張 琪， 李玉華， 宋亞玲， 鄧南南

（清華大學(xué)玉泉醫(yī)院 清華大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 神經(jīng)外科， 北京， 100049）

骶管囊腫屬于硬脊膜囊腫，起源于脊髓被膜，多數(shù)為先天性，部分是后天獲得。近年來MRI 等影像學(xué)檢查手段在臨床上廣泛應(yīng)用，骶管囊腫的漏診率明顯降低［1］。骶管囊腫患者臨床表現(xiàn)上常有骶神經(jīng)根受壓癥狀，如骶尾部的疼痛、會(huì)陰部燒灼不適感、麻木感、大小便失禁，骶管囊腫過大嚴(yán)重者還會(huì)引起骨質(zhì)破壞。目前骶管囊腫的治療以手術(shù)為主，無癥狀者一般不需要治療［2］。骶管囊腫患者傷口的位置位于骶尾部，臨近肛門，極易發(fā)生傷口感染，且患者術(shù)后體位變換困難，可導(dǎo)致壓瘡、腦脊液漏和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥［3］，護(hù)理難度較大。清華大學(xué)玉泉醫(yī)院于2022年2月14日收治1例骶管囊腫患者，經(jīng)過針對(duì)性的治療和護(hù)理干預(yù)，有效預(yù)防傷口感染及其他并發(fā)癥的發(fā)生，患者住院16 天，病情明顯好轉(zhuǎn)，順利出院?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，38 歲，主因“左下肢遠(yuǎn)端發(fā)涼、畏寒，左足自覺力量下降”，于2022 年2 月14 日以“骶管囊腫”收入院。患者既往20 年排小便不暢病史，未予治療。2019 年患者滑雪時(shí)摔倒，膝蓋疼痛，至醫(yī)院就診行雙膝MRI 檢查未見雙膝異常后膝痛自然好轉(zhuǎn)。1 年后患者無誘因出現(xiàn)腰部、骶尾正中疼痛，久坐易加重，行腰骶MRI 檢查后見：L4-5、L5-S1腰椎間盤椎間盤膨出，骶管囊腫?？诜I(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物保守治療后腰痛好轉(zhuǎn)，若停藥數(shù)日腰痛可復(fù)發(fā)，再次堅(jiān)持服藥腰痛好轉(zhuǎn)［4］。2周前患者無明顯誘因出現(xiàn)排小便困難，尿不盡感，就診診斷為前列腺肥大，遵醫(yī)囑給予口服藥物后小便排尿好轉(zhuǎn)至既往水平后僅存在輕度尿無力、尿不盡；同期出現(xiàn)左下肢遠(yuǎn)端發(fā)涼、畏寒，左足自覺力量下降。復(fù)查腰椎MRI 后診斷：骶管囊腫，腰椎間盤膨出，終絲脂肪樣變，脊髓栓系［5］。

患者入院時(shí)神志清楚，精神好，飲食好，睡眠可，既往有過敏性鼻炎，腦部多發(fā)性海綿狀血管瘤病史。神經(jīng)外科查體：神志清、精神可，語言流利，自主體位；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，眼球活動(dòng)正常，雙側(cè)聽力正常；舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白；皺眉、鼓腮、吹氣兩側(cè)對(duì)稱；四肢肌力、肌張力正常；脊柱生理性彎曲存在，無明顯脊柱側(cè)彎及后凸畸形，脊柱活動(dòng)度正常，棘突無壓痛，椎旁肌無明顯壓痛；體溫（T）36 ℃，脈搏（P）67次/min，呼吸（R）20次/min，血壓（BP）123/89 mm Hg，體質(zhì)量：80 kg。

患者于2022 年2 月18 日在全麻下行顯微鏡下硬脊膜下腫物切除術(shù)，術(shù)中患者取俯臥位，取腰骶部后正中縱行手術(shù)切口，長(zhǎng)約7 cm，術(shù)中切除腫物過程順利，嚴(yán)密止血后，肌層下留置傷口引流管1 根，于切口旁戳口引出固定接無菌引流袋，手術(shù)順利，術(shù)中出血20 mL，補(bǔ)液700 mL，尿量100 mL。

術(shù)后患者麻醉完全清醒安全返回病房，神志清醒，精神弱，留置尿管，腰骶部有一長(zhǎng)約7 cm 的傷口，帶有肌層下引流管1 根。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對(duì)光反射均靈敏，腰骶部傷口輔料清潔干燥，包扎固定在位。肌層下引流液為血性，量約5 mL。術(shù)后遵醫(yī)囑給予患者心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入2 L/min，去枕平臥6 h，4～6 h 后可飲水，每2 h 軸線翻身1 次，遵醫(yī)囑給予患者抗炎補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。2月27日醫(yī)生給予患者拔除引流管過程順利，管路完整。術(shù)后第10 天遵醫(yī)囑給予患者拔除尿管，患者小便自解。出院時(shí)患者神志清楚，傷口為甲級(jí)愈合，日常生活量表評(píng)分90分，患者佩戴腰圍活動(dòng)良好，給予出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 情志護(hù)理

本例患者因?yàn)榧膊》磸?fù)發(fā)作，長(zhǎng)期受疼痛折磨，術(shù)前擔(dān)心手術(shù)效果，產(chǎn)生焦慮情緒。護(hù)士在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行良好的溝通及心理護(hù)理，使患者對(duì)疾病及手術(shù)有更充分的了解，在術(shù)前1 晚，護(hù)士囑患者聽一些助眠的輕音樂，保持良好的睡眠質(zhì)量。護(hù)士通過心理護(hù)理改善患者負(fù)性情緒，提高治療依從性。

2.1.2 訓(xùn)練床上大小便及頭低足高俯臥位

骶管囊腫術(shù)后患者一般多為俯臥位，以減少傷口張力，且患者術(shù)后近1 周內(nèi)均需要臥床。術(shù)前2 d開始，由護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行床上排便及頭低足高俯臥位的練習(xí)?；颊哂谛g(shù)前1 d 可以進(jìn)行床上排便和軸位翻身的方法及直腿抬高、空中蹬車、小燕飛等功能鍛煉動(dòng)作?；颊咴谧o(hù)士指導(dǎo)下掌握功能鍛煉的要領(lǐng)，可以自行開展康復(fù)鍛煉。

2.1.3 手術(shù)前中醫(yī)護(hù)理

本例患者由于骶管囊腫引起的反復(fù)腰部疼痛，停藥發(fā)作，護(hù)士遵醫(yī)囑給予患者耳穴貼壓治療，2～3 次/周，雙側(cè)耳部交替進(jìn)行，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)整臟腑氣血功能，促進(jìn)機(jī)體的陰陽平衡的作用。取穴：三焦、神門、交感、腰等穴位，囑患者按壓穴位2～3次/d，每次每穴按壓1～2 min，以熱麻脹痛為宜?；颊呙看伟磯憾堪l(fā)紅，自訴腰部輕松，疼痛較前緩解。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密觀察患者病情變化

患者術(shù)后安返病房，保持病房環(huán)境安靜，空氣流通，光線溫柔，溫度、濕度適宜。護(hù)士密切觀察患者神志、瞳孔，以及有無腦脊液漏引發(fā)顱壓改變而導(dǎo)致頭暈頭痛、惡心嘔吐等癥狀。護(hù)士遵醫(yī)囑給予患者心電監(jiān)護(hù)、吸氧，每小時(shí)記錄心率、血壓、血氧飽和度，觀察患者體溫4 次/d，患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，患者未發(fā)生體溫升高［6］。護(hù)士利用高舉平臺(tái)法將尿管固定在患者大腿內(nèi)側(cè)，尿袋掛于床下低于患者膀胱位置；肌層下引流管通過高舉平臺(tái)法固定在患者腰部，引流袋由醫(yī)生平放于床上。護(hù)士每班交接，密切觀察患者傷口敷料有無滲血滲液及引流液的顏色、量、性狀，保持引流管通暢，防止扭曲脫落、受壓［7］。若引流量＞400 mL/d 且顏色呈鮮紅色，提示為活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)處理。如引流量增加且顏色清亮，提示引流管內(nèi)混有腦脊液，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生采取頭低腳高位，適當(dāng)掛高引流袋，防止引流過多引起顱壓低造成頭痛。本例患者術(shù)后第2天引流量＞200 mL，引流液呈淡黃色，出現(xiàn)脊液漏，將引流袋掛高于床面15 cm，并密切觀察患者引流液的顏色、量、性質(zhì)，患者無其他不適，術(shù)后第8 天引流液無明顯增長(zhǎng)，引流袋掛低于床面，患者引流無變化，于術(shù)后第9天給予患者拔除引流管［8］。

2.2.2 傷口的護(hù)理

患者手術(shù)創(chuàng)傷大，傷口達(dá)7 cm，術(shù)后24 h 后護(hù)士協(xié)助患者行俯臥體位，并給予500 g鹽袋壓于傷口，以減少傷口張力，減輕水腫［9］。護(hù)士遵醫(yī)囑給予患者傷口周圍實(shí)施中藥熱奄包治療以達(dá)到活血止痛，收濕斂瘡，促進(jìn)傷口愈合的效果，2 次/d。先將熱奄包表面少量噴水，并在微波爐加熱，溫度50～60 ℃，囑咐患者取平臥位，將加熱的熱奄包置于相關(guān)穴位，配以紅外線烤燈照射促進(jìn)藥物吸收，30 min/次，高度以不燙傷患者為宜。醫(yī)生給予患者更換傷口敷料，使用藻酸鹽敷料促進(jìn)傷口愈合［10］。護(hù)士囑患者在排便時(shí)采取側(cè)臥位，在患者腰骶部靠近肛門側(cè)的傷口敷料處采用防水貼膜固定，防止患者因兩便污染傷口?；颊邆诜罅嫌型鉂B和污染時(shí)護(hù)士及時(shí)通知醫(yī)生給予患者更換，避免傷口感染。出院前換藥護(hù)士觀察患者傷口為甲級(jí)愈合［11］。

2.2.3 康復(fù)護(hù)理術(shù)中硬膜外脂肪、神經(jīng)根周圍組織創(chuàng)傷及術(shù)后積血等，易發(fā)生硬膜及神經(jīng)根周圍粘連，術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉是非常重要的［12］。

2.2.3.1 預(yù)防下肢靜脈血栓形成：術(shù)后第1天護(hù)士密切觀察患者雙下肢感覺，運(yùn)動(dòng)情況，當(dāng)肢體恢復(fù)感覺后，可能出現(xiàn)疼痛或麻木感，護(hù)士鼓勵(lì)患者術(shù)后6 h后在床上主動(dòng)活動(dòng)四肢，簡(jiǎn)單做一些足部背伸、勾繃腳等運(yùn)動(dòng)，持續(xù)3～5 s/次，2 min/次?；颊呦轮顒?dòng)良好，術(shù)后未發(fā)生下肢靜脈血栓

2.2.3.2 直腿抬高、仰臥抬腿：護(hù)士根據(jù)患者術(shù)后情況于術(shù)后第1 天指導(dǎo)患者床上做一些直腿抬高，仰臥抬腿，空中蹬車等運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作30次，3組/d。因?yàn)樾g(shù)前護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，故術(shù)后患者能很好的掌握動(dòng)作要領(lǐng)。直腿抬高動(dòng)作可以使神經(jīng)根滑動(dòng)，減少或避免硬膜及神經(jīng)根的粘連。護(hù)士根據(jù)患者耐受程度指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)、由少量逐漸增加強(qiáng)度及次數(shù)，預(yù)防傷口內(nèi)組織粘連［13］。

2.2.3.3 腰背肌訓(xùn)練：患者遵醫(yī)囑于術(shù)后第5天開始佩戴腰圍下床活動(dòng)，護(hù)士在患者術(shù)后7～10 d開始指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，如小燕飛、平臥挺腹等動(dòng)，以防止肌肉萎縮，增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性。腰背肌訓(xùn)練做3 組/d，每組30 次。護(hù)士指導(dǎo)患者出院后，仍要堅(jiān)持腰背肌功能鍛煉，持續(xù)3～6 個(gè)月?；颊叱鲈簳r(shí)四肢肌力V級(jí)［12］。

2.2.4 預(yù)防壓瘡

骶管內(nèi)囊腫患者由于自身骶尾部血供相對(duì)較差，局部骨性隆突且軟組織相對(duì)較少，以及術(shù)中軟組織剝離較多，術(shù)后傷口腫脹，切口局部很容易發(fā)生壓瘡。術(shù)后給予患者去枕平臥4～6 h，6 h 后每2小時(shí)軸線翻身1次，以改善局部血液循環(huán)。患者為脊柱術(shù)后，護(hù)士協(xié)助患者翻身時(shí)采用軸線翻身法，翻身后保持患者肢體處于功能位置，腰背部墊軟枕提高患者舒適度。護(hù)士在尿管及引流管的接頭處墊柔軟紗布，翻身時(shí)避免皮膚受壓，預(yù)防壓瘡。術(shù)后24 h 指導(dǎo)患者取俯臥位以減輕傷口張力?；颊甙葱g(shù)前練習(xí)方法在護(hù)士協(xié)助下變換體位，有效預(yù)防壓瘡發(fā)生［14］。

2.2.5 飲食護(hù)理

患者術(shù)后6 h，護(hù)士密切觀察患者第1 次飲水未發(fā)生嗆咳，護(hù)士告知患者可少量多次飲水，注意喝水時(shí)保持緩慢，小口喝水，避免發(fā)生嗆咳。于術(shù)后第1 天告知患者進(jìn)食少量軟質(zhì)易消化流食，如小米粥、面片湯等。術(shù)后第3 天可正常飲食，多食富含蛋白質(zhì)食物，如雞蛋，肉類等食物，保證營(yíng)養(yǎng)均衡，更好地促進(jìn)傷口愈合。術(shù)后避免辛辣刺激生冷等食物?；颊咝g(shù)后受全麻、臥床等影響，術(shù)后第3 天未排便，患者主訴輕度腹脹，護(hù)士建議患者可以食用紅薯、玉米等粗纖維的食物，適量飲用酸奶，促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)。同時(shí)，護(hù)士給予患者中藥膏摩治療，運(yùn)用手法按摩氣海和關(guān)元等穴位，給予患者順時(shí)針按揉腹部，善患者便秘癥狀。中藥膏中大黃清熱瀉火、解毒、活血祛瘀，三七活血化瘀，手法和藥物相結(jié)合輔助患者排便?；颊哂谛g(shù)后第5 天可以自行排便，主訴腹脹明顯減輕，食欲較前好轉(zhuǎn)，提高了患者的舒適度。

3 討論

隨著脊髓脊柱相關(guān)疾病科普知識(shí)的宣傳，以及核磁共振的普遍應(yīng)用，骶管囊腫的漏診率降低，對(duì)臨床及時(shí)診斷、精準(zhǔn)治療有著積極意義。本病例臨床較為少見且癥狀與腰椎間盤突有交叉重疊，術(shù)后觀察及預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥是護(hù)理重點(diǎn)。醫(yī)護(hù)人員術(shù)前及術(shù)后通過耳穴貼壓改善疼痛，術(shù)后在做好骶管囊腫術(shù)后常規(guī)護(hù)理的同時(shí)，采用中藥熱奄包促進(jìn)傷口愈合，預(yù)防骶尾部傷口感染；采用中藥膏摩促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)，防治腹脹及便秘。針對(duì)骶管囊腫，通過神經(jīng)外科?？谱o(hù)理和中醫(yī)護(hù)理相結(jié)合的護(hù)理方式可使患者得到全面的醫(yī)療護(hù)理救治，使患者預(yù)后良好，提高日常生活能力，緩解焦慮情緒，增加患者舒適度。

中藥熱奄包是一種利用溫?zé)嶙饔眠_(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和氣血、祛濕驅(qū)寒效果的中醫(yī)外治法。中藥膏摩是將中藥膏劑涂抹于體表治療部位，再施以推拿按摩等手法防治疾病的方法。上述兩種中醫(yī)外治法在減少疾病發(fā)作次數(shù)或減輕發(fā)作程度方面均有良好效果。此外，基于中醫(yī)辨證分型，采用耳穴貼壓及中藥半身熏洗等方式在術(shù)前為患者緩解失眠問題，以及采用穴位敷貼改善術(shù)后吸收熱等護(hù)理問題，也可作為今后研究和實(shí)踐的方向。中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理，通過西醫(yī)辨病、中醫(yī)辨證，病證結(jié)合，能夠更全面的為患者提供護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)患者康復(fù)，提高生活質(zhì)量。

患者知情同意：所有個(gè)體參與者或其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。