王 燁， 王梁敏， 鄂海燕， 盛婭娜， 石明杰， 白 梅

（1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 呼吸熱病科， 北京， 100078；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 護(hù)理部， 北京， 100078；3. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 急診科， 北京， 100078）

重癥肺炎是臨床常見的呼吸系統(tǒng)危重癥，易引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒血癥并導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征，治療難度大，病死率高。中醫(yī)認(rèn)為肺炎病毒從口鼻而入，首先犯肺，其治療主要是以抗感染、祛痰、呼吸及營養(yǎng)支持等為主，但在病程中，隨著炎癥因子的釋放及廣譜抗生素的長期使用，易導(dǎo)致腸道屏障功能受損及腸道內(nèi)菌群失調(diào)，引起不同程度的胃腸功能障礙［1］。重癥肺炎導(dǎo)致的急性胃腸功能損傷屬于“痞滿”、“腹脹”、“便秘”等范疇。便秘是指大便秘結(jié)不通，排便時(shí)間延長，或欲大便而艱澀不暢的一種病癥［2］。肺炎屬中醫(yī)學(xué)“瘟疫”、“疫病”、“濕毒疫”等范疇，病位主要在肺，其次為脾、胃，重者累及心、腎，臨床證候要素具有“濕、寒、熱、毒、瘀、虛”的特征，但以“濕毒”居多，可兼夾發(fā)?。?］。本病治療以扶正祛邪、清熱解毒、通腑泄熱、清營涼血、補(bǔ)益真陰、回陽救逆等法為主，以及時(shí)控制病情發(fā)展。

中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)人體是統(tǒng)一的整體，《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“肺與大腸相表里”［4］。目前，西醫(yī)常用的通便方法如口服緩瀉劑、開塞露通便、肥皂水灌腸等均有刺激性大、危險(xiǎn)性高、效果不佳等局限性。中藥灌腸給藥是直接由直腸黏膜吸收入血，可減輕藥物刺激，不良反應(yīng)少，而且可以延長藥液在腸內(nèi)保留時(shí)間，提高藥物的生物利用度，療效可靠，臨床應(yīng)用廣泛。，本病基于“肺與大腸相表里”的理論，在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥灌腸技術(shù)恢復(fù)患者胃腸道功能，控制肺部感染，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)，最終由ICU安全轉(zhuǎn)入病房繼續(xù)規(guī)范治療?，F(xiàn)將患者的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女性，75 歲，身高160 cm，體質(zhì)量75 kg，2022 年12 月5 日因“新型冠狀病毒核酸檢測陽性”收入院?；颊呒韧鶡o接觸史，伴有發(fā)熱，38.0℃，全身肌肉酸痛，乏力。未查血常規(guī)，未查胸部CT。既往史：高血壓5 年，目前服用降壓藥苯磺酸氨氯地平片，血壓控制水平具體不詳。家屬訴心臟期前收縮有5 年余，雙下肢浮腫2 年余，未查明浮腫原因。否認(rèn)其他既往病史。

患者入院時(shí)神志清楚，臥床休息，查體合作，體溫37.5℃，脈搏78 次/min，呼吸18 次/min，血壓168/88 mm Hg，納食不香，本院核酸檢測結(jié)果：陽性。入院診斷為新型冠狀病毒感染?；颊?2 月15 日～20 日未排氣排便。患者長期臥床，胃腸運(yùn)動(dòng)減弱，胃內(nèi)容物積滯，腸內(nèi)壓增高，管壁擴(kuò)張，血運(yùn)障礙，黏膜損傷，菌群失調(diào)，食欲不振，胃內(nèi)容物積滯，腹腔內(nèi)壓增高，腹膜牽涉擴(kuò)張，腹脹、便秘癥狀嚴(yán)重?；颊咛盗枯^多，肺部感染嚴(yán)重。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評(píng)估

2.1.1 便秘程度：應(yīng)用便秘評(píng)分量表（CSS）便秘癥狀評(píng)分量表［5］評(píng)估，包括：排便頻率（4分）、排便費(fèi)力（4 分）、排便不盡感（4 分）、腹痛（4 分）、每次如廁時(shí)間（4 分）、排便輔助方法（2 分）、每天去排便但是沒有排出來的次數(shù)（4 分）、病程（4 分），總30分。本病例的便秘評(píng)分為20分。

2.1.2 腹脹程度評(píng)估：采用量化計(jì)分法，將腹脹分為4個(gè)等級(jí)進(jìn)行記分，正常（0分）：無癥狀；輕度（2分）：間斷發(fā)作的輕微腹脹，不影響睡眠；中度（4分）：間斷發(fā)作的明顯腹脹，影響睡眠，但可忍受；重度（6 分）：持續(xù)不斷的腹脹，不能忍受，嚴(yán)重影響睡眠［6］。本病例的腹脹評(píng)分為4 分，屬于中度腹脹。

2.1.3 心理狀況評(píng)估：采用焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估，分界值為50分，50～60分為輕度焦慮，61～70 分是中度焦慮，70 分以上屬于重度焦慮?；颊逽AS評(píng)分為66分，屬于中度焦慮。

2.2 護(hù)理措施

2.2.1 抗感染治療：護(hù)理人員遵醫(yī)囑給予患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、經(jīng)鼻高流量吸氧、降壓、止咳、化痰、霧化擴(kuò)張支氣管、連花清瘟顆粒清瘟宣肺等措施。護(hù)理人員遵醫(yī)囑給予患者氨甲環(huán)酸、維生素K 止血，厄他培南抗感染，醋酸奧曲肽、烏司他丁抑制胰液分泌；每2 h 翻身拍背1 次，必要時(shí)應(yīng)用祛痰清肺儀，促進(jìn)痰液排出。本例患者采用鹽水霧化吸入，稀釋患者痰液，搖高床頭，促進(jìn)痰液引流；及時(shí)更換高流量濕化用滅菌注射用水，保持氣道濕化?；颊吒哐獕喊榈外洝㈦p下肢水腫，給予呋塞米利尿治療，氯化鉀緩釋片口服補(bǔ)鉀治療。患者高齡，新型冠狀病毒感染合并肺部感染，伴高血壓、心功能不全等多種高危因素，給予阿茲夫定抗病毒、莫西沙星抗感染治療。

2.2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)支持：患者納食不香，12 月8 日遵醫(yī)囑給予患者留置胃管，鼻飼營養(yǎng)液給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。12月10日患者消化道出血，給予胃腸減壓。患者于12 月16 日，暫停胃管胃腸減壓，經(jīng)胃管試餐給予10%GS 100 mL 鼻飼泵以10 mL/h 速度泵入。12 月17 日，經(jīng)胃管給予5%GS 250 mL+腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液Sp 250 mL，以15 mL/h 速度泵入。鼻飼前清水沖洗胃管保證管路通暢，鼻飼時(shí)應(yīng)保持床頭抬高＞30°，避免誤吸。鼻飼液體的溫度保持在36.9～37.9℃［7］，避免過涼或者過熱。每班觀察管路固定是否牢固，保證管路固定在位，避免管路脫出。

2.2.3 中藥灌腸：中藥灌腸技術(shù)是將中藥藥液從肛門灌入直腸或結(jié)腸，使藥液保留在腸道內(nèi)，通過腸黏膜的吸收達(dá)到清熱解毒等作用［8］。取中藥：玄參30 g，地黃30 g，麥冬30 g，澤瀉20 g，玄明粉（限新冠）20 g，白芍50 g，升麻20 g 水煎煮，去渣留汁200 mL。連續(xù)10 d，2 次/d，以補(bǔ)中益氣，健脾化濕。灌腸所用中藥地黃具涼血止血、清熱生津，瀉火解毒的功效；麥冬、玄參、玄明粉可生津養(yǎng)胃，滋陰增液，瀉熱通便。灌腸可使藥液直接在腸道處發(fā)揮功效，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，加速大便軟化，從而減輕便秘癥狀［9］。中藥灌腸促進(jìn)患者胃腸道蠕動(dòng)，從而促進(jìn)排便，且“肺與大腸相表里”，對(duì)改善肺部感染情況也有積極作用。操作方法：協(xié)助患者左側(cè)臥位，充分暴露肛門，墊中單于臀下，放置墊枕抬高臀部10 cm。中藥藥液溫度為38～40℃［10］，灌腸量不超過200 mL，灌腸袋中液面的距離距肛門不超過30 cm，排液后充分暴露肛門用液狀石蠟潤滑，插入肛門10～15 cm 緩慢滴入藥液，滴注時(shí)間在15～20 min［11］。灌腸2 次/d，治療次數(shù)為20 次。灌腸過程中注意觀察患者生命體征，及時(shí)調(diào)節(jié)滴入速度。滴注完畢后協(xié)助患者清潔肛門周圍皮膚，取舒適體位并抬高臀部。灌腸后觀察腸蠕動(dòng)情況、排氣排便情況，及時(shí)記錄。

2.2.4 心理護(hù)理：護(hù)理人員及時(shí)了解患者心理狀態(tài)和情緒變化，向患者說明便秘原因，安慰疏導(dǎo)，消除焦慮、抑郁情緒，保持心情舒暢，并指導(dǎo)患者活動(dòng)和養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣［12］。

2.3 護(hù)理評(píng)價(jià)

治療前患者CSS 評(píng)分為20 分，治療第5 天評(píng)分為14 分，治療第10 天評(píng)分降至10 分。患者治療第10 天腹脹評(píng)分降到2 分，SAS 評(píng)分降至25分?；颊呓?jīng)過10 天的治療和護(hù)理較前有好轉(zhuǎn)：①胃腸道功能恢復(fù)，能正常排氣排便，大便1 次/d，為黃色軟便。②各炎性指標(biāo)較前下降。③日常生活能力評(píng)定Barthel 指數(shù)量表及Waterlow 壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分量表評(píng)分均降低。④營養(yǎng)狀態(tài)良好，鼻飼期間，無誤吸的發(fā)生；臥床期間無壓瘡等皮膚問題的發(fā)生。

3 討論

重癥肺炎屬于常見呼吸系統(tǒng)危重癥。老年人因機(jī)體器官功能衰退，為重癥肺炎的主要發(fā)病人群，該病若得不到及時(shí)有效治療，可導(dǎo)致呼吸衰竭、多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，降低患者生活質(zhì)量，甚至威脅其生命安全。重癥肺炎不僅會(huì)對(duì)患者的肺部造成損傷，還會(huì)累及全身多個(gè)組織和器官，尤其對(duì)胃腸道和免疫系統(tǒng)的影響引起廣泛關(guān)注［13］。李蘭娟院士指出，應(yīng)用微生態(tài)制劑可以使腸道的細(xì)菌保持平衡，在提高患者的免疫力和減少細(xì)菌感染中有著重要作用［14］。中醫(yī)認(rèn)為“肺與大腸相表里”，是指肺與大腸在病理上的相互影響，表現(xiàn)為肺失宣降和大腸傳導(dǎo)功能失調(diào)，大腸傳導(dǎo)功能失?？蓪?dǎo)致肺氣失于宣降，而出現(xiàn)胸悶、呼吸不利等肺部癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肺部感染癥狀［15］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺與大腸在組織上具有同源性，而且在免疫以及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)具有同步性，經(jīng)直腸給藥能夠通過直腸靜脈入肝臟、下腔靜脈，進(jìn)入大循環(huán)，炎癥信號(hào)可以通過腸道到達(dá)肺和其他器官［16］。便秘的原因不僅是大腸的功能失常，還與肺的功能相關(guān)，肺能調(diào)節(jié)一身的氣機(jī)，氣機(jī)調(diào)暢，并正常布散津液，能促進(jìn)大腸的傳導(dǎo)，排出糟粕。若肺氣壅塞無法肅降，則氣無法下行，津不能下達(dá)，導(dǎo)致腑氣不通，腸燥便秘［2］。

中藥保留灌腸治療便秘主要是在辨證論治指導(dǎo)下，通過整體調(diào)節(jié)，避免因長期應(yīng)用瀉下藥物造成腸壁神經(jīng)叢的不可逆損傷及頑固性便秘的發(fā)生［17］。重癥肺炎易引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，目前普遍認(rèn)為胃腸道功能是全身炎癥反應(yīng)綜合征的觸發(fā)器和始動(dòng)器，而肺部感染患者會(huì)出現(xiàn)體內(nèi)腸道菌群紊亂，進(jìn)而發(fā)生細(xì)菌感染。故患者大便不通、胃腸功能障礙易引起細(xì)菌移位，導(dǎo)致感染難以控制，繼而出現(xiàn)多臟器功能不全而危及生命。營養(yǎng)支持可以增加胃腸道的血液循環(huán)，保護(hù)胃腸道內(nèi)的菌群，維持腸道中黏膜的正常功能，從而促進(jìn)術(shù)后胃腸道的功能恢復(fù)。因此通過中藥灌腸技術(shù)，在促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的同時(shí)，補(bǔ)中益氣，可有效改善排便，緩解便秘，并改善患者的生活質(zhì)量。同時(shí)配合積極的抗感染治療及腸內(nèi)營養(yǎng)支持等綜合護(hù)理措施減輕肺部感染癥狀。本病例采用中藥灌腸技術(shù)聯(lián)合營養(yǎng)支持，同時(shí)配合綜合護(hù)理措施，有效促進(jìn)了病情恢復(fù)，減輕了患者的痛苦，值得臨床借鑒參考。本文為案例總結(jié)，數(shù)據(jù)較為片面，今后可嘗試將此方法用于臨床護(hù)理，收集更多資料進(jìn)行驗(yàn)證，為胃腸道手術(shù)并發(fā)肺部感染的重癥患者的治療和護(hù)理提供中西醫(yī)結(jié)合探索新路徑。

患者知情同意：所有個(gè)體參與者或其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。