王羽儂， 李 悅， 張攀攀

（北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 皮膚科， 北京， 100029）

2019 版《中國斑禿診療指南》將斑禿定義為是一種常見自身免疫性、非瘢痕性脫發(fā)，其臨床特點為突然發(fā)生、邊界清晰的圓形斑狀脫發(fā)［1］。本病總患病率0.27%，約40%患者可反復發(fā)作，少數(shù)患者發(fā)展至極端情況，可出現(xiàn)不可逆、完全脫發(fā)或全身脫發(fā)［2］。斑禿治療難度大，嚴重影響患者心理健康和生活質(zhì)量。基于中醫(yī)絡病理論研究斑禿的分期辨證論治，認為斑禿是因多種邪氣襲絡，阻于絡中，氣血凝滯，久病入絡，慢性病程導致絡脈虧虛，病情纏綿難愈。臨證采用中醫(yī)內(nèi)外合治從絡脈受損角度分期論治從而恢復絡脈功能可獲良效?，F(xiàn)將相關理論及治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 絡病理論診治皮膚病探析

“絡病學”為清代葉天士在繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》及漢代張仲景《傷寒雜病論》基礎上創(chuàng)立，是中醫(yī)學理論的獨特組成部分［3］。吳以嶺院士首次構(gòu)建“絡病證治”體系，奠定絡病理論基礎［4］。《內(nèi)經(jīng)》有云：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫”，即別絡是從經(jīng)脈分出的支脈，而絡脈則是從別絡逐層細化分出的系絡、纏絡和延及肢體末端的孫絡之統(tǒng)稱。絡脈縱橫交錯、遍布全身，絡中氣血充盈，延續(xù)循行于經(jīng)脈中之氣血，呈現(xiàn)“面性彌散”。絡脈含“網(wǎng)絡”之義，功能和結(jié)構(gòu)密不可分，溝通臟腑肢節(jié)，聯(lián)絡上下內(nèi)外，網(wǎng)布在全身組織器官上，溫煦濡養(yǎng)機體、排除代謝廢物，故能維持人體生命活動和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)［5］。

皮膚病發(fā)生于人體肌表，與絡脈關系密切，絡病理論應用于皮膚科臨床診治有其自身特點?；诮j病論，皮膚病發(fā)病特點為：邪氣由經(jīng)入絡，風、濕、痰、毒等蘊于絡中，病從絡起，正氣無力祛邪而氣血阻滯；絡脈瘀阻，氣血失和，脈氣不調(diào)，功能難復；久病入絡，絡脈空虛，氣血虧損，其溫煦、推動作用更難修復。故治療上須扶正祛邪并行，皮膚病屬絡病者，重點在于祛風除濕解毒、益氣活血通絡［6］。

2 基于絡病理論探討斑禿的病因病機

斑禿的發(fā)生總屬風、濕、熱、燥多種邪氣相互交織為患，侵襲絡脈，阻于絡中，導致局部絡脈損傷，氣血瘀滯，病久絡脈空虛，傷及肝腎，病情遷延難愈。

2.1 病從絡起，盛邪襲絡

現(xiàn)代醫(yī)學研究證實斑禿的發(fā)病與精神因素（焦慮、抑郁、恐懼、偏執(zhí)）［7］及某些維生素、微量元素的缺乏［8］密切相關。正如中醫(yī)多認為斑禿患者由情志內(nèi)傷及飲食不節(jié)導致［9］。情志抑郁，化火傷陰，陰血虧虛，血熱生風化燥；或過食辛辣炙煿、醇甘厚味，濕熱內(nèi)蘊。故斑禿最初發(fā)病由風、濕、熱、燥多種盛邪侵襲絡脈，邪氣上竄巔頂，病從絡起，絡脈受損，毛發(fā)失于絡脈之氣血濡養(yǎng)而突然脫落。

2.2 病阻絡中，氣血凝絡

斑禿皮損的現(xiàn)代醫(yī)學基本病理特點為單核巨噬細胞、T 細胞為主的炎癥細胞浸潤，新生血管形成［10］；亞急性期休止期存在微小化及營養(yǎng)不良毛囊［11］。中醫(yī)絡病理論可解釋為本病病位在絡，絡脈受損后氣血凝滯不通，導致瘀血等病理產(chǎn)物流注于絡脈，脈道不暢，失其穩(wěn)態(tài)，溫煦、推動、濡養(yǎng)之功進一步被削弱，毛竅郁閉，毛囊萎縮，斑禿脫發(fā)進入休止階段。

2.3 久病入絡，絡脈虧虛

慢性永久性斑禿毛囊處存在細胞液化變性［12］，且大量研究結(jié)果表明遺傳因素對其影響甚大，某些基因可抑制毛囊生長并誘導類似斑禿形態(tài)學改變［13］。中醫(yī)認為斑禿患者或素體肝腎不足，絡虛不榮；或久病入絡，絡脈氣血虧虛，無法滋養(yǎng)其網(wǎng)絡之肝腎二臟。總之，絡脈虧虛與肝腎不足互為因果，相互影響，同時存在，導致精血不化，毛發(fā)乏生長之源，毛根空虛，發(fā)落成片，遷延不愈。

3 基于絡病理論探討斑禿的分期論治

根據(jù)斑禿不同時期病變機理，本團隊提出以絡病理論為基礎，運用中藥口服、外洗配合中醫(yī)外治手段分別從初期和絡、中期通絡、末期補絡來分期治療本病。

3.1 初期（活動期）—清熱除濕和絡

斑禿初期風、濕、熱、燥多種盛邪侵襲絡脈，邪正交爭，絡脈受損，毛發(fā)失養(yǎng)。此期脫發(fā)患者癥狀多集中表現(xiàn)為一側(cè)頭皮上突然間出現(xiàn)的一個甚至是數(shù)個邊緣較明顯清晰的近圓形、橢圓形及其他不規(guī)則形永久性的脫毛壞死區(qū)域，直徑一般約為1～3 cm 甚至更大，且病情發(fā)展很快。脫發(fā)的區(qū)域邊緣毛發(fā)容易松動易被拔除，有時毛發(fā)已經(jīng)折斷。此期血熱生風化燥，濕熱熏蒸，患者可伴隨偶有頭皮瘙癢，頭皮油膩、脫屑，或頭部烘熱；心煩易怒，急躁焦慮，口苦咽干，小便赤澀，大便干結(jié)，舌紅，苔黃或膩，脈弦滑。斑禿初期治療重在清熱除濕和絡，兼以祛風潤燥防脫，給予神應養(yǎng)真丹合當歸飲子。常用藥物有當歸、川芎、白芍、熟地、菟絲子、羌活、天麻、木瓜、荊芥、防風、黃芪、白蒺藜、制何首烏、生甘草?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》記載：“由毛孔開張，邪風乘虛襲入，以致風盛燥血，不能榮養(yǎng)毛發(fā)。宜服神應養(yǎng)真丹，以治其本”。“發(fā)為血之余”，絡脈受損，脈中血虛，生風化燥，不能榮養(yǎng)毛竅，而當歸飲子為養(yǎng)血祛風潤燥的首選良方。兩方合用，其中當歸、熟地、白芍、川芎能養(yǎng)血活血，調(diào)和絡脈氣血；木瓜祛風除濕通絡；菟絲子、制何首烏養(yǎng)血益精，填補受損絡脈之氣血以滋養(yǎng)毛發(fā)，天麻、羌活祛風通絡，引藥以達頂巔；荊芥、防風鼓動氣血達肌表以祛內(nèi)生之風；黃芪佐當歸補氣養(yǎng)血以調(diào)和絡脈氣血；白蒺藜祛風通絡可止頭皮瘙癢；生甘草在調(diào)和諸藥基礎上調(diào)和絡脈，助以恢復絡脈整體功能。故諸藥可清熱除濕、祛風潤燥、調(diào)和絡脈以防脫。

外用中藥以自擬去脂生發(fā)洗劑為主，常用藥物有側(cè)柏葉、苦參、何首烏、馬齒莧、薄荷、白鮮皮。方中側(cè)柏葉味苦澀性微寒，有清熱祛濕涼血等祛邪之功，善清血熱而又收斂，《景岳全書·本草正》加載：“搗爛可敷火丹……燒汁涂發(fā)可潤而使黑”，煎湯洗頭為治血熱風燥脫發(fā)之佳品。側(cè)柏葉主要成分為揮發(fā)油、黃酮類、脂肪酸及酯、鞣質(zhì)、槲皮素等，具抗炎、抗氧化應激、抑菌、解毒、祛屑、促進毛囊發(fā)育、增強毛囊代謝等多種功能［14］?？鄥⒛饲鍩嵩餄?、殺蟲止癢之良藥，具有抗炎、抑制微生物繁殖等功效，平衡油脂分泌，疏通毛竅并清除頭皮內(nèi)毒素雜質(zhì)［15］。何首烏為自古以來烏發(fā)生發(fā)之圣藥，且滋養(yǎng)肝腎、補益精血，現(xiàn)代藥理學研究亦發(fā)現(xiàn)其中所含卵磷脂、二苯乙烯苷等成分易被毛發(fā)吸收，改善細胞營養(yǎng)和代謝，促進酪氨酸酶活性從而促使頭發(fā)黑素生成［16］。馬齒莧、白鮮皮均具有清熱燥濕止癢的功效，為濕熱蘊結(jié)肌膚常用的外用中藥，再加薄荷祛風散熱、清利頭目，在此方中配伍使用可加強諸藥祛邪功力，且清透開竅，引藥直達毛發(fā)，有效地治療斑禿患者初期頭皮油脂分泌較多及瘙癢的癥狀。全方共奏清熱除濕祛脂，祛風生發(fā)止癢之功。

此外，對于初期風、濕、熱、燥多種邪氣上竄于巔頂?shù)陌叨d，耳尖放血亦可起到給邪氣以出路的作用。耳尖為經(jīng)外奇穴，獨居陽位，絡脈布滿其上，風、熱、燥邪多犯陽經(jīng)陽位，故在耳尖穴刺血可祛風清熱，平復受損之絡脈，令顛頂絡脈氣血調(diào)和。相關研究［17］表明耳尖放血可促進血液循環(huán)，改善皮膚組織供血供氧，促進細胞代謝，有效改善機體各器官及組織機能。

3.2 中期（靜止期）—益氣養(yǎng)血通絡

斑禿中期，前期之盛邪已去大半，但正氣抗邪導致的絡脈受損仍存，絡脈之氣血亦受虧損，失其推動、運行之力，導致氣血凝絡。大多數(shù)患者從初期經(jīng)過3～4 個月進入靜止期，此時脫發(fā)區(qū)范圍不再增大，亦不易產(chǎn)生新發(fā)。少數(shù)患者脫發(fā)持續(xù)增多，多個脫發(fā)區(qū)可擴展，相互融合，從而形成不規(guī)則形大片脫發(fā)，極少數(shù)人甚至在幾天至幾周內(nèi)頭發(fā)全脫，成為全禿。更嚴重者眉頭、睫毛、陰毛及全身毳毛均脫落，即為普禿。此期在臨床中較為棘手，患者多逐漸喪失信心，病情發(fā)展導致其心理健康受到影響，甚至降低其生活質(zhì)量。此期患者絡脈氣血受損，凝滯不通，脫發(fā)前可能先出現(xiàn)頭部刺痛或隱痛，胸脅疼痛等癥狀，亦可能有頭部外傷史；可伴眠差噩夢纏身，心中煩熱；少數(shù)進展為全禿、普禿的患者毛發(fā)極其稀疏，觸摸易脫，可伴氣短懶言，倦怠乏力，唇色黯淡，心悸；舌淡，有瘀點、瘀斑，脈沉細。斑禿中期治療重在益氣養(yǎng)血，化瘀通絡，給予通竅活血湯合八珍湯。常用藥物有赤芍、紅花、桃仁、川芎、大棗、麝香、老蔥、鮮姜、當歸、熟地黃、白芍、黨參、茯苓、白術、炙甘草。清代《血證論·瘀血》提及：“瘀血在上焦，或發(fā)脫不生”，《醫(yī)林改錯·通竅活血湯所治癥目》記載：“皮里肉外血瘀，阻塞血路，新血不能養(yǎng)發(fā)，故發(fā)脫落”。通竅活血湯以桃仁、紅花、川芎、當歸、赤芍通絡脈中凝滯之氣血；味辛性溫之麝香芳香開竅，通絡脈及毛竅中氣血，大棗緩和上述辛竄芳香藥物之性，方中加入蔥、姜、黃酒通利絡脈之氣，助全方活血通絡之功。八珍湯為氣血雙補之名方，其中黨參、熟地相配以益氣養(yǎng)血，填補受損之絡脈，恢復氣血溫煦機體之功能；白術、茯苓助黨參益氣健脾，補氣以生血；當歸、白芍補益陰血，調(diào)和絡脈氣血功能；川芎活血行氣，唯有氣血運行通暢，毛竅才得以滋潤；炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥發(fā)揮穩(wěn)定療效。此二方合用體現(xiàn)了“發(fā)為血之余”理論，倘絡脈氣血流通，才可恢復其推動功能，除舊布新，令其網(wǎng)絡之毛竅開放，毛發(fā)賴以生長。

外用中藥以自擬辛透生發(fā)湯為主，常用藥物有細辛、透骨草、何首烏、丹參、側(cè)柏葉、紅花、生姜。方中細辛祛風溫陽、開竅，張山雷《本草正義》記載：“芳香最烈……善開結(jié)氣，宣泄郁滯，而能上達巔頂……內(nèi)之宣經(jīng)絡而疏通百節(jié)，外之行孔竅而直透肌膚”，可見其直走絡脈，且引諸藥達于病所；現(xiàn)代藥理研究顯示細辛可以促進機體新陳代謝、幫助加強微循環(huán)。透骨草亦辛溫，祛風除濕，通絡活血，與細辛配伍加強引藥透入絡脈之力，且對頭皮油膩、脫屑效果佳。何首烏益精血、通絡脈、烏須發(fā)；丹參活血通絡，其主要成分丹參酮可改善頭皮血液循環(huán)；側(cè)柏葉氣清香、味微辛，可涼血祛風、生發(fā)烏發(fā)；紅花具有活血養(yǎng)血、散瘀通經(jīng)，其提取物可增加頭皮血液流動、刺激毛發(fā)生長［18］。生姜性溫，可恢復絡脈溫煦作用，推動血液運行，其成分姜烯油、姜辣素可促進頭皮新陳代謝，令毛囊活化，令頭皮血液循環(huán)，刺激新發(fā)生長［19］。全方共奏益氣養(yǎng)血，通絡生發(fā)之功效。

此外，對于中期氣血凝滯于絡脈的斑禿，火針及梅花針可起到激發(fā)絡脈氣血、活血通絡的作用?；疳樌眉訜岬尼橌w作用于脫發(fā)局部，達到借火助陽、溫經(jīng)通絡的目的，將熱效應傳導入絡脈，激發(fā)陽氣，同時啟絡脈外門，引稽留絡中之邪外出，行氣開郁，祛瘀生新，恢復絡脈平衡。研究［20］顯示火針能調(diào)節(jié)體液免疫、恢復機體免疫平衡，改善血液循環(huán)，促進新陳代謝，加速血管再生和組織修復，且可增強脫發(fā)患者病變部位微循環(huán)，令毛囊通過增加細胞分裂而再生。梅花針叩擊局部頭皮，有異曲同工之妙，疏通頭部絡脈，刺激凝滯之氣血再度循環(huán)，增強毛囊新陳代謝，激發(fā)毛囊再生?；疳?、梅花針皆可溝通皮部孫絡至絡脈，起達到調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡、平衡陰陽的目的。

3.3 末期（恢復期）—養(yǎng)肝益腎補絡

斑禿末期，邪氣已去，凝滯絡中之氣血得以通暢，但病久遷延，正氣自半，導致絡虛不榮，肝腎不足，毛竅失養(yǎng)?；謴推谟行律l(fā)，但質(zhì)地往往較纖細而松軟，顏色呈灰白，形似毳毛，日久才可逐漸增長其頭發(fā)直徑、深度和軟硬度，形成正常毛發(fā)。但一些患者仍可再次出現(xiàn)禿發(fā)，其中全禿或普禿患者及體弱年老者尤難恢復，可持續(xù)數(shù)年不愈，大多放棄康復信心。此期患者病程日久，脫發(fā)范圍較大，甚或全身毛發(fā)脫落，新生毛發(fā)焦黃或灰白，質(zhì)地細軟；可伴耳鳴頭暈，氣短懶言，腰膝酸軟，精神欠佳；舌淡，苔薄，脈細弱。斑禿末期治療重在養(yǎng)肝益腎，滋補絡脈，給予七寶美髯丹合六味地黃湯。常用藥物有何首烏、懷牛膝、當歸、枸杞子、菟絲子、補骨脂、茯苓、熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、牡丹皮?！端貑枴そ饏T真言論》記載：“失精者，身之本也”，而金元時期劉完素亦認為精氣神以精為本，在《格致余論》中，朱丹溪指出人體衰老在于精血俱耗，張景岳提出“治形之法，必以精血為先”。須發(fā)者，血之余，腎之華也，歷代醫(yī)家推崇精血充足則須發(fā)烏黑的觀點。而絡脈為人體精血運行的主要分支，可將其輸送至全身，滋養(yǎng)人體內(nèi)外、臟腑肢節(jié)，故補絡當以補益肝腎藥物為主。方中何首烏滋補肝腎而益精血、強壯筋骨而固腎氣、烏須發(fā)；枸杞子、當歸滋養(yǎng)絡脈氣血；菟絲子、懷牛膝補腎益精，通調(diào)絡脈；補骨脂補命門、壯陽氣，取陰中求陽，令陰平陽秘；茯苓健脾寧心，滲利濕濁，補瀉兼施。諸藥合用，以滋陰養(yǎng)血為主，兼顧腎陽，而達陽生陰長之效。熟地黃補腎填精，益絡脈之氣；山萸肉補肝養(yǎng)腎，固澀絡中精氣；山藥補益脾陰，亦能固精；澤瀉升清降濁，制約熟地之滋膩；牡丹皮助山萸肉清泄肝之相火且制其溫澀之性；茯苓淡滲脾濕，助山藥健脾益氣。此二方陰陽同調(diào)，肝腎同補，使絡脈之精血充盈，毛發(fā)得以生長。

外用中藥以自擬防脫生發(fā)洗劑為主，常用藥物有當歸、川芎、何首烏、人參、紅花。方中當歸活血養(yǎng)血，祛瘀生新，為治療肝腎虧虛之血虛首選藥物，且含有豐富的微量元素，可擴張絡脈、毛竅中的毛細血管、促進血液循環(huán)，促使頭發(fā)烏黑光亮；川芎為血中氣藥，活血行氣，辛香走竄，可引諸藥上行直達巔頂，又入血分灌注血海，溝通內(nèi)外，可引藥入絡入皮；何首烏上文多次提到，為防脫及生發(fā)要藥，尤其對于肝腎虧虛、絡脈精血不足之患者更為適宜；紅花活血養(yǎng)血、散瘀通絡；人參補氣養(yǎng)血，有研究［21］顯示其可預防及改善多種皮膚問題，包括預防脫發(fā)、抗頭皮屑、改善皮膚彈性等。全方共奏養(yǎng)血活血，補絡生發(fā)之功效。

此外，對于末期邪去絡虛、肝腎不足之斑禿，耳穴貼壓亦可起到補益肝腎、充盈絡脈精血的作用。臨床治療多取肝、腎以益氣養(yǎng)血、益精榮發(fā)；配伍內(nèi)分泌、神門調(diào)和營血、活血通絡；同時還可加肺、心以祛邪寧心，通過推動絡脈氣血運行而榮養(yǎng)皮毛。諸穴合用，共同達到補養(yǎng)肝腎、補益絡脈精血、促使毛發(fā)新生之功。

4 小結(jié)

基于絡脈理論辨治斑禿是將傳統(tǒng)中醫(yī)皮膚科分期辨證思想與絡病證治體系的融合，絡脈網(wǎng)布全身，溝通肢節(jié)內(nèi)外，輸布氣血津液，只有祛除絡脈內(nèi)邪氣、令絡脈內(nèi)氣血通暢、恢復絡脈受損之狀態(tài)才能令毛發(fā)局部微環(huán)境得以改善，令毛發(fā)重新生長。在臨證中注重內(nèi)治外治相結(jié)合的同時，同樣重視患者心理健康的構(gòu)建。在修復絡脈的基礎上酌情加入疏肝藥物以緩解患者抑郁情緒，加入健脾藥物取其固本培元之意。綜上所述，運用絡脈理論分期治療斑禿為本病的中醫(yī)證治提供了新方法，值得深入挖掘。

患者知情同意：所有個體參與者或其監(jiān)護人均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。