張玉婷， 楊振斌， 邱 偉， 夏文娟

（江蘇省揚(yáng)州市中醫(yī)院 內(nèi)窺鏡中心， 江蘇 揚(yáng)州， 225001）

自2022 年以來(lái)，新型冠狀病毒奧密克戎變異株逐漸成為絕對(duì)優(yōu)勢(shì)流行株，其傳播力和免疫逃逸能力顯著增強(qiáng)，其致病力明顯減弱。針對(duì)病毒變異情況國(guó)家制定治療和管控的相關(guān)政策。面對(duì)疫情防控的新形勢(shì)下國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制綜合組《關(guān)于對(duì)新型冠狀病毒感染實(shí)施“乙類乙管”的總體方案》，將疾病名稱由“新型冠狀病毒肺炎”更名為“新型冠狀病毒感染”［1］。根據(jù)新型冠狀病毒感染的流行病特點(diǎn)進(jìn)一步探討內(nèi)窺鏡中心感染防控，從而更加完善地規(guī)范管理，進(jìn)而避免內(nèi)鏡的相關(guān)感染的發(fā)生。本文從消化內(nèi)鏡診療過(guò)程中的消毒滅菌、人員的防護(hù)篩查以及內(nèi)窺鏡中心環(huán)境物表面清潔等方面，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際工作情況，總結(jié)新型冠狀病毒感染“乙類乙管”下醫(yī)院內(nèi)窺鏡中心感染防控與實(shí)踐體會(huì)。

1 內(nèi)窺鏡中心環(huán)境物表的管理

根據(jù)國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制綜合組《關(guān)于對(duì)新型冠狀病毒感染實(shí)施“乙類乙管”的總體方案》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》等，以及中華消化內(nèi)鏡分會(huì)頒布的相關(guān)指導(dǎo)文件的內(nèi)容，結(jié)合醫(yī)院院內(nèi)感染防控要求，梳理消化內(nèi)鏡中心診療流程與防控方案。

根據(jù)《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》中對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染預(yù)防與控制有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了調(diào)整，使感染防控措施更加科學(xué)精準(zhǔn)，更具針對(duì)性、可操作性。強(qiáng)化清洗消毒間、辦公室、休息室、檢查室等區(qū)域空氣流通和清潔消毒，加強(qiáng)醫(yī)療廢物的規(guī)范劃處理，以及各項(xiàng)手術(shù)、檢查后的終末消毒處理，并有相關(guān)的督促檢查。

1.1 內(nèi)窺鏡中心設(shè)備的管理

內(nèi)窺鏡中心設(shè)備繁多，在原有的基礎(chǔ)上應(yīng)加強(qiáng)儀器設(shè)備的物表消毒的落實(shí)。內(nèi)鏡的主機(jī)、麻醉機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、操作臺(tái)、高頻電刀、檢查床、工作站、電腦等，使用75%酒精或75%酒精消毒濕巾擦拭消毒物品表面，被患者體液、分泌物、血液等污染物污染時(shí)，使用1000 mg/L 的含氯泡騰消毒片消毒液進(jìn)行擦拭，使用含含氯泡騰消毒片消毒液擦拭30 min 后，需再次使用清水進(jìn)行擦拭；其中需特別強(qiáng)調(diào)的是對(duì)手部高頻接觸的物體表面位置重點(diǎn)消毒，如機(jī)器的按鈕、檢查床的護(hù)欄、心電監(jiān)護(hù)的血氧飽和度指套等（精密儀器表面使用75%酒精擦拭），可以適當(dāng)增加消毒次數(shù)。并制定擦拭執(zhí)行表，加強(qiáng)監(jiān)督，責(zé)任到人，落實(shí)到位。

1.2 內(nèi)窺鏡中心各種物品材料的管理

盡可能選擇一次性的用物，做到“一人一用一換一廢棄”，如一次性活檢鉗、一次性床單、一次性牙墊、一次性吸氧鼻導(dǎo)管等，非一次性用物一用一消毒（或滅菌）。電動(dòng)負(fù)壓吸引瓶?jī)?nèi)廢液確保其含氯濃度達(dá)2000 mg/L，靜置30 min 后排棄。檢查使用后的負(fù)壓吸引瓶置入1000 mg/L 含氯泡騰消毒片消毒液中浸泡消毒30 min，再行清水浸泡。所有醫(yī)療廢棄物都應(yīng)該放入醫(yī)用黃色垃圾袋內(nèi)，凡已放入垃圾袋的污物不得再次取出。醫(yī)療廢物達(dá)到垃圾袋的3/4 滿時(shí)，立即使用鵝頸式封扎并予以扎帶扎好封口，張貼醫(yī)廢標(biāo)識(shí)。垃圾袋外層及扎口用1000 mg/L 含氯消毒液噴灑，銳器及時(shí)置入銳器盒中，避免針刺傷，銳器盒存3/4 滿時(shí)封口，張貼醫(yī)廢標(biāo)識(shí)。做好各項(xiàng)登記，由院內(nèi)指定的特定人員專車收集醫(yī)療垃圾，嚴(yán)格按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》［2］、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》［3］要求進(jìn)行醫(yī)療廢物記錄與分類管理。

1.3 清潔用具

所有可復(fù)用潔具分顏色標(biāo)記，分區(qū)使用抹布、拖布、桶、等應(yīng)分區(qū)使用，方便檢查和管理，避免交叉感染。疑似或確診新型冠狀病毒感染的病例診療環(huán)境所使用的可復(fù)用潔具，應(yīng)先用1000 mg/L含氯泡騰消毒片消毒液浸泡消毒30 min，流動(dòng)水下漂洗瀝水后，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范WS/T512-2016》［4］要求進(jìn)行機(jī)械清洗、熱力干燥。

1.4 內(nèi)窺鏡中心的結(jié)構(gòu)布局

因地制宜的設(shè)置“三區(qū)兩通道”的布局分區(qū)：分為污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)，并預(yù)留出疑似或確診患者檢查間。檢查室設(shè)置患者進(jìn)出單通道，不走回頭路。工作人員嚴(yán)禁穿隔離衣進(jìn)入清潔區(qū)，嚴(yán)禁將使用過(guò)的防護(hù)用品放在清潔的桌子、椅子及生活區(qū)域。每個(gè)檢查室的操作間、洗消間、走廊放置快速手消液，方便患者及醫(yī)護(hù)人員使用。

1.5 環(huán)境管理

內(nèi)窺鏡診療中心條件允許的情況下均應(yīng)加強(qiáng)通風(fēng)，盡可能保持通風(fēng)狀態(tài)；若因患者怕冷不能持續(xù)開(kāi)窗通風(fēng)，每天每間診室開(kāi)窗通風(fēng)至少每日上下午各1 次，每次不少于30 min，檢查結(jié)束后行空氣、桌面及地面的消毒。每日檢查結(jié)束后行紫外線消毒（每日上下午各1 次，因內(nèi)窺鏡檢查屬于高危診療操作及易造成醫(yī)患之間、患者與患者之間的院內(nèi)交叉感染，消毒時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)至60 min）；桌面可使用1000 mg/L 含氯泡騰消毒片消毒液擦拭，使用含氯泡騰消毒片消毒液擦拭30 min 后，再次使用清水擦拭；每日上下午各拖1 次地（常規(guī)使用500 mg/L 含氯泡騰消毒片消毒液拖布消毒，被患者分泌物、體液、血液等污染物污染的環(huán)境，可使用1000 mg/L 含氯泡騰消毒片消毒液拖布消毒，作用30 min后再用清水擦拭一遍。）

2 內(nèi)窺鏡中心人員管理

醫(yī)院進(jìn)一步落實(shí)門急診內(nèi)窺鏡的預(yù)約登記檢查，做好患者分流。同時(shí)，指導(dǎo)就診患者和陪同人員佩戴醫(yī)用外科口罩或醫(yī)用防護(hù)口罩，提供手衛(wèi)生、呼吸道衛(wèi)生和咳嗽禮儀宣傳圖片指導(dǎo)，以及根據(jù)暴露風(fēng)險(xiǎn)落實(shí)醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)要求。

2.1 患者管理

進(jìn)入內(nèi)鏡中心診療及候診的患者及家屬必須全程佩戴外科口罩。加強(qiáng)候診區(qū)域的管理，候診人員間距應(yīng)＞1 米。為減少就診患者的聚集，降低感染的風(fēng)險(xiǎn)合理安排每日的預(yù)約診療量或分時(shí)預(yù)約檢查。嚴(yán)格按照“一人一診室”進(jìn)行診療操作。發(fā)熱及有新型冠狀病毒感染相關(guān)癥狀的就醫(yī)人員必須進(jìn)行核酸篩查（或抗原檢測(cè)）。疑似或確診患者在單獨(dú)的隔離檢查間進(jìn)行。

2.2 醫(yī)務(wù)人員及工人管理

所有工作人員需每日上班前后測(cè)量體溫，如有發(fā)熱及新型冠狀病毒感染相關(guān)癥狀立即匯報(bào)，暫緩工作，視情況給予醫(yī)學(xué)干預(yù)。加強(qiáng)培訓(xùn)，根據(jù)《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》及傳染病防治的指導(dǎo)意見(jiàn)、衛(wèi)建委及醫(yī)院感染科下發(fā)的文件，結(jié)合內(nèi)窺鏡的專業(yè)特點(diǎn)，制定培訓(xùn)計(jì)劃并開(kāi)展培訓(xùn)。為減少工作人員的不必要的交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，利用企業(yè)微信群、騰訊視頻會(huì)議等的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)進(jìn)行全科培訓(xùn)，確保全科人員參與學(xué)習(xí)，并進(jìn)行不定期現(xiàn)場(chǎng)抽查，確保人人過(guò)關(guān)。

2.3 個(gè)人防護(hù)

所有工作人員應(yīng)在規(guī)范個(gè)人防護(hù)的情況下進(jìn)入診療區(qū)域，嚴(yán)格執(zhí)行個(gè)人防護(hù)：①所有進(jìn)入內(nèi)窺鏡中心診治區(qū)域的工作人員，必須正確佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩，口罩如有污染、潮濕或使用超過(guò)4 h后，應(yīng)立刻更換。②限制診療室非必要人員的進(jìn)入，非必需的醫(yī)生、護(hù)士、麻醉醫(yī)生等限制入內(nèi)，以避免交叉感染。③書寫內(nèi)鏡檢查的報(bào)告時(shí)，須摘除手套，行手衛(wèi)生后在書寫，避免交叉感染。④不同崗位醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行有效的個(gè)人防護(hù)。預(yù)約登記人員按普通防護(hù)規(guī)范執(zhí)行：戴一次性工作帽、工作服或加穿隔離衣、醫(yī)用外科口罩、必要時(shí)增加防護(hù)面；內(nèi)鏡診療操作的醫(yī)護(hù)人員及麻醉師：一次性工作帽、工作服或加穿隔離衣、防水隔離衣、防護(hù)口罩、手套、防護(hù)面屏、鞋套；洗消工作人員：戴一次性醫(yī)用帽、穿工作服或加穿隔離衣、戴醫(yī)用外科口罩或醫(yī)用防護(hù)口罩、醫(yī)用手套、鞋套、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏等，洗消人員同時(shí)加穿長(zhǎng)袖加厚橡膠手套、靴套、防水圍裙/防水隔離衣。⑤所有人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，戴手套不能代替洗手，正確脫隔離衣和防護(hù)用品，脫卸過(guò)程中應(yīng)注意避免二次污染，脫卸后立即洗手或進(jìn)行手部消毒。操作過(guò)程中，因防護(hù)不當(dāng)或其他原因接觸患者的分泌物時(shí)應(yīng)立即做對(duì)應(yīng)處理。內(nèi)窺鏡中心根據(jù)《中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)在新型冠狀病毒感染防控期間對(duì)消化內(nèi)鏡診療工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》［5］參照?qǐng)?zhí)行。

2.4 手衛(wèi)生

嚴(yán)格執(zhí)行“七步洗手法”的手衛(wèi)生消毒，清潔（無(wú)菌）操作前、在接觸患者前、接觸患者后、接觸體液后、接觸患者周圍環(huán)境后應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生。戴手套不可替代手衛(wèi)生，每一例病例診治結(jié)束后立即進(jìn)行手衛(wèi)生。

3 軟式內(nèi)鏡檢查感染防控管理

《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范（WS 507-2016）》中提出“有條件的醫(yī)院宜建立集中的內(nèi)鏡診療中心（室），負(fù)責(zé)內(nèi)鏡診療及清洗消毒工作”［6］。

3.1 床旁預(yù)處理

使用后的內(nèi)鏡立即用含內(nèi)鏡專用多酶清洗劑的濕紗布擦拭內(nèi)鏡表面污物。反復(fù)送氣、送水＞10 s。將內(nèi)鏡先端置入放有內(nèi)鏡專用多酶清洗劑的容器中，開(kāi)啟吸引模式，抽吸多酶洗液至吸引瓶。蓋上防水帽，之后放入運(yùn)送容器，送至清洗消毒室。

3.2 清洗

在內(nèi)鏡專業(yè)清洗槽內(nèi)配置含內(nèi)鏡專業(yè)多酶清洗劑，將內(nèi)鏡及各類閥門按鈕完全浸沒(méi)于多酶清洗劑中。用纖維布反復(fù)擦洗鏡身，并重點(diǎn)擦洗操作部和插入部。擦拭布“一用一消毒”。所有腔道進(jìn)行刷洗時(shí)，兩頭都應(yīng)該看見(jiàn)刷頭，并仔細(xì)洗凈刷頭上的污垢，重復(fù)刷洗直到?jīng)]有可見(jiàn)污垢。連接全腔道灌流器，灌洗時(shí)間≥3 min。刷洗按鈕閥門，并放入微波震蕩清洗。內(nèi)鏡專用多酶清洗劑“一用一更換”；清洗刷清洗干凈，再行高水平消毒滅菌。

3.3 漂洗

將清洗干凈后的內(nèi)鏡連同全腔道灌流器、閥門和按鈕放入漂洗槽內(nèi)。使用壓力水槍沖洗內(nèi)鏡各腔道至無(wú)多酶清洗劑留。流動(dòng)水沖洗內(nèi)鏡外表面、閥門和按鈕。使用壓力氣槍向各腔道至少充氣30 s，擦干內(nèi)鏡外表面、閥門和按鈕。

3.4 消毒與滅菌

將內(nèi)鏡連同全腔道灌流器、閥門和按鈕移入消毒槽內(nèi)。使用動(dòng)力泵將各管道內(nèi)注滿消毒液（消毒濃度為2000 mg/L，時(shí)間≥10 min；消毒液滅菌時(shí)，消毒液濃度為4000 mg/L，時(shí)間≥40 min。）更換干凈手套后，取出消毒/滅菌完成的內(nèi)鏡，向各腔道充氣＞30 s，除去腔道內(nèi)殘留的消毒液。

3.5 終末漂洗

將內(nèi)鏡連同全腔道灌流器、閥門和按鈕移入終末漂洗槽內(nèi)。使用含有純化水壓力水槍，沖洗各腔道，時(shí)間≥2 min，直到無(wú)消毒劑殘留。用純化水沖洗內(nèi)鏡外表面、閥門和按鈕，取下全腔道灌流器。

3.6 干燥

將內(nèi)鏡、閥門和按鈕放在鋪有無(wú)菌治療巾的專用干燥臺(tái)，無(wú)菌治療巾應(yīng)每4 h或潮濕污染立即更換。用75%～95%酒精灌注所有腔道。使用壓力氣槍，用潔凈壓縮空氣向所有管道充氣＞30 s，至完全干燥。用無(wú)菌擦拭布、壓力氣槍干燥內(nèi)鏡外表面、按鈕和閥門。安裝按鈕和閥門。加強(qiáng)清洗槽的消毒，每日診療結(jié)束后，用1000 mg/L 含氯泡騰消毒片的消毒液對(duì)清洗槽、酶洗槽、漂洗槽、進(jìn)行消毒；消毒槽在更換消毒液時(shí)應(yīng)徹底刷洗及消毒。每日內(nèi)鏡工作開(kāi)始前，必須對(duì)當(dāng)天使用的內(nèi)鏡進(jìn)行消毒滅菌后才能使用。

4 效果評(píng)價(jià)

醫(yī)院內(nèi)窺鏡中心在2023年1月20日—3月20日共完成內(nèi)鏡診療98 例，其中門診和病房共82例，男34例，女32例，平均年齡54歲（28～81歲）；急診16例，男9例，女7例，平均年齡58歲（30～85歲）。診療均成功，診療期間醫(yī)患均無(wú)院內(nèi)感染發(fā)生，階段性效果評(píng)估良好。

通過(guò)培訓(xùn)、考核、督導(dǎo)，科室醫(yī)務(wù)人員能正確使用外科口罩、防護(hù)口罩、隔離衣、防護(hù)服等防護(hù)用物，針對(duì)不同崗位能選擇正確的個(gè)人防護(hù)級(jí)別?？剖沂中l(wèi)生落實(shí)情況得到明顯改善。

5 小結(jié)

新型冠狀病毒人群普遍易感，內(nèi)鏡診療工作是在一個(gè)相對(duì)密閉的環(huán)境中進(jìn)行的侵入性操作，行胃鏡檢查時(shí)上消化道的分泌物、嘔吐物；腸鏡檢查時(shí)下消化的排氣及排泄物；氣管鏡檢查時(shí)氣道的直接暴露，都會(huì)增加高濃度的氣溶膠及飛沫傳播的可能。診療過(guò)程中醫(yī)患之間近距離接觸，從而導(dǎo)致內(nèi)窺鏡檢查成為高風(fēng)險(xiǎn)的院內(nèi)感染途徑。傳染病的科學(xué)綜合防治策略和措施就是隔離傳染源、切斷傳播途徑和保護(hù)易感者。

科室通過(guò)制訂內(nèi)窺鏡診療工作流程及工作人員防護(hù)管理辦法與措施，建立規(guī)范體系，強(qiáng)化醫(yī)、護(hù)、患的管理與培訓(xùn)，正確執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，嚴(yán)格把控內(nèi)窺鏡中心的消毒管理和感染防控管理，切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)感染防控措施，同時(shí)指導(dǎo)就診者加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，保障診療安全。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。