謝雨晴，王 俊，吉學(xué)碧，王 萍，王海峰，李旭敏，黃麟雅

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，云南 昆明 650101）

膀胱癌是全球最常見的十大惡性腫瘤之一，也是臨床上最常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，全球每年約有55 萬例新增病例，而我國每年約有6.6 萬例的膀胱癌患者，發(fā)病例數(shù)位居全球第二[1-3]。2020 年歐洲泌尿外科協(xié)會指南概要指出治療肌層浸潤性膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)為根治性膀胱切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)+尿流改道術(shù)[4]，其中輸尿管皮膚造口術(shù)是較為常見的不可控尿流改道術(shù)式，通過手術(shù)終身放置輸尿管支架管引流尿液，其手術(shù)方式創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，具有良好的生存率，對于老年和高?；颊邅碚f是較為安全的選擇[5]。然而，輸尿管皮膚造口術(shù)給患者帶來生理結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)的改變，涉及尿路重建、腹壁造口和尿路造口袋護(hù)理等，容易發(fā)生尿路狹窄、造口回縮、造口缺血壞死、造口皮膚黏膜分離、造口旁疝、造口周圍肉芽腫、泌尿系感染、尿酸鹽結(jié)晶和潮濕相關(guān)性皮炎等并發(fā)癥，其中尿路感染（urinary tract infection，UTI）發(fā)生率占27.3%～40%，導(dǎo)致患者病情加重和再入院率升高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，加重疾病負(fù)擔(dān)[5-6]。因此，對該類尿路感染患者進(jìn)行危險因素研究和風(fēng)險評估具有重要意義。現(xiàn)綜述輸尿管皮膚造口患者尿路感染危險因素及風(fēng)險評估研究進(jìn)展，旨在增強醫(yī)護(hù)人員對尿路感染的關(guān)注，為制定輸尿管皮膚造口患者防治尿路感染的科學(xué)護(hù)理管理方案提供依據(jù)。

1 輸尿管皮膚造口患者尿路感染的概述

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前輸尿管皮膚造口患者的UTI 的診斷和一般（其它疾病導(dǎo)致）的尿路感染診斷一致，主要基于癥狀和陽性尿液分析或培養(yǎng)的組合。尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[5,7]：（1）出現(xiàn)尿路感染的體征和癥狀，如恥骨上方壓痛、體溫持續(xù)升高且＞38 ℃、腰部酸脹或疼痛和尿液顏色渾濁有絮狀物等；（2）革蘭陽性球菌菌落數(shù)≥104cfu/mL，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105cfu/mL；（3）如尿培養(yǎng)的菌落數(shù)不能達(dá)到上述指標(biāo)，但出現(xiàn)尿路感染的癥狀和體征，滿足下列指標(biāo)中1 項時，如出現(xiàn)膿尿、亞硝酸鹽陽性（NIT）陽性（1+）或白細(xì)胞脂酶（LEU）陽性（≥1+）時亦可以幫助診斷。

1.2 流行病學(xué)概況

據(jù)美國疾病預(yù)防控制中心統(tǒng)計，一般的尿路感染的發(fā)生率約為40%，在醫(yī)院獲得性菌血癥中排第一位，其中80%的醫(yī)院獲得性尿路感染與輸尿管支架導(dǎo)管置入有關(guān)[8-9]。法國1 項前瞻性多中心的隊列研究報道[10]，輸尿管支架置入患者的尿路感染發(fā)生率為6.3%。數(shù)據(jù)顯示[11]，輸尿管皮膚造口患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥約占64%，其中尿路感染占20%～40%；一般的UTI 導(dǎo)致的再入院率高達(dá)54.7%，其中輸尿管導(dǎo)管導(dǎo)致的UTI 約占55.1%。一般的尿路感染也是德國最常見的醫(yī)院感染類型之一，但超過60%的成人尿路感染病例與輸尿管支架管有關(guān)[12]。國內(nèi)研究報道，一般的尿路感染僅次于呼吸道感染，占醫(yī)院感染的20.8%～31.7%[13]，其中皮膚輸尿管造口術(shù)患者出現(xiàn)癥狀性尿路感染的發(fā)生率高達(dá)54.55%[14]。研究報道，行根治性全膀胱切除+輸尿管皮膚造口術(shù)后患者3 個月內(nèi)尿路感染率為38.77%[5]。此外，另一項回顧性研究表明，根治性膀胱全切+輸尿管皮膚造口術(shù)后患者半年的尿路感染發(fā)生率為31%，其中合并血流感染約占44.4%[15]。

1.3 危害

輸尿管皮膚造口患者一旦發(fā)生UTI，會給自身帶來一系列身體功能和結(jié)構(gòu)損害，導(dǎo)致病情加重，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量，并且容易導(dǎo)致耐藥，造成尿路感染遷延不愈，導(dǎo)致再入院率升高，造成患者平均住院時間延長，增加醫(yī)療成本，加重家庭和社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，浪費醫(yī)療資源[5，16-17]。據(jù)統(tǒng)計，美國每年治療包括輸尿管支架管相關(guān)的UTI 造成的直接和間接費用估計為35 億美元[18]。1 項回顧性觀察性隊列研究表明，長期的尿路感染與較高的死亡率有關(guān)，在術(shù)后30 d 內(nèi)采取預(yù)防措施可能會改善患者的預(yù)后[19]。因此，有效預(yù)防和控制輸尿管皮膚造口患者CUI的發(fā)生，是臨床亟待解決的問題。

2 輸尿管皮膚造口患者尿路感染的發(fā)生機(jī)制

輸尿管皮膚造口患者UTI 的致病菌主要包括部分真菌、革蘭氏陰性菌（G+）和革蘭氏陽性菌（G-）三大類，其中，革蘭氏陰性菌（G+）較為常見，如最常見的致病菌為大腸桿菌（UPEC）。輸尿管皮膚造口患者UTI 的途徑主要是由糞源性病原體上行經(jīng)上尿道，借助細(xì)菌附屬物（如鞭毛或菌毛）定植輸尿管并遷移至腎臟[20]。感染機(jī)制主要包括病原菌的黏附、定制和生物膜的形成，大部分細(xì)菌的黏附素能被膀胱上皮細(xì)胞受體識別并介導(dǎo)定植，如UPEC 侵入尿路上皮細(xì)胞，產(chǎn)生毒素和蛋白酶促使宿主細(xì)胞釋放營養(yǎng)物質(zhì)，合成鐵載體來攝取鐵元素增強其生存能力和致病力；在克服宿主的免疫監(jiān)視后，尿路病原體來到腎臟，再次通過黏附素或菌毛遷移并定植在腎上皮細(xì)胞，破壞組織釋放毒素，穿過腎小管上皮屏障入血，引起菌血癥[20-21]。在此基礎(chǔ)上，感染的病原體附著在植入的支架管表面形成生物膜，由于細(xì)菌黏附素與其在植入支架管表面上的靶分子結(jié)合以及細(xì)菌胞外多糖的分泌，抗菌藥物難以通過胞外多糖層進(jìn)入生物膜，且其能夠躲避人體免疫機(jī)制的殺傷，從而引起患者反復(fù)的尿路感染[18，22]。未來，臨床醫(yī)務(wù)人員可進(jìn)一步進(jìn)行研究，探索從發(fā)病機(jī)制著手制定輸尿管皮膚造口患者UTI 的防治策略是否會對患者健康結(jié)局產(chǎn)生更有利影響。

3 輸尿管皮膚造口患者尿路感染的危險因素

甄別住院患者中具有高危輸尿管皮膚造口尿路感染的危險因素是關(guān)鍵，近年來多位國內(nèi)外學(xué)者對輸尿管皮膚造口患者UTI 發(fā)生的危險因素進(jìn)行了深入的研究。1 項回顧性研究顯示[6]，通過一致性指數(shù)（Cindex）和決策曲線分析（decision curve analysis，DCA）評估建立的列線圖預(yù)測了尿流改道類型、查爾森合并癥指數(shù)（charlsoncomorbidity-index，CCI）、狹窄和預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（prognostic nutritional index，PNI）是根治性膀胱切除術(shù)和尿路改道術(shù)后患者90 d 內(nèi)UTI 的獨立危險因素。Parker 等[23]通過回顧分析得出與尿管皮膚造口患者UTI 風(fēng)險顯著增加相關(guān)的因素是糖尿病、圍手術(shù)期輸血、尿流改道和漏尿，此外，該研究鑒定出UTI 涉及多種微生物包括真菌和細(xì)菌，耐藥性強，建議在術(shù)后診斷為UTI 時及時使用廣譜抗菌治療。1 項回顧性的單中心研究報道，腎積水是包括支架管導(dǎo)管UTI 相關(guān)并發(fā)癥的嚴(yán)重危險因素[24]。日本1 項多中心前瞻性研究的結(jié)果報道[25]，體重指數(shù)≥25 kg/m2，吸煙史和查爾森合并癥指數(shù)（CCI）是膀胱癌尿流改道術(shù)（包括輸尿管皮膚造口術(shù)）尿路感染等并發(fā)癥的獨立危險因素。Ghoreifi 等[26]通過1 項前瞻性研究得出，尿流改道類型和圍手術(shù)期輸血是膀胱癌患者術(shù)后尿路感染的獨立危險因素，使用抑制性氟喹諾酮類藥物能夠有效降低UTI 發(fā)生率。Kohada 等[27]的研究結(jié)果表明，盆腔放療、腫瘤大小（≥ 2 cm），年齡（≥ 75 歲）、住院時間（≥ 5 d）、無癥狀膿尿和菌尿均與膀胱癌患者術(shù)后UTI 相關(guān)。

1 項觀察性的系統(tǒng)評價和薈萃分析表明[28]，導(dǎo)管相關(guān)性UTI 的危險因素為女性、導(dǎo)管放置時間長、糖尿病、既往導(dǎo)尿史、住院和ICU 停留時間過長，死亡率也伴隨尿路感染增加而上升。有研究篩選出膀胱癌患者術(shù)后UTI 的獨立危險因素為高血壓、術(shù)中輸血、術(shù)前腎積水和術(shù)后腎積水，其中輸血是其保護(hù)因素[29]。黃蓉等[5]的研究結(jié)果顯示，輸尿管支架更換時間、免疫抑制劑治療、造口袋更換時間、造口袋儲存尿量容積、造口及周圍并發(fā)癥為輸尿管皮膚造口患者尿路感染的獨立影響因素。倪利萍等[30]通過德爾菲專家咨詢法構(gòu)建的尿路感染相關(guān)因素指標(biāo)體系研究顯示，輸尿管支架管方面的危險因素包括支架管的材質(zhì)、支架管引流通暢和支架管更換間隔；造口因素包括清洗液的選擇、更換時間、造口敷料的使用、造口底盤及附件類型的選擇等；患者自身方面的因素包括基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿　⒚庖呷毕菁膊〉龋┖蜕盍?xí)慣（飲食、睡眠）；護(hù)理教育方面包括造口日常護(hù)理知識、造口產(chǎn)品的選擇、并發(fā)癥的觀察與預(yù)防、飲食注意事項和社會心理支持等方面。王雙鳳等[16]的研究表明，年齡≥60 歲、輸尿管支架管放置時間≥3 個月、造口及周圍并發(fā)癥、尿液引流不暢、合并糖尿病是輸尿管皮膚造口病人術(shù)后尿路感染的獨立危險因素。

綜上所述，輸尿管皮膚造口患者尿路感染的危險因素包括性別、年齡、體重指數(shù)≥25 kg/m2、吸煙史、腫瘤大?。ā? cm）、合并糖尿病或高血壓、尿流改道類型、住院時間（≥5 d）、術(shù)前腎積水和術(shù)后腎積水、查爾森合并癥指數(shù)（CCI）、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（PNI）、圍手術(shù)期輸血、漏尿、盆腔放療、免疫抑制劑治療、導(dǎo)管放置時間長、輸尿管支架更換時間、狹窄、尿液引流不暢、造口袋更換時間、造口袋儲存尿量容積、輸尿管支架管放置時間≥3 個月、造口及周圍并發(fā)癥等。因此，建議臨床醫(yī)護(hù)人員在術(shù)后對輸尿管皮膚造口患者進(jìn)行危險因素的風(fēng)險評估，針對每個患者機(jī)體狀況制定個性化的尿路感染預(yù)防及干預(yù)方案，從而及時優(yōu)化患者身體健康狀況，改善患者預(yù)后。

4 輸尿管皮膚造口患者尿路感染的風(fēng)險評估

風(fēng)險預(yù)警主要通過識別和篩選危險因素，對不安全事件進(jìn)行剖析和預(yù)警，便于醫(yī)護(hù)人員及時采取有效的預(yù)防和護(hù)理措施，為醫(yī)院風(fēng)險預(yù)防和決策提供依據(jù)。目前臨床上針對一般UTI 的風(fēng)險評估較為常見，而鮮有針對輸尿管皮膚造口患者UTI 的風(fēng)險評估，且多為經(jīng)驗性，缺乏循證依據(jù)，而且因?qū)I(yè)水平不同而參差不齊，因此，建立科學(xué)的輸尿管皮膚造口患者尿路感染預(yù)警模型具有重要意義。有研究表明[6，31-32]，基于回歸分析預(yù)測法構(gòu)建的尿路感染風(fēng)險預(yù)測模型可靠性強，能實現(xiàn)對尿路感染風(fēng)險的準(zhǔn)確識別，護(hù)士根據(jù)UTI危險因素制定干預(yù)措施，可有效控制尿路感染。我國研究人員通過預(yù)警模型建立列線圖對膀胱癌患者術(shù)后UTI 的危險因素進(jìn)行鑒別，并證實該模型具有較好的預(yù)測準(zhǔn)確性和辨別能力[6]，而尚未出現(xiàn)針對輸尿管皮膚造口患者UTI 預(yù)警模型的相關(guān)研究。王雙鳳等[16]通過對UTI 的危險因素進(jìn)行單因素和多因素Logistic 回歸分析，指出輸尿管皮膚造口患者術(shù)后發(fā)生UTI 與尿液引流不暢、合并基礎(chǔ)疾病和支架管留置時間過長有關(guān)，但未進(jìn)行進(jìn)一步關(guān)于建立風(fēng)險預(yù)警模型及驗證的研究。

前瞻性的輸尿管皮膚造口患者尿路感染風(fēng)險評估對臨床操作有重要指導(dǎo)意義，對提高整體護(hù)理質(zhì)量、完善護(hù)理管理具有重要作用。Ghoreifi等[26]通過前瞻性研究證實尿流改道類型和圍手術(shù)期輸血是膀胱癌患者術(shù)后尿路感染的獨立危險因素，有利于醫(yī)護(hù)人員制定科學(xué)醫(yī)療護(hù)理策略來規(guī)避風(fēng)險。Aldhaam 等[33]研究表明尿流改道類型、住院時間、輔助化療、術(shù)后腎功能不佳、術(shù)后腎積水、輸尿管吻合口狹窄與膀胱癌患者術(shù)后UTI有關(guān)。Flores-Mireles 等[22]綜述了一般UTI 的病理生理學(xué)、治療和預(yù)防，指出醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該鑒別每種疾病的危險因素和特異性，以制定成功的治療方案并改善患者預(yù)后，而尚未給出針對輸尿管皮膚造口患者的UTI 的防治意見。

目前基于各疾病的風(fēng)險預(yù)測模型被廣泛構(gòu)建，而鮮有針對輸尿管皮膚造口尿路感染的預(yù)警模型，未來筆者應(yīng)該開展多中心的臨床研究，建立輸尿管皮膚造口患者尿路感染的預(yù)警模型，以期為臨床護(hù)理決策的制定和實施提供參考。

5 輸尿管皮膚造口患者防治尿路感染的護(hù)理干預(yù)措施

采取針對性的預(yù)防和治療措施對于輸尿管皮膚造口患者尿路感染十分重要。（1）提高輸尿管皮膚造口患者的免疫力，治療其基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿?、免疫缺陷疾?。?，鼓勵患者運動，合理膳食[5，16]。（2）根據(jù)支架管材質(zhì)按時更換輸尿管支架管（間隔≤3 個月）并保持其暢通，鼓勵患者每日飲水?dāng)z入量為2 000～3 000 mL/d，以保持尿液引流通暢[16]。亞洲泌尿外科協(xié)會、亞洲尿路感染和性傳播感染協(xié)會關(guān)于管理和預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染的最新建議提出[34]，使用親水涂層和銀合金導(dǎo)管可顯著降低無癥狀菌尿的發(fā)生率，在尿培養(yǎng)結(jié)果的指導(dǎo)下合理使用抗生素能有效預(yù)防UTI。（3）輸尿管皮膚造口患者應(yīng)及時更換造口袋（2～3 次/周），及時排空造口袋（尿液容量為1/3～1/2 時），避免細(xì)菌定植感染，選擇合適的造口護(hù)理產(chǎn)品，合理使用造口護(hù)膚粉、皮膚保護(hù)劑和水膠體敷料等產(chǎn)品，預(yù)防造口回縮、刺激性皮炎和尿酸結(jié)晶等并發(fā)癥[5，16]。（4）根據(jù)藥敏結(jié)果和抗生素使用原則選取有效的抗菌藥物對輸尿管皮膚造口患者UTI 進(jìn)行治療。美國泌尿外科協(xié)會（AUA）指出[35]，基于臨床分類和危險因素選擇抗生素，限制病原體譜，以便盡可能使用活性譜窄且損害小的抗生素治療尿路感染（UTI）。此外，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予患者更多的心理安慰和關(guān)注，運用心理干預(yù)措施改善患者的不良情緒、提高其免疫功能，促進(jìn)其心理健康和更好地的生活。

6 小結(jié)

全面掌握輸尿管皮膚造口患者尿路感染的病原學(xué)特點、發(fā)生機(jī)制、危險因素、風(fēng)險評估和護(hù)理措施，提高護(hù)士預(yù)防輸尿管皮膚造口患者尿路感染的認(rèn)知水平，落實預(yù)防輸尿管皮膚造口患者尿路感染的策略，才能系統(tǒng)而有效地預(yù)防和治療輸尿管皮膚造口患者尿路感染。目前關(guān)于輸尿管皮膚造口尿路感染的病原學(xué)特點及危險因素研究尚處在發(fā)展階段，在樣本量、病例選擇、評價指標(biāo)和試驗類型等方面差異明顯，有必要采用Meta分析全面系統(tǒng)地對多位學(xué)者的輸尿管皮膚造口患者尿路感染危險因素的研究結(jié)果進(jìn)行分析評價。并且目前尚未形成統(tǒng)一的評估和預(yù)警工具，未來需要開展多中心、大樣本的研究來構(gòu)建具有前瞻性的評估或預(yù)警工具，因此如何開展科學(xué)性、系統(tǒng)性的風(fēng)險預(yù)警評估研究以構(gòu)建多中心、本土化、適合我國國情的風(fēng)險預(yù)警模型是今后的研究方向之一。早期通過預(yù)警評分評估感染風(fēng)險，有利于醫(yī)護(hù)人員及時準(zhǔn)確地采取護(hù)理干預(yù)，降低患者感染的發(fā)生率，節(jié)約醫(yī)療成本。同時改善以往臨床經(jīng)驗性護(hù)理現(xiàn)狀，培養(yǎng)護(hù)士運用預(yù)警系統(tǒng)的思維和能力，幫助護(hù)士識別高風(fēng)險患者，以提高臨床護(hù)理工作質(zhì)量和效率，推動護(hù)理事業(yè)的全面可持續(xù)發(fā)展。