張 英 ，楊鳳霞 ，郭 敬 ，張慶玲

（1）陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽外科;2）醫(yī)學(xué)心理科，重慶 400037）

原發(fā)性肝癌（liver cancer，簡(jiǎn)稱(chēng)“肝癌”）是臨床上常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤[1]，發(fā)病率高居第四位、死亡率高居第二位[2-3]。肝癌起病隱匿，早期無(wú)臨床癥狀[4]，80%的患者就診時(shí)已屬中晚期[1]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，“以手術(shù)為主的綜合治療策略”日益受到重視，其包括靶向、免疫、手術(shù)和局部治療等多種聯(lián)合治療方式[5]。由于其惡性程度高、治療周期長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，患者的心理痛苦發(fā)生率達(dá)19.02%～74.29%[6-7]。心理痛苦（Distress）是指由各種原因?qū)е碌那榫w體驗(yàn)，包括心理（認(rèn)知、行為、情感）、社會(huì)和/或精神體驗(yàn)等方面，表現(xiàn)為脆弱、悲傷、害怕等情緒反應(yīng)或抑郁、焦慮、恐懼、社會(huì)孤立感、精神危機(jī)等嚴(yán)重心理問(wèn)題[8]。心理痛苦的發(fā)生機(jī)制[9]與SABC 所涉及的各個(gè)環(huán)節(jié)密切相關(guān)。S-ABC 是指壓力情景（Stress-induced situation）下的情感反應(yīng)（Affective response）、身體反應(yīng)（Bodily response）和認(rèn)知反應(yīng)（Cognitive response）。長(zhǎng)期壓力下杏仁核對(duì)感官信息常常產(chǎn)生負(fù)面情感反應(yīng)[10-11]，從而激發(fā)內(nèi)分泌系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，導(dǎo)致壓力激素皮質(zhì)醇長(zhǎng)期偏高，致產(chǎn)生負(fù)面意念與意識(shí)體驗(yàn)，從而導(dǎo)致心理痛苦。心理痛苦是癌癥患者普遍存在的問(wèn)題[12-13]，持續(xù)存在危害極大，會(huì)影響患者對(duì)疾病、軀體癥狀的應(yīng)對(duì)能力和治療依從性，從而嚴(yán)重影響治療效果、疾病康復(fù)、生活質(zhì)量、生存時(shí)間等，心理痛苦還可能增加肝癌患者的死亡率[14]。因此，肝癌患者的心理痛苦亟待解決。有研究證明[15-17]：癌癥患者的心理狀態(tài)影響其免疫功能，免疫功能與病情控制密切相關(guān)。為此，陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽外科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，根據(jù)心理痛苦的發(fā)生機(jī)制，圍繞如何減輕壓力、如何減少杏仁核的負(fù)面情感反應(yīng)、如何減少壓力激素皮質(zhì)醇長(zhǎng)期偏高導(dǎo)致的身體反應(yīng)和負(fù)面認(rèn)知反應(yīng)[18]4 個(gè)環(huán)節(jié)；構(gòu)建循S-ABC 框架的系統(tǒng)心理干預(yù)措施，探討其對(duì)肝癌患者圍術(shù)期心理痛苦及免疫功能的影響，為減輕肝癌患者的心理痛苦、提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)患者康復(fù)，提供實(shí)證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取肝膽外科2021 年1 月至2022 年5 月經(jīng)影像學(xué)和（或）病理學(xué)首次確診為肝癌的患者，在入院時(shí)知曉病情、預(yù)期壽命超過(guò)半年、能通過(guò)手術(shù)治療控制病情發(fā)展、半年內(nèi)不使用影響機(jī)體免疫力的藥物[19]；共納入76 例患者為研究對(duì)象。根據(jù)圍手術(shù)期處理方法不同（肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)26 例、腹腔鏡肝切除30 例、開(kāi)腹肝切除20 例），采用隨機(jī)數(shù)字法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。2 組患者的性別、年齡、腫瘤直徑及手術(shù)方式等基本情況，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2 組患者基本情況比較[（）/n]Tab.1 Comparison of basic information between the two groups [（）/n]

表1 2 組患者基本情況比較[（）/n]Tab.1 Comparison of basic information between the two groups [（）/n]

納入標(biāo)準(zhǔn)[1]：（1）年齡≥18 歲；（2）根據(jù)原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2021 版）[7]，首診肝癌入院者；（3）DT≥3 分；（4）預(yù)期壽命大于半年；（5）神志清楚；（6）具有讀寫(xiě)能力（初中及以上學(xué)歷）；（7）同意參與此研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神障礙無(wú)法正常交流溝通者；（2）合并其它系統(tǒng)惡性腫瘤者；（3）3 個(gè)月內(nèi)接受過(guò)心理咨詢(xún)或心理治療者；（4）正在服用抗焦慮、抑郁藥物者；（5）不能行走者；（6）自動(dòng)退出本研究。

本研究項(xiàng)目及實(shí)施方案均通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批批準(zhǔn)，倫理編號(hào)為2020-研第150-1。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組在入院后實(shí)施整體護(hù)理的同時(shí)給予常規(guī)的心理干預(yù)措施如：同伴支持療法、心理暗示、語(yǔ)言安慰及鼓勵(lì)等，提供院外心理指導(dǎo)6 個(gè)月。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用循S-ABC框架的系統(tǒng)心理干預(yù)措施。（1）組建S-ABC 醫(yī)護(hù)管理小組：1 名主任醫(yī)師擔(dān)任組長(zhǎng)、由心理學(xué)專(zhuān)家1 名、護(hù)士長(zhǎng)1 名、醫(yī)療護(hù)理人員7 名組成，實(shí)施醫(yī)護(hù)患陪共同管理模式[1]。（2）構(gòu)建循SABC 框架的系統(tǒng)心理干預(yù)：研究組成員經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)查閱、循證實(shí)踐，預(yù)實(shí)驗(yàn)及反復(fù)論證后構(gòu)建循SABC 框架的系統(tǒng)心理干預(yù)手冊(cè)。由心理專(zhuān)家對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后上崗。（3）實(shí)施循SABC 框架的系統(tǒng)心理干預(yù)措施：①健康教育：對(duì)患者和家人進(jìn)行壓力機(jī)制的健康教育，主要內(nèi)容包括減少咖啡因、保證充足睡眠、養(yǎng)成抗壓心態(tài)和注重抗壓飲食。教育形式:講座、手冊(cè)、音視頻材料。在患者住院期間對(duì)患者和家屬完成壓力機(jī)制的講座，發(fā)放系統(tǒng)干預(yù)手冊(cè)，建立微信群并發(fā)放音視頻資料。②干預(yù)措施：針對(duì)S-壓力處境的措施：家人每天給患者一個(gè)擁抱，建立和保持親密關(guān)系。針對(duì)A-情感反應(yīng)的措施：通過(guò)冥想練習(xí)降低杏仁核的敏感性，每天練習(xí)2 次，每次15 min。針對(duì)B-身體反應(yīng)的措施：定期運(yùn)動(dòng)，每天走路至少30 min，盡可能快，但以身體能耐受為原則，每周至少5 d。針對(duì)C-認(rèn)知反應(yīng)的措施：正念身體掃描-找出一個(gè)至少有5 min 可以避免打擾的安靜時(shí)間段和空間，保持頭和身體輕松且端正坐著，閉上眼睛，放松肩膀、腹部、腰、腿，也可雙腳盤(pán)腿或散坐在地板上。每天2 次，每次5～10 min。③日常生活習(xí)慣清單:將每天需要做的干預(yù)行為寫(xiě)在清單上，以此提升執(zhí)行力，鞏固學(xué)習(xí)，提供支持，專(zhuān)職人員微信提醒每日1 次。④定期電話隨訪和支持：患者出院后每周電話隨訪1 次，評(píng)估患者癥狀和干預(yù)措施執(zhí)行情況，督促患者刻意練習(xí)，院外持續(xù)追蹤6 個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）心理狀態(tài)：比較2 組患者入院時(shí)、干預(yù)后1、3、6 個(gè)月時(shí)患者心理痛苦評(píng)分；（2）機(jī)體免疫功能：比較2 組患者入院時(shí)、干預(yù)后1、3、6個(gè)月時(shí)患者空腹血CD3+、CD4+、CD8+T 淋巴細(xì)胞數(shù)及CD4+/CD8+比值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）”方式表達(dá)，2組間數(shù)據(jù)對(duì)比采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者入院時(shí)、干預(yù)后1、3、6 個(gè)月時(shí)患者心理痛苦評(píng)分比較

2 組患者雖然在入院時(shí)，心理痛苦評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；但是在實(shí)施循S-ABC框架的系統(tǒng)心理干預(yù)措施后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月干預(yù)后心理痛苦評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2 組入院時(shí)、干預(yù)后1、3、6 個(gè)月時(shí)患者心理痛苦評(píng)分比較（）Tab.2 Comparison of psychological pain scores between two groups of patients at admission，1，3，and 6 months after intervention（）

表2 2 組入院時(shí)、干預(yù)后1、3、6 個(gè)月時(shí)患者心理痛苦評(píng)分比較（）Tab.2 Comparison of psychological pain scores between two groups of patients at admission，1，3，and 6 months after intervention（）

*P＜0.05。

2.2 2 組患者入院時(shí)、干預(yù)后1、3、6 時(shí)患者免疫功能比較

2 組患者雖然在入院時(shí)，免疫學(xué)指標(biāo)CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；但是在實(shí)施循S-ABC 框架的系統(tǒng)心理干預(yù)措施后1、3、6 個(gè)月干預(yù)后免疫學(xué)指標(biāo)，實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 2 組入院時(shí)、干預(yù)后1、3、6 個(gè)月時(shí)患者免疫功能比較（）Tab.3 Comparison of immune function between two groups of patients at admission，1，3，and 6 months after intervention（）

表3 2 組入院時(shí)、干預(yù)后1、3、6 個(gè)月時(shí)患者免疫功能比較（）Tab.3 Comparison of immune function between two groups of patients at admission，1，3，and 6 months after intervention（）

*P＜0.05。

3 討論

3.1 系統(tǒng)心理干預(yù)可減輕患者心理痛苦

循S-ABC 框架的系統(tǒng)心理干預(yù)措施可減輕肝癌患者圍手術(shù)期心理痛苦，本研究結(jié)果表2 顯示：干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組的各階段心理痛苦評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。原發(fā)性肝癌是臨床常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，患者極易產(chǎn)生恐懼心理。循S-ABC 框架，是針對(duì)壓力、身體、情緒、認(rèn)知等方面系統(tǒng)的心理干預(yù)措施，通過(guò)生活方式干預(yù)、正念減壓、認(rèn)知行為療法和壓力管理，來(lái)緩解患者焦慮、抑郁[17，20-21]，從而減輕心理痛苦。

3.2 系統(tǒng)心理干預(yù)能提高患者免疫力

循S-ABC 框架的系統(tǒng)心理干預(yù)措施對(duì)肝癌患者圍手術(shù)期免疫功能的影響相關(guān)研究表明：不良的情緒可能通過(guò)下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA 軸）影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能，影響機(jī)體免疫功能[22-24]，免疫功能狀態(tài)亦與肝癌患者生存時(shí)間和預(yù)后質(zhì)量存在密切關(guān)系[20，25]。原發(fā)性肝癌作為負(fù)性事件給患者帶來(lái)心理痛苦、焦慮、抑郁，亦可導(dǎo)致患者出現(xiàn)免疫功能紊亂現(xiàn)象，嚴(yán)重者甚至可能會(huì)危及患者生命安全[21，26]。循S-ABC 框架的系統(tǒng)心理干預(yù)措施通過(guò)改善患者的不良情緒，來(lái)調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺素（HPA）軸[27]，既減輕患者的心理痛苦，又維持或改善機(jī)體的免疫功能，還在一定程度上緩沖負(fù)性情緒、應(yīng)激刺激抑制免疫功能，對(duì)肝癌患者治療后的長(zhǎng)期生存具有重要意義[28]。本研究結(jié)果表3 顯示：干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組的各階段免疫功能優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示進(jìn)行循S-ABC 框架的系統(tǒng)心理干預(yù)措施，可有效改善患者的心理痛苦，促進(jìn)患者T 淋巴細(xì)胞亞群的增殖和增加細(xì)胞活性，提升免疫能力，對(duì)肝癌術(shù)后康復(fù)效果有著積極影響。

3.3 心理應(yīng)激水平與免疫功能的相關(guān)性

心理變化可通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)或內(nèi)分泌活動(dòng)影響免疫功能；反之，免疫功能紊亂又可加劇原有的心理應(yīng)激反應(yīng)。所以，監(jiān)測(cè)肝癌患者的免疫功能可以客觀反映其心理應(yīng)激水平[15-16]。本研究證實(shí)：對(duì)肝癌患者實(shí)施循S-ABC 框架的系統(tǒng)心理干預(yù)措施，在減輕患者心理痛苦的同時(shí)還提高機(jī)體免疫力。值得臨床推廣應(yīng)用。本研究只在一家醫(yī)院進(jìn)行，具有區(qū)域局限性，未來(lái)還需要更多大樣本、多中心的研究來(lái)探討循S-ABC 框架的系統(tǒng)心理干預(yù)措施與肝癌患者心理痛苦與免疫功能的關(guān)系。