沈衛(wèi)紅， 李 麗， 劉丹丹， 沈 英

（復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院 護(hù)理部， 上海， 201508）

吞咽障礙是指食物從口腔運(yùn)送至胃的過程中出現(xiàn)受阻，無法安全有效地進(jìn)食，以獲取足夠營(yíng)養(yǎng)和水分［1］，是腦卒中后的常見并發(fā)癥之一。腦卒中后大約有37%～78%患者發(fā)生吞咽障礙，可導(dǎo)致患者發(fā)生誤吸、卒中后肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不足等一系列不良后果，研究顯示腦卒中患者誤吸的發(fā)生率高達(dá)51%～73%［2］，且因很多為隱性誤吸在臨床中難以發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者實(shí)際誤吸發(fā)生率可能更高。腦卒中后吞咽障礙的轉(zhuǎn)歸存在較大的差異性，部分患者短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)健康，而有些患者長(zhǎng)期存在吞咽障礙。因此需對(duì)此類患者盡早進(jìn)行吞咽篩查、評(píng)估，發(fā)現(xiàn)存在風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)給予處理，改善患者預(yù)后。本文從腦卒中吞咽障礙篩查和評(píng)估、進(jìn)食管理等方面進(jìn)行綜述，為改善患者預(yù)后提供依據(jù)。

1 腦卒中吞咽障礙篩查與評(píng)估

1.1 篩查時(shí)機(jī)

許多指南［3-5］建議，在患者入院后或24 h 內(nèi)首次進(jìn)食、喝水或口服藥之前需進(jìn)行吞咽功能篩查，可降低腦卒中相關(guān)性肺炎風(fēng)險(xiǎn)與致死性并發(fā)癥的發(fā)生［6］。陳霞等［7］結(jié)合循證證據(jù)認(rèn)為，所有腦卒中患者首次進(jìn)食（食物、液體、藥品）前需進(jìn)行吞咽功能篩查，并在入院4 h 內(nèi)完成，強(qiáng)調(diào)了早期篩查的重要性。由于患者進(jìn)食時(shí)間的不確定性，在入院后4 h 內(nèi)或首次進(jìn)食前評(píng)估比較符合臨床實(shí)際操作，早期篩查可以預(yù)防腦卒中吸入性肺炎的發(fā)生，改善結(jié)局。

1.2 篩查工具

盡量簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、可靠、安全、經(jīng)濟(jì)及具有高敏感性和高特異性［8］，進(jìn)行兩種或者兩種以上的聯(lián)合篩查可以提高吞咽障礙篩查的準(zhǔn)確性。

1.2.1 洼田飲水試驗(yàn)

目前臨床應(yīng)用最多且較為有效，具有較高靈敏度。該方法在使用過程中需注意患者意識(shí)狀態(tài)或在格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）≥12 分時(shí)進(jìn)行，通過觀察是否存在飲水嗆咳、規(guī)定時(shí)間內(nèi)未一次性喝完30 mL 溫水，將吞咽功能分為5 級(jí)。1 級(jí)正常、2 級(jí)可疑，1 級(jí)正常經(jīng)口進(jìn)食、2 級(jí)在指導(dǎo)下經(jīng)口進(jìn)食；3～5 級(jí)時(shí)，根據(jù)患者病情遵醫(yī)囑采取經(jīng)胃或空腸管喂養(yǎng)，保證營(yíng)養(yǎng)需求［9］。

1.2.2 多倫多床旁吞咽篩查（TORBSST）

TORBSST 包括飲水試驗(yàn)、舌的活動(dòng)實(shí)驗(yàn)、咽部的敏感度試驗(yàn)等，是由Mrtino 等提出。有研究［10］發(fā)現(xiàn)，多倫多床旁吞咽篩查對(duì)不同病程時(shí)期腦卒中后患者的篩檢效果評(píng)價(jià)有差異，對(duì)急性腦卒中患者的靈敏度不理想，主要適用于康復(fù)期腦卒中患者的篩查。

1.2.3 護(hù)士床旁吞咽障礙篩查（NBDS）

在2016 年，Campbell 提出NBDS 量表［11］，第一評(píng)估患者意識(shí)、有無氣道改變；第二評(píng)估患者溝通能力及注意力；第三給患者少于3 盎司水，最后給一勺糊狀食物，觀察患者吞咽情況。NBDS 目前只應(yīng)用于腦卒中患者，能在早期準(zhǔn)確有效地篩查出有誤吸性肺炎危險(xiǎn)的卒中患者。

1.2.4 進(jìn)食評(píng)估問卷調(diào)查工具（EAT-10）

EAT-10 是一種定量篩查工具，包括各種吞咽障礙表現(xiàn)、臨床特點(diǎn)、心理狀態(tài)、社交行為等10個(gè)問題組成，用Likert 5 級(jí)評(píng)分，計(jì)分為0～4 分，總分≥3 分，提示患者存在吞咽功能障礙，即為陽性［12］。操作簡(jiǎn)便但受患者文化知識(shí)的影響，且有研究［13］認(rèn)為，當(dāng)分界值為1，EAT-10 總分≥1 時(shí)靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值最佳，能夠較好地預(yù)測(cè)急性期腦卒中患者吞咽障礙、吞咽能力受損、誤吸的發(fā)生?！吨袊萄收系K評(píng)估與治療專家共識(shí)》（2017版）建議采用EAT-10 與飲水試驗(yàn)合用，可提高篩查試驗(yàn)的敏感性和特異性［14］。EAT-10 聯(lián)合VVST 進(jìn)行吞咽功能障礙篩查，其敏感度為90.20%，特異度為95.74%，顯著優(yōu)于兩種方法單獨(dú)檢測(cè)［15］。

1.3 評(píng)估方法

在篩查結(jié)果陽性之后24 h 內(nèi)，盡快進(jìn)行吞咽障礙的評(píng)估，是臨床進(jìn)一步制訂干預(yù)決策的基礎(chǔ)。

1.3.1 床旁評(píng)估

1.3.1.1 體積-黏度吞咽試驗(yàn)（V-VST）：《中國吞咽障礙評(píng)估與治療專家共識(shí)》（2017 版）指出，所有的床邊進(jìn)食評(píng)估都應(yīng)進(jìn)行V-VST，通過觀察氧飽和度、聲音改變、有無嗆咳等評(píng)估當(dāng)下飲食的安全性和有效性，幫助患者選擇攝取液體量最合適的容積和稠度。使用三種不同黏稠度的食物，根據(jù)三段（低稠度、中稠度、高稠度）九分法（每個(gè)稠度食物均給予5 mL、10 mL、20 mL 進(jìn)行進(jìn)食測(cè)試），從而幫助患者在進(jìn)食、飲水期間選擇最安全有效的食物稠度和一口量，其敏感度94%，特異度88%［16］。V-VST 的優(yōu)勢(shì)在于，評(píng)估結(jié)果可將患者經(jīng)口攝入的液體性狀食物進(jìn)行分級(jí)，從而指導(dǎo)臨床護(hù)士在對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)食干預(yù)時(shí)，選擇適合患者進(jìn)食能力的一口量和準(zhǔn)確的食物黏稠度。使用V-VST 對(duì)急性腦卒中患者進(jìn)行早期的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)食訓(xùn)練，可早日拔除留置胃管和減少住院時(shí)間［17］。

1.3.1.2 標(biāo)準(zhǔn)化吞咽功能評(píng)估（SSA）：SSA［18］由臨床檢查、5 mL 飲水試驗(yàn)、60 mL 飲水試驗(yàn)三部分組成。臨床檢查正常后方可進(jìn)行第2步；第2步至少2 次無異常方可進(jìn)行第3 步。3 個(gè)部分評(píng)分分別為8～23 分、5～11 分和5～12 分，該量表的最低分為18分，最高分為46分，分?jǐn)?shù)越高，說明吞咽功能越差。SSA篩查用時(shí)較短，易于操作，敏感度高。胡曉梅等［19］研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)SSA 結(jié)果將患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，給予對(duì)應(yīng)護(hù)理干預(yù)，可明顯降低患者誤吸的發(fā)生率，改善其營(yíng)養(yǎng)狀況。

1.3.1.3 Gugging吞咽功能評(píng)估量表（GUSS）

GUSS 作為一項(xiàng)新型的簡(jiǎn)單且安全的階梯式床旁篩查工具，由間接吞咽試驗(yàn)與直接吞咽試驗(yàn)兩部分組成，每個(gè)測(cè)試最高評(píng)5 分，其中任意一項(xiàng)未達(dá)到5 分即停止試驗(yàn)，總計(jì)4 個(gè)部分20 分。GUSS 可作為急性腦卒中誤吸風(fēng)險(xiǎn)的快速篩查工具，在間接吞咽時(shí)通過判斷患者有無自主咳嗽、吞口水、聲音等指標(biāo)的篩查，直接吞咽實(shí)驗(yàn)且對(duì)不同性狀的食物類型做出明顯區(qū)分，通過對(duì)不同類型食物的吞咽能力判斷吞咽障礙的等級(jí)和程度。黃燕冰等［20］對(duì)40 名腦卒中患者采用GUSS 評(píng)估，通過個(gè)體化的進(jìn)食干預(yù)方案，有效改善患者吞咽功能，降低吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3.1.4 才藤氏7級(jí)評(píng)價(jià)法：飲水試驗(yàn)在臨床上作為比較簡(jiǎn)便和直觀的篩查方式，才藤氏7 級(jí)評(píng)價(jià)法則是綜合了飲水試驗(yàn)、臨床癥狀和管理選擇的功能評(píng)估。觀察患者進(jìn)食時(shí)有無誤咽、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充途徑、口及咽部有無殘留等將患者吞咽功能分為7 個(gè)等級(jí)。7 級(jí)為正常、6 級(jí)輕度問題、5 級(jí)口腔問題、4 級(jí)機(jī)會(huì)誤咽、3 級(jí)飲水誤咽、2 級(jí)食物誤咽、1級(jí)唾液誤咽。才藤分級(jí)明確，操作更加簡(jiǎn)單，通過結(jié)合吞咽障礙的癥狀和對(duì)應(yīng)的治療措施，更好地對(duì)臨床進(jìn)行指導(dǎo)，利于各級(jí)患者康復(fù)，已在我國康復(fù)界廣泛應(yīng)用［21］。

1.3.2 儀器評(píng)估

1.3.2.1 吞咽造影檢查（VFSS）：VFSS是診斷吞咽障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”。通過患者盡可能一次吞咽口中食團(tuán)，在影像下觀察前至舌骨、頸椎、最后到達(dá)上段食管的整個(gè)吞咽過程，觀察吞咽反射、喉上抬、環(huán)咽肌開放等有無異常情況。VFSS能發(fā)現(xiàn)隱匿性誤吸，是主觀判斷吞咽障礙不可替代的評(píng)估方法，但因VFSS存在輻射危險(xiǎn)［22］，且對(duì)于運(yùn)動(dòng)或其他功能障礙的患者無法配合完成而存在不足。

1.3.2.2 軟式喉內(nèi)鏡吞咽功能檢查（FEES）：FEES是另一個(gè)診斷吞咽障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”［23］，對(duì)于吞咽障礙的診斷和康復(fù)訓(xùn)練具有指導(dǎo)意義。其是在監(jiān)視器直視下觀察自然狀態(tài)下的患者平靜呼吸、咳嗽、吞咽等各種過程中如會(huì)厭、聲帶等結(jié)構(gòu)的功能狀況，通過帶有顏色的不同黏度食物在患者吞咽過程中，能直接觀察到有無存在滲漏或誤吸。

1.3.2.3 表面肌電圖：臨床上多采用無創(chuàng)的表面肌電圖，較少使用侵入性針極肌電圖，因此只能評(píng)估表淺肌肉的功能，無法評(píng)估對(duì)吞咽至關(guān)重要的舌肌、舌骨下肌群和舌骨上肌群［24］。

1.4 篩查人員

目前臨床上主要由受過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士、語言治療師、作業(yè)治療師、物理治療師或神經(jīng)科臨床醫(yī)師進(jìn)行腦卒中后吞咽障礙的篩查。普遍認(rèn)為，護(hù)士在早期識(shí)別吞咽障礙患者中起到至關(guān)重要的作用，因此，培養(yǎng)以護(hù)士為主導(dǎo)的吞咽功能篩查，能夠有效提高篩查的準(zhǔn)確性，有助于提高患者預(yù)后［25］。

2 進(jìn)食管理

進(jìn)食管理的目的是通過食物的改進(jìn)、分級(jí)管理以及進(jìn)行代償性措施來減少腦卒中吞咽障礙患者的并發(fā)癥發(fā)生率。

2.1 食物改進(jìn)

吞咽障礙患者最適宜的食品，應(yīng)取決于綜合的吞咽功能評(píng)估來決定。細(xì)泥型或糊狀型食物對(duì)咀嚼的次數(shù)、時(shí)間、肌力要求較低，進(jìn)食需咀嚼的食物存在嗆咳的風(fēng)險(xiǎn)?？衫媒g肉機(jī)切碎、打爛或與液體混合等方法改變食物性狀，減少腦卒中吞咽障礙患者誤吸、增加吞咽效率。孫娟等［26］通過食物改進(jìn)，有效減少了腦卒中患者誤吸和吸人性肺炎的發(fā)生率，改善患者的吞咽障礙水平，縮短了留置胃管的時(shí)間。臨床上常用增稠劑使液體變稠，以提高吞咽的安全性，但淀粉類增稠劑內(nèi)聚性小，爽滑程度較凝膠類差，容易聚集在咽喉部，凝膠類增稠劑配制食物時(shí)需要加熱，改善患者的滲漏誤吸效果不如黃原膠類增稠劑［27］。對(duì)大多數(shù)腦卒中吞咽障礙患者，液體和非液體食物比部分半固體食物進(jìn)食難度更高，有研究［28］顯示，高達(dá)93%的誤吸為在進(jìn)食液體時(shí)發(fā)生。在臨床使用中應(yīng)根據(jù)患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)程度以及吞咽功能選擇合適的增稠劑，在使用時(shí)應(yīng)注意兼顧患者的個(gè)人喜好，進(jìn)食前后做好口腔護(hù)理，提高進(jìn)食的依從性［29］。

2.2 食物分級(jí)

飲品的流動(dòng)性在吞咽過程中會(huì)受溫度、密度、脂肪含量等因素的影響［30］，而導(dǎo)致相同黏度的食物可能會(huì)出現(xiàn)不同的流動(dòng)特性［31］。目前對(duì)于增稠流體的黏稠程度主要依賴主觀判斷。國際吞咽障礙飲食標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)在2019 年更新的IDDSI 分級(jí)中，定義了全球統(tǒng)一的食物和液體不同性狀的劃分標(biāo)準(zhǔn)，將食物從稀到稠分為8 個(gè)等級(jí)，分別為稀薄、輕微稠、稍微稠、液態(tài)型中度稠、細(xì)泥型高度稠、細(xì)餡型、軟質(zhì)型及一口量、常規(guī)型，每個(gè)等級(jí)都有具體的測(cè)試工具、測(cè)試方法和食物推薦。其中0～4 級(jí)是采用長(zhǎng)度為61.5 mm 規(guī)格的10 mL 注射器，通過重力判定液體食物的黏稠度，5～7 級(jí)對(duì)食物的性狀進(jìn)行了分級(jí)，為布丁狀、軟質(zhì)型、常規(guī)型，為吞咽障礙患者的進(jìn)食方案制定依據(jù)［32］。呂孟菊等［33］基于食品分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行飲食改進(jìn)，腦卒中吞咽障礙患者的吞咽有效性提高了。姚輝等［34］應(yīng)用IDDSI 量化稠度，對(duì)99 名腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行進(jìn)食管理，使進(jìn)食更具有安全性和有效性。

2.3 代償性方法

姿勢(shì)的調(diào)整作為代償方法之一可改善或消除進(jìn)食時(shí)誤吸的癥狀，臨床上多采用半坐臥位，床頭抬高30°～45°，頭部稍偏向健側(cè)，頸部保持向前彎曲狀態(tài)，可有效減少腦卒中吞咽障礙患者誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生。楊晨晨等［35］的分析結(jié)果顯示，進(jìn)食時(shí)抬高床頭30°～90°比抬高低于30°相比，此類患者的誤吸、腹脹等發(fā)生率低于對(duì)照組。采用調(diào)整頭或身體姿勢(shì)（空吞咽、側(cè)方位吞咽、交互吞咽等［36］）的代償性方法，減少誤吸和增加食物攝入量。所有的代償性姿勢(shì)不可能改善每個(gè)吞咽障礙患者的吞咽狀況，吞咽姿勢(shì)調(diào)整一般僅作為臨時(shí)性使用的方法，幫助患者過渡到能以正常吞咽姿勢(shì)進(jìn)食后即停用。

3 小結(jié)

腦卒中吞咽障礙患者最需迫切解決的問題是吞咽的安全性和有效性，通過對(duì)腦卒中后吞咽障礙管理，包括吞咽障礙早期評(píng)估、選擇正確的篩查工具、有經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行評(píng)估、進(jìn)食管理等多個(gè)方面進(jìn)行規(guī)范。洼田飲水試驗(yàn)操作簡(jiǎn)單，目前是臨床上醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用比較廣泛的篩查方法，但對(duì)疑似吞咽障礙的評(píng)定難以界定。VFSS和FEES 是吞咽障礙篩查的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可在儀器下更直觀更準(zhǔn)確地評(píng)估患者吞咽情況，但因?yàn)橘M(fèi)用較高，需要儀器設(shè)備以及搬運(yùn)患者、有輻射等限制，不作為常規(guī)篩查方法。將IDDSI 食品分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與V-VST等其他評(píng)估工具結(jié)合，可提高腦卒中吞咽障礙患者飲食管理的精準(zhǔn)性，但臨床護(hù)士掌握欠缺，需加強(qiáng)培訓(xùn)。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者吞咽功能靈活運(yùn)用各類評(píng)估表和儀器，以多學(xué)科、多部門協(xié)作等合作模式進(jìn)行最適合的評(píng)估方法，結(jié)合進(jìn)食護(hù)理干預(yù)，改善患者生活質(zhì)量、降低各類并發(fā)癥。