雷國奇 樂文卿

（湖北省武漢市漢口醫(yī)院，湖北 武漢 430012）

腹腔筋膜室綜合征（ACS）又稱為腹腔間隙（隔）綜合征、腹腔室隔綜合征等，是由于各種原因造成的腹腔內(nèi)壓力急劇升高，導(dǎo)致心血管、腎、肺、腹壁、腹腔內(nèi)臟和顱腦等功能障礙或衰竭的綜合征，以腹內(nèi)高壓、嚴(yán)重腹脹合并少尿等為特征，病死率高的一種臨床綜合征［1-2］。目前對(duì)于ACS 治療采用腹腔減壓、引流、透析等方式治療［3-4］，雖然得到一定的改善，但增加了并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。我們將中醫(yī)藥運(yùn)用在ACS治療得到肯定的療效，不僅改善了患者癥狀，同時(shí)也降低了死亡風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用。中醫(yī)學(xué)沒有ACS 的病名，依據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于腹脹、便秘、少尿、噯氣、嘔吐等范疇。ACS病變在中焦，“一氣”為中焦氣機(jī)；“一氣周流”助ACS恢復(fù)氣運(yùn)，減輕腹壓，促疾病康復(fù)?；谖覀儗?duì)ACS疾病特點(diǎn)及臨床理解，我們以“一氣周流”為中心，深入探討ACS病機(jī)及防治，希望能為中醫(yī)治療ACS提供一些思路。

1 “一氣周流”理論來源

氣是人體最基本物質(zhì)，正如《素問·寶命全形論》曰“人以天地之氣生，四時(shí)之法成”；又如《莊子·知北游》曰“人之生，氣之聚也。聚則為生，散則為死”表明氣是生命之主宰?！鹅`樞經(jīng)·決氣》曰“余聞人有精、氣、津、液、血、脈，余意以為一氣耳……六氣者，各有部主也，其貴賤善惡，可謂常主，然五谷與胃為大海也”，脾胃之氣是人體最重要的氣?！鹅`樞經(jīng)·營衛(wèi)生會(huì)》曰“此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身”，水谷之氣灌溉滋養(yǎng)全身臟腑。脾胃之氣運(yùn)化的水谷運(yùn)輸全身?！镀⑽刚摗酚涊d“運(yùn)化萬物，其實(shí)一氣也……蓋胃為水谷之?！薄＿\(yùn)化滋養(yǎng)臟腑之氣為脾胃之氣。“一氣周流”出自黃元御的《四圣心源》，“一氣周流”中“一氣”為中氣，是機(jī)體氣機(jī)升降樞紐；“周流”指人身之氣升降有序，榮周不休；書中曰“左路木火升發(fā)，右路金水?dāng)拷担薪雇翚馕有薄爸袣鈽修D(zhuǎn)不利則氣機(jī)失調(diào)，陰陽失衡，精血津液失司，百病因此而生。則曰四象，合而言之，不過陰陽；分而言之，則曰陰陽，合而言之，不過中氣所變化耳”［6-7］。即人體的氣通過脾氣的助運(yùn)自左路上升，濁陰通過胃氣幫助自右路沉降，從而在中焦形成升降斡旋。《脾胃論》曰“內(nèi)傷脾胃，百病尤生”。脾胃之氣損傷，各種疾病將出現(xiàn)?！毒霸廊珪ふ撝纹酚涊d［8］“所以病之生也，不離乎氣，而醫(yī)之治病也，亦不離乎氣，但所貴者，在知?dú)庵搶?shí)，及氣所從生耳”。可見脾胃之氣失司是疾病發(fā)生的源頭。

2 從“一氣周流”到“四期演變”探析ACS病機(jī)

基于既往對(duì)ACS 的臨床觀察及治療經(jīng)驗(yàn)，我們通過“一氣周流”理論，建立“虛-濕、瘀-毒、衰”四期演變的中醫(yī)ACS 病機(jī)體系。“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。ACS 的“虛”以脾胃氣虛為發(fā)病關(guān)鍵，正如《四圣心源·精華滋生》［6］云“五臟皆有精……五臟皆有神……五臟皆有血……五臟皆有氣……總有土氣所化生也”。脾胃氣虛，樞機(jī)不利，氣虛無力鼓動(dòng)氣血運(yùn)行，導(dǎo)致氣滯血瘀，引起腹腔壓力升高。正如《金匱鉤玄·六郁》［9］曰“氣血中和，萬病不生，一有拂郁，諸病生焉”。脾主運(yùn)化，脾虛運(yùn)化無力導(dǎo)致水濕內(nèi)生；樞機(jī)不利，氣不運(yùn)濕，濕邪內(nèi)生，濕邪困阻中焦，加重脾胃損傷，惡性循環(huán)。《四圣心源卷四·勞傷解》［6］“胃主降濁，脾主升清，濕則中氣不運(yùn)，升降反作，清陽下陷，濁陰上逆，人之衰老病死，莫不由此”，最終導(dǎo)致腹腔壓力進(jìn)一步升高，危及生命?！秱s病論》“脾氣不轉(zhuǎn)，胃中為濁，榮衛(wèi)不通，血凝不流”。脾陽虧虛，陰寒內(nèi)生，寒凝血脈，氣血津液阻滯不通［10］?！堆C論》［11］曰“血與水，上下內(nèi)外，皆相濟(jì)行，故病血者，未嘗不病水；病水者，亦未嘗不病血也”。水濕同性，“濕病亦及血”，濕最易困阻脾胃，誘導(dǎo)脾胃失常，濕阻氣機(jī)，皆可導(dǎo)致瘀血。濕瘀聚久成毒，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，如血肌酐、炎癥等指標(biāo)升高，毒損脈絡(luò)，毒損五臟，導(dǎo)致機(jī)體衰敗，最終導(dǎo)致各臟器衰竭。虛→濕、瘀→毒→衰是ACS 病情發(fā)展過程。

3 “一氣周流”理論指導(dǎo)ACS治療

上述已闡明ACS病機(jī)為一氣虛損，虛、濕、瘀、毒交織導(dǎo)致機(jī)體衰敗。沿襲治病求本原則，結(jié)合司外揣內(nèi)之思維，治療ACS 首當(dāng)培中土，捍正氣，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》“邪之所湊，其氣必虛”；同時(shí)采用疏少陽、助氣運(yùn)，祛濕瘀毒，通經(jīng)脈，“內(nèi)外兼顧，分清緩急”治療原則。

3.1 培中土、捍正氣 《景岳全書》云“萬事皆有本，而治病之法，尤惟求本為首務(wù)……邪有余者，本于實(shí)也，正不足者，本于虛也”［12］。臟腑功能失調(diào)隸屬于中醫(yī)正氣虧虛的范疇。因虛氣滯，導(dǎo)致ACS出現(xiàn)腹脹、痞滿等癥狀。《雜病源流犀燭》曰“胸膈痞滿，脾土敗也”［13］，提示ACS 以脾虛為關(guān)鍵?！镀⑽刚摗罚?］曰“脾胃一病，五臟并亂”。故培脾土，助脾運(yùn)，乃扶正之道。脾氣健，清氣升，臟腑滋；樞機(jī)利，氣血暢，津液運(yùn)?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”。脾氣健，濕邪內(nèi)生無源，疾病無從生來。《丹溪心法》［14］曰“中焦者，脾胃所屬。凡六淫七情……終日犯及脾胃，中氣必為之先郁”。久病入腎，脾土不足，土難治水，水邪泛濫，導(dǎo)致腹腔壓力升高，治脾需兼顧腎，正如《醫(yī)宗必讀》［15］云“腎兼水火，腎安則水不挾肝上犯而凌土濕，火能益土運(yùn)行而化精微，故腎安則脾愈安也”，《醫(yī)宗必讀》［15］云“脾、腎者，水為萬物之元，土為萬物之母，二臟安和，一身皆治，百病不生”。脾腎和，水土安，邪自退。臨床可用黨參、白術(shù)、黃芪等補(bǔ)氣之品，同時(shí)予淫羊藿、干姜、制附子等溫補(bǔ)脾腎之陽藥物。真武湯為脾腎同補(bǔ)之方，《傷寒論》“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便不利，或下利，或嘔者，真武湯主之”?，F(xiàn)代研究表明真武湯加減可改善ACS 臨床癥狀，降低腹內(nèi)壓并且改善患者腎功能［16］。

3.2 疏少陽、助氣運(yùn) 氣的運(yùn)動(dòng)叫氣機(jī)，氣的運(yùn)行形勢為升降出入［17］。肝與脾二臟參與調(diào)節(jié)氣機(jī)?！端氖バ脑础吩啤案坞S脾升，膽隨胃降”。肝為木臟，脾胃為土臟，脾健升清，胃健降濁，脾胃氣機(jī)斡旋借助于肝的疏泄功能；升降有序，疏泄得當(dāng)，氣機(jī)運(yùn)暢，氣血調(diào)和，則身體無恙［6］?！毒霸廊珪ふ{(diào)氣論篇》［12］曰“夫百病皆生于氣，正以氣之為用，無所不至，一有不調(diào)，則無所不病。故其在外，則有六氣之侵；在內(nèi)，則有九氣之亂。而凡病之為虛為實(shí)、為寒為熱，至其變態(tài)，莫可名狀。欲求其本，則止一氣字，足以盡之”。氣機(jī)失常是疾病發(fā)生重要原因。ACS 病位在中焦，肝膽與脾胃皆在中焦。肝脾失調(diào)，氣機(jī)不暢，引起腹脹、胸悶等癥狀?！端貑枴の暹\(yùn)行大論篇》云“氣有余，則制己所勝而侮所不勝，其不及，則己所不勝，侮而乘之；己所勝，輕而侮之”。無論是肝氣太過，還是脾氣虛弱，皆可導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)。《四圣心源·卷四》［6］曰“脾升則腎肝亦升，故水木不郁，胃降則心肺亦降，金火不滯”。機(jī)體氣化離不開肝脾的樞調(diào)。《靈樞經(jīng)·平人絕谷》云“血脈和利，精神乃居”。《成方便讀》［18］曰“夫肝屬木，乃生氣所寓，為藏血之地，其性剛介，而喜條達(dá)，必須水以涵之，土以培之，然后得遂其生長之意?！逼⑦\(yùn)肝疏，肝脾互助，氣運(yùn)通暢，血化有源，升疏有度，氣血充沛，則ACS可愈。臨床上可予柴胡、枳殼、白芍、當(dāng)歸等疏肝、養(yǎng)肝之品。柴胡湯是調(diào)和肝脾常用方劑，《傷寒論》“腹中滿痛者，此為矢也，當(dāng)下之，宜大承氣、大柴胡湯”。現(xiàn)代研究表明柴胡湯預(yù)防重癥胰腺炎合并腹腔間隔室綜合征的療效明顯［19-20］。

3.3 祛濕瘀毒，通經(jīng)脈“邪留則正傷，邪去則正安”。上述已論及ACS 以濕、瘀、毒病邪內(nèi)蓄。濕邪內(nèi)生，蓄積腹腔，導(dǎo)致腹腔壓力升高；濕邪不化，久則化痰，正如《景岳全書》［12］曰“痰乃津液之變……水谷所成，濁則為痰”。濕性黏滯，濕阻氣機(jī)，氣血不暢，生痰化瘀。正如《明醫(yī)雜著》［21］“津液者，血之系，行乎脈外，流通一身，如天之清露。若血濁氣滯則凝聚而為痰?！毖黾又貧鉁?，加重濕阻，導(dǎo)致水、血不暢，水飲凌心導(dǎo)致胸，水濕蘊(yùn)結(jié)于腎出現(xiàn)血肌酐升高，無尿等癥狀。《醫(yī)宗必讀·痰飲論》［15］云“惟脾土虛濕，清者難升，濁者難降，留中滯隔，瘀而成痰”濕邪不化，釀成痰濁，蓄血為瘀，久則化為濕毒、瘀毒、痰毒，毒損血脈，臟腑則衰竭。ACS 以腹腔壓力升高為表現(xiàn)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰“中滿者，瀉之于內(nèi)”?！督饏T要略》曰“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)，舌黃未下者，下之黃自去”。臨床采用辨證，實(shí)滿常以承氣湯加減通服泄?jié)?，減輕腹腔壓力?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)大承氣湯治療ACS 可降低腹腔內(nèi)壓，增加腹腔灌注壓，并能改善呼吸力學(xué)和血?dú)夥治鲋笜?biāo)，抑制促炎因子釋放［22-25］。通則不滿，通則不脹。正如《神農(nóng)本草經(jīng)》“破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”。濕邪內(nèi)停，濕阻中焦，可采用散濕、化濕、運(yùn)濕、燥濕之法，助濕散，鼓濕出，可采用《素問·湯液醪醴論》“平治于權(quán)衡，去菀陳莝，開鬼門，潔凈府”法則。臨床使用茯苓、車前子、澤瀉等利濕之品；濕邪久蓄可化熱，臨床可使用黃連、土茯苓、黃芩等之品。濕伏氣阻，氣滯則脈凝，脈凝則血瘀，正如《靈樞·經(jīng)脈》中曰“脈道就會(huì)不通；脈道不通，血液就不能周流；血不周流，面色就無光澤”。臨床上選用川芎、丹參、紅花等之品。ACS 臨床上病機(jī)雜合，變化多端，病情兇險(xiǎn)難料?！毒霸廊珪罚?2］曰“蓋虛者本乎元?dú)?，?shí)者由乎邪氣。元?dú)馊籼?，則雖有邪氣不可攻，而邪不能解，則又有不得不攻者，此處最難下手。對(duì)于ACS既不可單獨(dú)祛邪，也不可一味益氣，需病證結(jié)合，多途徑，多靶點(diǎn)聯(lián)合治療。

4 病案舉例

患某，男性，56 歲，2020 年10 月15 日初診，因“左上腹脹痛5 d，加重伴呼吸困難1 d”入院，既往長期飲酒史。下級(jí)醫(yī)院診斷為急性胰腺炎，經(jīng)對(duì)癥處理，癥狀無好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入我院。當(dāng)時(shí)帶右股靜脈插管轉(zhuǎn)入我院，患者腹部膨隆，腹痛明顯，有反跳痛，惡心嘔吐，移動(dòng)性濁音陽性，腹腔穿刺可見褐色渾濁腹水，測膀胱壓36 cmH2O（1 cmH2O ≈0.1 kPa），口干口苦，食欲差，小便量少，尿色黃，大便不成形，舌質(zhì)紅，苔厚膩，脈沉。西醫(yī)診斷：急性胰腺炎ACS。中醫(yī)診斷：腹痛，辨證為脾虛肝郁、濕濁內(nèi)阻證。處方：白術(shù)15 g，柴胡6 g，枳殼12 g，厚樸12 g，小茴香10 g，茯苓6 g，澤瀉10 g，大腹皮10 g，豆蔻6 g，萊菔子10 g，杏仁6 g，甘草6 g。每日1 劑，每日2 次。服藥3 劑后，患者腹脹腹痛癥狀改善，食欲和精神明顯改善。服用7 劑后無腹痛，無胸悶，精神好轉(zhuǎn)，食欲可，后患者出院。出院后囑患者禁食寒涼、辛辣、油膩等之品，保持心情愉快。

按語：四診合參，本患者屬于脾虛肝郁、濕濁內(nèi)阻證?；颊咂剿亻L期飲酒，導(dǎo)致肝疏泄失司，脾健運(yùn)失常，中焦氣機(jī)逆亂，氣機(jī)壅閉，不通則痛，故導(dǎo)致上腹部脹痛難忍；肝胃不和，胃氣沖上，出現(xiàn)惡心嘔吐。肝郁土壅，導(dǎo)致肺失宣降，出現(xiàn)呼吸困難；木郁土虛，濕濁停滯，導(dǎo)致膀胱壓升高，若濕濁犯胃，可見口干口苦，苔后厚；濕濁下犯，導(dǎo)致濕濁小便量少，尿色黃，大便不成形；故治療以疏肝健脾化濕濁為原則，方中柴胡、枳殼、厚樸疏肝理氣、白術(shù)補(bǔ)氣健脾；小茴香理氣和中，促肝脾協(xié)調(diào)；茯苓、澤瀉、大腹皮祛濕利濁，豆蔻燥濕溫中，萊菔子降氣和中，杏仁宣肺降氣，甘草調(diào)和諸藥。本方助木火升發(fā)，金水宣降，斡旋中焦土氣，達(dá)到一氣周流的目的。

綜上所述，“一氣周流”基于脾胃為中心，調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)，使全身氣血流暢，周而復(fù)始。樞機(jī)不利，氣滯血瘀，毒損血脈，邪實(shí)正難復(fù)，惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致臟腑衰敗。運(yùn)用“一氣周流”理論，認(rèn)為ACS 病機(jī)特點(diǎn)可概括為“一氣虛損，虛、濕、瘀、毒交織導(dǎo)致機(jī)體衰敗”，提出“虛-濕、瘀-毒、衰”四期演變的中醫(yī)辨證體系。從一氣周流角度進(jìn)行全面分析及探討ACS病機(jī)是一種全新的認(rèn)識(shí)，深入一氣周流理論及失常致病特點(diǎn)，在ACS治療中仍需結(jié)合真實(shí)世界病情，以斡旋中焦土氣為目的，采用培中土、捍正氣治療基礎(chǔ)，脾腎兼顧，結(jié)合疏少陽、助氣運(yùn)，祛濕瘀毒、通經(jīng)脈之法，采用個(gè)體化辨證思維，助機(jī)體氣機(jī)恢復(fù)周流運(yùn)轉(zhuǎn)。