汪威廉 ，龔 潔 ，肖錦亮 ，張 暢 ，李圣平

（1）荊州市中心醫(yī)院/長江大學(xué)附屬荊州醫(yī)院麻醉科;2）疼痛科，湖北 荊州 434020）

反流誤吸是一種比較少見但是后果非常嚴(yán)重的麻醉并發(fā)癥，特別是誤吸大量固體食物或低pH 值的胃液，常導(dǎo)致較高的死亡率[1]。有報道顯示，在兒童所有發(fā)生的麻醉相關(guān)不良事件中，嘔吐誤吸占到0.03%～0.08%[2]。近年來床旁胃超聲技術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來越多，包括對胃內(nèi)容物的定性和定量測定，監(jiān)測胃竇運動指數(shù)和胃殘余量指導(dǎo)患者腸內(nèi)營養(yǎng)[3]。目前對于圍術(shù)期患者誤吸風(fēng)險的判斷主要依賴于禁飲禁食的時間，2017年Bouvet 等[4]利用胃部超聲技術(shù)評估擇期和急診手術(shù)的研究表明，擇期手術(shù)患者飽胃率為5%，急診手術(shù)患者飽胃率高達(dá)56%，并由此建議所有急診手術(shù)患者和有飽胃高危因素的擇期手術(shù)患者，術(shù)前均應(yīng)進(jìn)行胃內(nèi)容物的超聲評估?；純鹤鳛橐粋€特殊群體，因其無法準(zhǔn)確表述禁飲禁食的情況，同時其年齡和BMI 均可能影響胃竇部橫截面積（cross-sectional area，CSA）的測量，使得圍術(shù)期發(fā)生嘔吐誤吸的風(fēng)險變得更大，但是相關(guān)研究卻不多。本研究擬通過對小兒急診腹部手術(shù)進(jìn)行即時胃竇部超聲檢測，測量胃竇部CSA，評價胃竇部CSA在預(yù)防小兒急診腹部手術(shù)中返流誤吸的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇湖北省荊州市中心醫(yī)院2020 年12 月至2021 年12 月的急診小兒手術(shù)120 例，性別不限，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡1～12 歲，ASA 分級I～I(xiàn)II 級[5]，急診行腹部手術(shù)的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前不適合右側(cè)臥位的患兒，有上消化道畸形或疾病史，嚴(yán)重哭鬧不合作者，嚴(yán)重心肺功能障礙或畸形的患兒，胃竇部超聲檢查時間大于5 min，正在參與其他臨床實驗者。根據(jù)超聲定性判斷，將患兒分為超聲空腹（UE）組和超聲飽胃（UF）組。本研究共納入患兒120 例，其中12 例被排除在外，最后納入108 例進(jìn)行統(tǒng)計分析。2 組患兒的性別構(gòu)成、年齡、BMI、手術(shù)時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)荊州市中心醫(yī)院倫理委員會審批（2020-65），與患兒家屬均簽署知情同意書。

表1 2 組患兒一般資料比較（）Tab.1 Comparison of general data between two groups of patients（）

表1 2 組患兒一般資料比較（）Tab.1 Comparison of general data between two groups of patients（）

1.2 超聲檢查與分組

所有患兒均由麻醉醫(yī)師與患兒家屬進(jìn)行術(shù)前談話，獲取患兒基本資料，重點詢問患兒最后一次進(jìn)食水的時間以及進(jìn)食的種類和進(jìn)食量，并簽署麻醉知情同意書。根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會2017年更新的圍術(shù)期禁飲禁食指南：清液體＞2 h，母乳＞4 h，配方奶、牛奶、易消化的便餐＞6 h，油炸、高脂肪及肉類食物＞8 h[6]，將進(jìn)食種類進(jìn)行分類編號：1 類食物為清液，2 類食物為母乳，3類食物為配方奶，便餐，4 類食物為高脂肪和肉類。麻醉醫(yī)師根據(jù)術(shù)前詢問所獲得的資料對患兒術(shù)前禁飲禁食情況進(jìn)行臨床經(jīng)驗判斷，符合禁飲禁食標(biāo)準(zhǔn)，則定義為臨床空腹（CE 組），不符合禁飲禁食標(biāo)準(zhǔn)，則定義為臨床飽胃（CF 組）。

所有患兒入室前均置入胃管，急診入室后，常規(guī)吸氧并開放靜脈通道，監(jiān)測ECG、HR、SpO2。備好吸引器，吸引管，型號合適的氣管導(dǎo)管，靜脈給予鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，待藥物起效，患兒意識淡漠后，由助手協(xié)助將患兒置于右側(cè)臥位，固定由一位經(jīng)過專業(yè)超聲培訓(xùn)的，對患兒分組情況不知情的麻醉醫(yī)師使用邁瑞M7 便攜式超聲儀，首先對患兒進(jìn)行胃管抽吸前的胃竇部超聲檢查，根據(jù)患兒胃竇部距體表的距離，選擇高頻探頭或者低頻探頭5～12 MHz，小兒腹部模式對患兒胃竇部進(jìn)行超聲掃描，探頭成矢狀位置于劍突下，以肝左葉，腹主動脈，腸系膜上血管等作為定位胃竇部的解剖標(biāo)志，在劍突下旁矢狀位找到定位標(biāo)志后，輕微旋轉(zhuǎn)探頭，獲得最佳的胃竇區(qū)圖像，選擇胃收縮期凍結(jié)圖像后，對胃竇部圖像進(jìn)行定性和定量判斷，利用超聲自帶的面積描跡法測定胃竇部的CSA，測量3 次后取平均值。然后通過胃管使用帶有刻度的20 mL 注射器抽吸胃內(nèi)容物，抽吸完畢后再次采用同樣的方法對右側(cè)臥位下患兒胃竇部的橫截面積進(jìn)行測量。根據(jù)胃內(nèi)容物的容量和種類不同，超聲下會呈現(xiàn)不同的超聲影像，空胃時胃竇肌層及其空腔呈現(xiàn)橢圓形，類似“牛眼征”，當(dāng)存在清涼液體時，胃竇擴(kuò)張，可見低回聲液體內(nèi)容物，液氣混合時，呈現(xiàn)“星空征”，粘稠液體和固體食物均呈現(xiàn)均質(zhì)高回聲[7]。超聲定性判斷為空腹時，定義為超聲空腹（UE 組），其余均定義為超聲飽胃（UF 組），整個超聲檢查過程需在5 min 內(nèi)完成，若超過5 min 則放棄檢查，剔除該病例。超聲檢查完畢后，所有患兒均采用按壓環(huán)狀軟骨快速序貫誘導(dǎo)方法進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和氣管插管。UE 組和UF 組胃管吸引前和吸引后超聲影像圖，見圖1。

圖1 UE 組和UF 組吸引前后超聲影像圖Fig.1 Ultrasound images of group UE and group UF before and after aspiration

1.3 麻醉方法

全麻誘導(dǎo)采用靜脈注射丙泊酚2.5 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg。麻醉維持：采用七氟烷1%～2%，瑞芬太尼0.1～0.5 μg/（kg·min）。麻醉機(jī)參數(shù)設(shè)置為：選擇壓力控制（PCV）模式，通氣壓力設(shè)定為12 cmH2O，調(diào)整呼吸頻率維持PETCO2在35～45 mmHg。間斷給予羅庫溴銨0.2 mg/kg 維持肌松。手術(shù)結(jié)束前30 min 停止給予肌松藥，手術(shù)結(jié)束時停止吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥，待患兒自主呼吸恢復(fù)，VT＞6 mL/kg，RR＞16次/min，SpO2＞95%，不刺激患兒，同時準(zhǔn)備好氣道吸引工具，在深麻醉下拔除氣管導(dǎo)管，送麻醉恢復(fù)室觀察直至患兒完全蘇醒，咽喉反射恢復(fù)后送返病房。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄患兒禁飲禁食的具體時間和進(jìn)食種類，進(jìn)食量，記錄右側(cè)臥位下患兒胃管抽吸前胃竇部CSA 和胃管抽吸后胃竇部CSA。記錄患兒圍術(shù)期反流誤吸的情況。記錄術(shù)后24 h 惡心嘔吐和誤吸的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。胃管吸引前所有患兒的進(jìn)食量與胃竇部CSA 采用Spearman 相關(guān)分析，臨床和超聲兩種方法判斷是否飽胃的結(jié)果比較采用kappa 一致性檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本文圖示統(tǒng)計結(jié)果均采用GraphPad Prism 9.0 進(jìn)行統(tǒng)計作圖。

2 結(jié)果

2.1 2 組患兒圍術(shù)期一般資料

本研究共納入患兒120 例，其中有8 例小兒因過度哭鬧，腹部抽搐劇烈難以配合，4 例因腹部超聲圖像難以清晰顯示而被排除在外，最后納入108 例進(jìn)行統(tǒng)計分析。2 組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 2 組患兒診斷一致性比較

經(jīng)過kappa 一致性檢驗，臨床判斷和超聲判斷胃排空結(jié)果一致性較差，（kappa=0.255，P=0.006），見表2。

表2 臨床和超聲判斷胃容量結(jié)果一致性評價[n（%）]Tab.2 Consistency of gastric volume measured by clinical and ultrasound[n（%）]

2.3 2 組患兒進(jìn)食量與CSA 的相關(guān)性分析

所有患兒胃管吸引前的進(jìn)食量與胃竇部CSA，采用Spearman 相關(guān)分析，兩者存在相關(guān)性（r=0.840，P＜0.05），見圖2。

圖2 所有患兒進(jìn)食量與BCSA 的相關(guān)性散點圖Fig.2 Scatter plot of the correlation between food intake and BCSA in all children

2.4 2 組患兒超聲檢查相關(guān)指標(biāo)比較

2 組患兒胃管吸引前的胃竇部CSA 比較，UF組吸引前的胃竇部CSA 大于UE 組（P＜0.05），2 組患兒胃管吸引后的胃竇部CSA 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.324），見表3。2 組患兒術(shù)前進(jìn)食種類、進(jìn)食量、胃管吸引量比較，UF 組進(jìn)食以配方奶和高脂肪食物居多，且進(jìn)食量和胃管吸引量多于UE 組（P＜0.05），見表3。超聲檢查間隔時間，UF 組短于UE 組（P＜0.05），見表3。2 組患兒術(shù)后嘔吐情況比較，UF 組和UE 組術(shù)后嘔吐的發(fā)生率分別為8.3%和5.2%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.674），見表3。

表3 超聲檢查空腹和飽胃相關(guān)指標(biāo)比較[M（Q1，Q3）/n（%）]Tab.3 Comparison of related parameters between UE and UF[M（Q1，Q3）/n（%）]

2.5 2 組患兒胃管吸引前后胃竇部CSA 比較

UE 組和UF 組胃管吸引前胃竇部CSA 比較，UF 組大于UE 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（d=1.8，P＜0.05）UE 組和UF 組胃管吸引后胃竇部CSA 比較，2 組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見圖3。

圖3 UE 組和UF 組吸引前后CSA 比較Fig.3 Comparison of CSA between UE and UF before and after suction

根據(jù)ASA 的禁飲禁食指南判定和胃竇部超聲檢查，2 組患兒均沒有發(fā)現(xiàn)固體胃內(nèi)容物，2 組患兒圍術(shù)期均沒有發(fā)生誤吸。

3 討論

本研究通過對急診小兒手術(shù)胃竇部利用超聲進(jìn)行定性和定量檢查，發(fā)現(xiàn)既往通過禁飲禁食時間判斷小兒是否為飽胃的方法與超聲對胃竇部的檢查結(jié)果之間存在一定偏差，小兒術(shù)前進(jìn)食量與胃管吸引前胃竇部CSA 存在較強(qiáng)相關(guān)性。進(jìn)食種類、進(jìn)食量、禁食時間均是影響胃排空的重要因素，臨床醫(yī)師在進(jìn)行術(shù)前飽胃評估時應(yīng)綜合考慮，以便做出準(zhǔn)確判斷。

在臨床實踐中，經(jīng)常遇到禁食時間從幾分鐘到幾個小時不等的急診患者，由于缺乏準(zhǔn)確的胃內(nèi)容物和胃容量狀況的數(shù)據(jù)信息，且麻醉醫(yī)師與患兒自身難以進(jìn)行有效的術(shù)前溝通，導(dǎo)致術(shù)前禁飲禁食指南在急診手術(shù)中的適用性存在困難。有研究表明，對于孕產(chǎn)婦、患兒、肥胖、高齡、危重患者以及急診手術(shù)患者等特殊人群，禁食時間的長短并不能作為胃排空的依據(jù)[8]。而超聲作為一個簡單、快速、準(zhǔn)確的工具逐漸被越來越多的麻醉醫(yī)生用來對胃內(nèi)容物進(jìn)行判斷[9]。既往的研究表明，超聲對胃容量的檢查具有較高的敏感性、特異性和可靠性，且假陽性率和假陰性率低[10]，這使得超聲判斷胃排空成為可能。因此通過超聲檢查為患兒誤吸風(fēng)險的判斷提供主要依據(jù)，這對于小兒手術(shù)的麻醉前評估尤為重要。

患兒由于聲門位置高，食管短直，胃液分泌多，是反流誤吸的高危人群[11]。同時患兒呼吸系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，使得患兒更容易發(fā)生肺部感染，而小兒延長禁食時間又可導(dǎo)致一些副作用，比如緊張，易怒，脫水，低血糖等[12]。此時在急診手術(shù)和誤吸風(fēng)險的抉擇中，筆者需要綜合考慮風(fēng)險與獲益。通過胃竇部即時超聲檢查，可以有效辨別有無胃內(nèi)容物，增加全麻小兒患者縮短禁食時間的安全性。在1 項對93 例小兒進(jìn)行程序性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛之前使用胃超聲檢查的研究中發(fā)現(xiàn)，79.3%的小兒按照ASA 的分級達(dá)到了禁飲禁食的標(biāo)準(zhǔn)，但是按照Perlas 胃竇評分系統(tǒng)進(jìn)行分級，仍顯示為誤吸高風(fēng)險[13]，對接受分娩的鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦采用不同飲食后，觀察胃排空的情況時發(fā)現(xiàn)，進(jìn)食半固體食物的產(chǎn)婦胃排空時間相較清水或高能碳水化合物飲料延長，并建議分娩過程中限制產(chǎn)婦攝入半固體食物[14]。這些均與本研究的結(jié)果一致。本研究發(fā)現(xiàn)，超聲和臨床2 種方法判斷胃排空結(jié)果一致性較差，kappa 值為0.255，這說明一部分臨床醫(yī)師通過臨床經(jīng)驗判斷為空腹的患兒，實際上卻是飽胃，這種不一致性主要是由于患兒的進(jìn)食量和進(jìn)食種類異常導(dǎo)致，臨床上達(dá)到禁食時間的患兒，經(jīng)常由于進(jìn)食量偏大，或者進(jìn)食了第3類或第4 類食物后，按照臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到了禁飲禁食時間，但是實際上胃內(nèi)容物卻未能完全排出，仍然存在部分殘留，此時基于臨床判斷來指導(dǎo)圍術(shù)期氣道管理將會導(dǎo)致潛在的誤吸風(fēng)險，通過即時胃竇部超聲檢查則可以采取針對性的預(yù)防措施，調(diào)整氣道管理方案，建立預(yù)案，有效的避免此類風(fēng)險。除了對飽胃的患者進(jìn)行危險分層外，胃超聲的意義還在于其在臨床決策中的可靠性，特別是對特殊人群，臨床診療過程中借助超聲可以提高對胃內(nèi)容物誤吸的判斷，從而改變麻醉管理方法[15]。

既往的研究發(fā)現(xiàn)胃竇部CSA 與胃排空結(jié)果存在一定的相關(guān)性，而且與右側(cè)臥位時所測的胃竇部CSA 相關(guān)性更強(qiáng)[16]。本研究分析了胃管吸引前，右側(cè)臥位下患兒進(jìn)食量與胃竇部CSA 的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)二者存在較強(qiáng)的相關(guān)性，r=0.840，且在UF 組患兒中，胃管吸引前的CSA 明顯大于UE 組患兒胃管吸引前的CSA，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這進(jìn)一步說明胃竇部CSA 的大小與是否存在胃內(nèi)容物潴留存在相關(guān)性，同時UF 組患兒胃管的吸引量明顯大于UE 組患兒。與成人不同的是小兒胃竇相對較小，因此其飽胃和空胃的臨界值也有所不同，有研究表明右側(cè)臥位時，CSA＞3.07 cm2是區(qū)別患兒飽胃與否最優(yōu)的敏感性和特異性指標(biāo)，而且隨著年齡的增加，其特異性和敏感性也會隨之增加[17-18]。本研究發(fā)現(xiàn)在胃管吸引前，UF 組患兒胃竇部CSA 的中位數(shù)為3.90 cm2，與UE 組的差值為1.80 cm2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。超聲檢查判定為飽胃的患兒，雖然其胃竇部CSA 較大，胃內(nèi)容物較多，但是2 組患兒在首次檢查完畢后均經(jīng)過了胃管吸引，吸引后的胃竇部CSA 2 組之間并沒有明顯差異。雖然通過對胃部超聲圖像的分析，超聲也可以作為一種驗證胃管位置是否放置準(zhǔn)確的驗證方法[19]。但是在本研究過程中筆者也發(fā)現(xiàn)胃管盲法吸引存在的一些問題，不能準(zhǔn)確吸出所有胃內(nèi)容物，內(nèi)容物顆粒較大時無法順利吸出，長時間操作容易誘發(fā)患兒惡心不適，反而增加嘔吐誤吸的風(fēng)險，這提示筆者對未控制呼吸道的患兒，術(shù)前應(yīng)盡量避免過度刺激，以免誘發(fā)惡心嘔吐。

有研究利用超聲對剖宮產(chǎn)患者進(jìn)行胃排空效果評估，發(fā)現(xiàn)最后一次進(jìn)食脂肪和肉類食品會使得飽胃的風(fēng)險增加372.725 倍，進(jìn)食量偏大會使飽胃的風(fēng)險增加5.7 倍，進(jìn)食至超聲檢查間隔則會使飽胃的風(fēng)險下降[20]。另有研究發(fā)現(xiàn)，飽胃患兒術(shù)前食用混合食物的比例明顯高于空腹患兒，并因此建議患兒術(shù)前盡量單一飲食[21]。對于最后一次進(jìn)食的種類，進(jìn)食的量和超聲檢查的間隔時間，本次研究發(fā)現(xiàn)，UE 組和UF 組之間存在明顯區(qū)別，特別是最后一次進(jìn)食為配方奶和便餐的患兒其飽胃的診斷比例更高，同時飽胃患兒的進(jìn)食量明顯大于空腹患兒，且禁食時間不足，這也提示筆者對于急診患兒如果不具備超聲檢查的條件時，則在術(shù)前訪視時不僅要詢問患兒禁食的時間，進(jìn)食的種類和進(jìn)食的量也是影響胃排空的重要因素。

對于BMI 較大的患兒，應(yīng)該警惕呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，因為肥胖本身就是全麻期間誤吸的易感因素[22]。在麻醉誘導(dǎo)過程中，不合適的面罩通氣壓力和錯誤的托下頜方法，會導(dǎo)致患兒胃部脹氣，是患兒圍術(shù)期嘔吐誤吸的一個不可忽視的因素，麻醉誘導(dǎo)藥物應(yīng)盡量避免使用會導(dǎo)致患兒產(chǎn)生刺激性咳嗽的藥物，特別是飽胃患兒，更應(yīng)注意麻醉誘導(dǎo)過程的平穩(wěn)有效。當(dāng)面罩通氣困難時，大量氣體被擠入胃內(nèi)，會增加圍術(shù)期的誤吸的風(fēng)險。此類患兒在進(jìn)行超聲定位胃竇區(qū)時，可能需要更長的時間，過多的脂肪組織也會影響超聲成像的質(zhì)量，但是其胃竇的檢出率和胃容量的計算模型和普通患兒基本保持了一致[23]。本次研究只有12 例患兒最后未能完成超聲檢查，其中8例是因為患兒難以配合，僅4 例是因為超聲成像困難被排除，即絕大部分患兒的胃竇部在術(shù)前是可檢出的。研究顯示，圍術(shù)期惡心嘔吐與全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的胃腸功能障礙有關(guān)[24]。本次研究對象全部為急診小兒患者，且為腹部急診手術(shù)，多數(shù)合并有全身炎癥反應(yīng)，所以2 組患兒術(shù)后在病房均有一部分發(fā)生了嘔吐，但2 組之間的嘔吐發(fā)生率沒有明顯差異，這可能是因為小兒術(shù)后嘔吐主要與年齡、手術(shù)時間、手術(shù)類型、直系親屬是否存在PONV 史有關(guān)。在術(shù)后蘇醒拔管時，本次研究在患兒蘇醒期各類反射恢復(fù)完全之前沒有過度刺激，故2 組患兒圍術(shù)期均沒有發(fā)生誤吸。

本研究還存在一定的局限性：既往的研究大多將小兒誤吸高風(fēng)險的胃容量截斷值設(shè)定在1.2～1.5 mL/kg 進(jìn)行分組[25]，本研究在進(jìn)行超聲分組時，考慮到小兒誤吸會產(chǎn)生更嚴(yán)重的并發(fā)癥，故采用了嚴(yán)格的分類標(biāo)準(zhǔn)，即發(fā)現(xiàn)存在胃內(nèi)容物，即定義為超聲飽胃，這可能使得存在誤吸風(fēng)險的患兒比例偏高，下一步還需要增加樣本量，并對超聲檢查存在胃內(nèi)容物的患兒進(jìn)行定量分級，分析其發(fā)生誤吸風(fēng)險的差異。本研究未對具體手術(shù)類型進(jìn)行分類，雖然同為腹部手術(shù)，但是一部分小兒采用了開腹手術(shù)，一部分小兒采用了腹腔鏡手術(shù)，不同腹腔壓力對小兒術(shù)后嘔吐誤吸是否存在影響，還有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，超聲具有無創(chuàng)便捷，簡單易學(xué)，準(zhǔn)確性高的特點使得其可以有效的應(yīng)用于急診患兒的術(shù)前飽胃評估。超聲對胃竇部的可視化檢查結(jié)合患兒的進(jìn)食種類和進(jìn)食量，可以幫助麻醉醫(yī)師在急診情況下做出是否存在高誤吸風(fēng)險的判斷，以便于后續(xù)氣道管理的選擇和麻醉方案的調(diào)整，從而減少患兒圍術(shù)期嘔吐誤吸相關(guān)不良事件的發(fā)生。