫(yī)療保健提供者教育負(fù)擔(dān)的同時(shí)提高健康教育效果；可為患者推薦個(gè)性化和綜合性的健康管理方案并監(jiān)督實(shí)施，便于患者理解執(zhí)行的同時(shí)提高其對(duì)醫(yī)療保健的依從性，指導(dǎo)患者改變不健康行為，提高患者健康素養(yǎng)和自我管理能力，改善患者健康結(jié)局[7，12]。

例如，對(duì)于心血管疾病患者來說，ChatGPT可通過分析患者醫(yī)療記錄和健康數(shù)據(jù)識(shí)別導(dǎo)致疾病風(fēng)險(xiǎn)的潛在因素，如吸煙、肥胖、不良飲食習(xí)慣等，并根據(jù)患者的年齡、病史、疾病譜等提供針對(duì)特定心血管疾病的最優(yōu)治療方案和個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)飲食調(diào)整策略。同時(shí)，其可通過對(duì)話形式為患者提供健康狀況的即時(shí)反饋，解釋當(dāng)前的治療選擇以及潛在的風(fēng)險(xiǎn)/獲益，幫助患者更好地了解治療護(hù)理措施，提高對(duì)治療護(hù)理計(jì)劃的依從性，改善患者心血管健康狀況[13]。當(dāng)前全球糖尿病形勢依然嚴(yán)峻，疾病知曉率和控制率低、老齡化加劇等因素進(jìn)一步增加了糖尿病疾病負(fù)擔(dān)[14]，糖尿病患者健康管理現(xiàn)狀不容樂觀，而糖尿病教育在幫助患者了解病情、管理癥狀以及提高生活質(zhì)量方面可發(fā)揮重要作用。ChatGPT在糖尿病教育中的關(guān)鍵優(yōu)勢在于其可提供實(shí)時(shí)交互式的患者教育和支持，通過將寬泛復(fù)雜的醫(yī)療信息轉(zhuǎn)化成通俗易懂的語言，并根據(jù)患者的具體需求和偏好量身定制教育內(nèi)容，提高患者治療積極性和參與度。研究表明，接受ChatGPT系統(tǒng)教育和支持的糖尿病患者自我管理能力明顯改善，治療效果更加顯著[15]，提示ChatGPT在推動(dòng)慢病管理、遠(yuǎn)程護(hù)理變革中具有廣闊的應(yīng)用空間。

1.3 智能患者伴侶

隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加快，對(duì)于患有精神障礙或神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如抑郁癥、阿爾茨海默癥)的老年群體來說，ChatGPT聊天機(jī)器人可通過增強(qiáng)老年群體的社會(huì)互動(dòng)性，滿足其情感需求，降低社會(huì)孤立的風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)健康行為促進(jìn)，彌補(bǔ)陪伴缺失。失語癥患者也可從ChatGPT聊天機(jī)器人中受益，在與大型語言模型的互動(dòng)中恢復(fù)語言交流和理解能力，在延緩疾病退行過程中達(dá)到治療目的[16]。未來也可將其應(yīng)用于此類患者的語音腦機(jī)接口開發(fā)中，通過建立人腦與外部設(shè)備之間的新型信息交流與控制通道，實(shí)現(xiàn)生命技術(shù)與信息技術(shù)的交叉融合。著名精神病學(xué)家Anthony Anderson提出了為妊娠人群服務(wù)的 ChatGPT，其可通過為用戶孕產(chǎn)期相關(guān)問題提供個(gè)性化的建議和解答，為緩解孕期不良情緒提供情感支持和應(yīng)對(duì)策略，有望成為孕期準(zhǔn)媽媽獲取信息的絕佳資源和完美伴侶[17]。

2 潛在風(fēng)險(xiǎn)

盡管ChatGPT已在護(hù)理領(lǐng)域中顯示出巨大的應(yīng)用潛能，但科學(xué)技術(shù)具有兩面性，ChatGPT也無法做到獨(dú)善其身，其賦能護(hù)理實(shí)踐亦面臨不容忽視的限制與挑戰(zhàn)[18-19]。

2.1 建構(gòu)不足誘發(fā)護(hù)理差錯(cuò)

ChatGPT作為一種新生事物，目前尚處于發(fā)展的早期探索階段，人工智能的數(shù)據(jù)學(xué)習(xí)與分析能力在很大程度上依托于可用訓(xùn)練數(shù)據(jù)庫[20]。然而，ChatGPT基于通用文本信息數(shù)據(jù)庫而非特定的醫(yī)療數(shù)據(jù)庫進(jìn)行訓(xùn)練，信息收錄截至2021年，知識(shí)更新有限，信息輸出存在知識(shí)盲區(qū)，有時(shí)效性不足和可靠性欠缺的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，其在信息交互中可能產(chǎn)生似是而非的錯(cuò)誤答案，形成“幻覺現(xiàn)象”[21-22]，并在訓(xùn)練模型的未來迭代中被回收和放大，若未經(jīng)篩選，不加甄別，則會(huì)對(duì)患者和護(hù)理人員產(chǎn)生誤導(dǎo)。此外，ChatGPT尚缺乏對(duì)復(fù)雜醫(yī)學(xué)概念和語言細(xì)微差別的理解，批判性推理能力不足使其對(duì)于專業(yè)性較強(qiáng)的問題尚無法提供有深度和有洞見性的答案，且無法為自己的響應(yīng)負(fù)責(zé)，可能導(dǎo)致護(hù)理決策失誤，影響患者疾病的正常轉(zhuǎn)歸，甚至造成患者死亡等重大不良事件的發(fā)生，構(gòu)成安全隱患問題，從根本上限制其在護(hù)理實(shí)踐中的推廣應(yīng)用[23]。

2.2 “數(shù)字依賴”異化護(hù)患關(guān)系

ChatGPT在實(shí)現(xiàn)信息精準(zhǔn)投喂的同時(shí)，也存在使患者和護(hù)理人員患上“數(shù)字依賴癥”的風(fēng)險(xiǎn)。數(shù)字依賴主要表現(xiàn)為個(gè)體過分夸大數(shù)字技術(shù)作為工具、手段和方法的作用，迷失于數(shù)據(jù)的直觀、科學(xué)和全面性，產(chǎn)生數(shù)字崇拜，且隨著算法程序的逐漸完善，算法決策和體驗(yàn)度更加匹配使用者偏好，很容易導(dǎo)致主體自主性消弭、批判性思維喪失以及認(rèn)知與實(shí)踐分裂，成為數(shù)據(jù)操控下的“提線木偶”[24]。一方面，由于人類天生易被擬人化實(shí)體所吸引，ChatGPT生成的類人響應(yīng)更自然地被信任和關(guān)注，患者可能會(huì)越來越多地從中尋求與自身相關(guān)的護(hù)理信息或進(jìn)行自我診斷，不僅會(huì)窄化患者信息獲取渠道，還可能導(dǎo)致護(hù)患共情和情感交流被冰冷的技術(shù)理性和邏輯所取代；另一方面，護(hù)理人員對(duì)此類聊天機(jī)器人的過度依賴也會(huì)影響其工作動(dòng)機(jī)和技能，當(dāng)護(hù)理咨詢和決策更多地由智能聊天機(jī)器人提供時(shí)，這種轉(zhuǎn)變將與患者對(duì)護(hù)理人員的期望產(chǎn)生沖突，極大增加了患者對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)的信任危機(jī)，導(dǎo)致護(hù)患關(guān)系緊張[25-26]。

2.3 信息憂慮引發(fā)倫理考量

信息安全問題一直是人工智能信息系統(tǒng)的關(guān)鍵問題。相較于一般的信息系統(tǒng)，護(hù)理信息系統(tǒng)和平臺(tái)與患者大量隱私及敏感信息緊密相關(guān)。ChatGPT依靠訓(xùn)練數(shù)據(jù)庫和算法技術(shù)對(duì)海量患者信息進(jìn)行分析整合，然而其無差別的信息獲取和挖掘方式也引發(fā)了對(duì)患者隱私安全問題的擔(dān)憂。敏感的患者信息在交互中被收集，又很難做到公共空間與個(gè)人私密空間界限的徹底劃分?；颊咦鳛樾畔⒅黧w不僅面臨著被監(jiān)控的風(fēng)險(xiǎn)，還可能會(huì)因?yàn)閿?shù)據(jù)的復(fù)制和轉(zhuǎn)移、系統(tǒng)的迭代更新以及外來不法攻擊而造成隱私泄露、數(shù)據(jù)挪用，引發(fā)數(shù)據(jù)共享與隱私保護(hù)之間的對(duì)立沖突，也關(guān)系到醫(yī)療保健領(lǐng)域患者信息獲取的正當(dāng)性和合規(guī)性問題。同時(shí)，基于大型訓(xùn)練語言模型稀釋過濾的語料仍存在隱晦的基于性別、文化、地域、疾病等的傾向性偏見[27]，不僅在一定程度上影響患者的護(hù)理體驗(yàn)，還可能影響護(hù)理服務(wù)的公平性，甚至激化社會(huì)矛盾。

3 應(yīng)對(duì)策略

ChatGPT類人工智能以技術(shù)變革構(gòu)建護(hù)理發(fā)展新業(yè)態(tài)和新模式，為護(hù)理實(shí)踐的數(shù)字化轉(zhuǎn)型帶來了更多可能，只有加強(qiáng)監(jiān)管、科學(xué)引導(dǎo)、合理應(yīng)用，才是應(yīng)對(duì)ChatGPT類生成式人工智能挑戰(zhàn)的有效策略。

3.1 構(gòu)建監(jiān)管機(jī)制，明確責(zé)任主體

人工智能實(shí)施過程中隱藏的安全問題目前仍缺乏監(jiān)管和約束[28]，因此，制定統(tǒng)一、規(guī)范、權(quán)威的人工智能數(shù)據(jù)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)是未來護(hù)理大語言模型發(fā)展的關(guān)鍵所在。應(yīng)構(gòu)建算法實(shí)施全過程監(jiān)督評(píng)價(jià)體系，分級(jí)分類規(guī)范人工智能護(hù)理實(shí)踐應(yīng)用場景，協(xié)同利益相關(guān)者共同參與制定服務(wù)和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)臨床實(shí)踐對(duì)其進(jìn)行人工審核和驗(yàn)證，持續(xù)監(jiān)測其性能，以減少實(shí)施偏差，確保其提供安全有效的護(hù)理服務(wù)。同時(shí)，ChatGPT類人工智能體在實(shí)際應(yīng)用中雖然在一定程度上獲取了某種類主體地位，但因其實(shí)體虛無的特性，一旦由于系統(tǒng)決策失誤而引發(fā)護(hù)理過失、差錯(cuò)或不良事件時(shí)，尚無法作為安全實(shí)踐相關(guān)行為完全的責(zé)任載體[29]，因此，需將明確主體責(zé)任，堅(jiān)持主體問責(zé)導(dǎo)向作為防止過度依賴、應(yīng)對(duì)護(hù)理安全隱患的有效威懾手段。我國互聯(lián)網(wǎng)信息辦公室等七部門聯(lián)合發(fā)布的《生成式人工智能服務(wù)管理暫行辦法》[30]已于2023年8月15日正式施行，這是我國首個(gè)針對(duì)生成式人工智能產(chǎn)業(yè)的規(guī)范性政策，在制定技術(shù)發(fā)展準(zhǔn)則、明確服務(wù)規(guī)范的同時(shí)，也進(jìn)一步推動(dòng)了ChatGPT類生成式人工智能的應(yīng)用生態(tài)發(fā)展。

3.2 破除“信息繭房”，提升數(shù)字素養(yǎng)

數(shù)字素養(yǎng)是公民數(shù)字化社會(huì)生存的基本技能[31]，是包括數(shù)字獲取、交流、整合等技術(shù)特性以及與之相關(guān)的思維和行為模式的綜合素質(zhì)與能力的集合。一方面，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的大數(shù)據(jù)素養(yǎng)教育，引導(dǎo)其在運(yùn)用智能資源時(shí)保持審慎客觀的立場和理性的價(jià)值判斷，避免被算法裹挾，同時(shí)通過拓寬患者信息接收渠道，加強(qiáng)信息對(duì)比和驗(yàn)證，破除“信息繭房”桎梏，促使其在人工智能時(shí)代的適應(yīng)性學(xué)習(xí)中掌握信息主動(dòng)權(quán)。另一方面，應(yīng)構(gòu)建高效科學(xué)的護(hù)士數(shù)字化培訓(xùn)體系和平臺(tái)，注重護(hù)士軟技能的培養(yǎng)和提高，引領(lǐng)護(hù)理人員在數(shù)字健康護(hù)理實(shí)踐中的成功轉(zhuǎn)型。此外，還可通過設(shè)計(jì)和開發(fā)數(shù)字素養(yǎng)評(píng)測工具了解護(hù)患數(shù)字健康素養(yǎng)現(xiàn)狀并識(shí)別相關(guān)影響因素，為適應(yīng)和推動(dòng)護(hù)理模式轉(zhuǎn)變、提升患者和醫(yī)療保健提供者的數(shù)字健康素養(yǎng)水平制定應(yīng)對(duì)策略，助力良好護(hù)患關(guān)系的建立和維護(hù)，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和護(hù)理滿意度。

3.3 管控信息“裸奔”，規(guī)避算法歧視

患者數(shù)據(jù)的開發(fā)和收集是ChatGPT類人工智能得以在臨床應(yīng)用的基礎(chǔ)，而患者隱私保護(hù)也是其可持續(xù)發(fā)展的重要保障。一方面，需健全患者個(gè)人信息和隱私安全的法律法規(guī)，厘清信息管理者的數(shù)據(jù)使用權(quán)責(zé)；通過裝備患者信息安全的技術(shù)保障機(jī)制，實(shí)現(xiàn)信息差異化管理和一體化保護(hù)；實(shí)施數(shù)據(jù)安全系統(tǒng)的定期維護(hù)和升級(jí)，通過采用強(qiáng)化數(shù)據(jù)運(yùn)行全周期監(jiān)管、實(shí)施數(shù)據(jù)加密處理等手段來防范數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，算法歧視作為現(xiàn)實(shí)歧視在算法世界的延伸，阻礙了人工智能技術(shù)的健康應(yīng)用，應(yīng)從法律層面加強(qiáng)我國場域內(nèi)的算法歧視生態(tài)環(huán)境治理，規(guī)范算法使用范圍、方式和界限，同時(shí)應(yīng)發(fā)揮主流價(jià)值觀和人工價(jià)值觀的協(xié)同引領(lǐng)，加強(qiáng)護(hù)理人員職業(yè)道德建設(shè)，并提高患者的防范和維權(quán)意識(shí)，實(shí)現(xiàn)算法歧視的多方監(jiān)管和多措并舉，維護(hù)健康公平。

4 小結(jié)

綜上所述，ChatGPT在提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者健康管理，實(shí)現(xiàn)智能患者陪伴等方面具有良好的應(yīng)用前景。然而，目前其在護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用尚處于初步探索階段，在臨床實(shí)用性、信息安全性等方面仍存在爭議，但不可否認(rèn)的是，大數(shù)據(jù)時(shí)代下以ChatGPT為代表的人工智能應(yīng)用極大影響護(hù)理實(shí)踐的新時(shí)代似乎已經(jīng)到來，如何更好地在實(shí)踐中融合和釋放信息技術(shù)紅利是值得深入探究的問題。未來需開展長期、多中心、大樣本的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以進(jìn)一步驗(yàn)證ChatGPT在護(hù)理實(shí)踐中的可用性，并加強(qiáng)我國本土化ChatGPT實(shí)用程序的研究，拓寬其在護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用空間，推動(dòng)我國護(hù)理事業(yè)發(fā)展再上新臺(tái)階。