高煒彥 劉紅蕾 齊 鳳

( 天津市北辰醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科, 天津 300400 )

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)屬于一種新型的臨床骨科技術(shù)[1]。 該法對于膝關(guān)節(jié)疾病有很好的療效,可以減輕關(guān)節(jié)處的疼痛感,對關(guān)節(jié)損害較少,可矯正關(guān)節(jié)畸形,非常有利于患病關(guān)節(jié)的康復(fù)[2]。 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)的康復(fù)效果不僅與手術(shù)情況相關(guān),而且與術(shù)后康復(fù)鍛煉的效果密不可分[3]。 如果忽視了患者術(shù)后護(hù)理和康復(fù)鍛煉,患者的預(yù)后就達(dá)不到期望[4]。因此,必須要尋求有效的康復(fù)護(hù)理方案來促進(jìn)患者康復(fù)。 自我效能增強(qiáng)干預(yù)是根據(jù)患者自身狀況,采取一系列干預(yù)措施,增強(qiáng)患者的自我效能感[5]。 患者的自我效能感如果得到了加強(qiáng),那么患者的依從性就會(huì)得到改善,功能鍛煉的效果也就越好,手術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)也就會(huì)越好[6]。 而作為有目的性的康復(fù)訓(xùn)練模式之一,早期功能鍛煉可以通過引導(dǎo)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)和肌肉鍛煉,鞏固手術(shù)效果,提高膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能,促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程[7]。 為此,本研究將自我效能增強(qiáng)干預(yù)與早期功能鍛煉聯(lián)合應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)后康復(fù)中,以期為臨床提供參考,報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院2021 年2 月-2022 年2 月就診的78例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者,隨機(jī)分為觀察組(自我效能增強(qiáng)干預(yù)聯(lián)合早期功能鍛煉)和對照組(常規(guī)護(hù)理),各39 例。 其中觀察組男性22 例,女性17 例;最小年齡54 歲,最大年齡77 歲,平均年齡為(60.64 ±3.15)歲。 對照組男性21 例,女性18 例;最小年齡53 歲,最大年齡78 歲,平均年齡為(60.92 ±3.34)歲。 2 組一般資料比較,P＞0.05,可比較。 本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn):首次且單側(cè)進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者,術(shù)后生命體征平穩(wěn);符合相關(guān)膝關(guān)節(jié)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn);神志清晰,可以正常交流;患者知情同意。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):3 個(gè)月內(nèi)做過膝關(guān)節(jié)手術(shù)的患者;雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者;精神疾病患者;病情嚴(yán)重,術(shù)后伴有多種并發(fā)癥者;合并嚴(yán)重出血性疾病者;合并骨骼、肌肉或全身代謝性疾病者。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)護(hù)理方法。 內(nèi)容包括:(1)對術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防的相關(guān)知識進(jìn)行宣教;(2)發(fā)放健康宣教手冊;(3)康復(fù)鍛煉心理護(hù)理;(4)播放功能鍛煉相關(guān)視頻,指導(dǎo)患者術(shù)后觀看;(5)給予出院指導(dǎo),如復(fù)診要求及注意事項(xiàng)等。 觀察組給予自我效能增強(qiáng)干預(yù)聯(lián)合早期功能鍛煉。 自我效能增強(qiáng)干預(yù)是由科室護(hù)理人員在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行,內(nèi)容包括:(1)派發(fā)宣傳手冊。 將自我效能宣傳手冊在手術(shù)前、手術(shù)后及出院后,發(fā)放給患者,以增強(qiáng)患者自我效能意識。 (2)針對患者,為其制定自我效能康復(fù)訓(xùn)練方案。 由患者和家屬配合,在規(guī)劃時(shí),確立難度從易到難的若干小目標(biāo),這樣才能讓患者逐步適應(yīng),提高患者動(dòng)力,提高自我效能。 (3)心理調(diào)護(hù)。 增加與患者的交流,教其如何調(diào)節(jié)情緒;出院隨訪時(shí),對患者所做的努力及取得的進(jìn)步給予及時(shí)的肯定,并予以贊揚(yáng),增加其康復(fù)自信心。 (4)康復(fù)鍛煉自我監(jiān)測。 給患者解釋功能鍛煉卡如何使用,使其能夠自己詳細(xì)地記錄自己的日常運(yùn)動(dòng),從而增強(qiáng)其主動(dòng)鍛煉的意識,提高自覺性;如有未自覺鍛煉患者,和患者及時(shí)交流,對問題成因進(jìn)行分析,并給出解決辦法。 (5)出院后和患者一起制訂2 周的出院康復(fù)計(jì)劃。 隨訪方式采用電話,1 周2 次,1 次時(shí)長30 分鐘;如果患者有意識地接受康復(fù)鍛煉,2 周后隨訪改每周1 次,滿1 個(gè)月后改為每月2 次,3 個(gè)月后改為1 個(gè)月1次,隨訪周期半年。 早期功能鍛煉內(nèi)容包括:(1)患肢肌力訓(xùn)練。 ①做股四頭肌靜力收縮訓(xùn)練:于手術(shù)后麻醉清醒后就開始鍛煉,幫助患者維持仰臥位,膝下用卷紙墊高,積極按壓膝關(guān)節(jié)以維持股四頭肌收縮,持續(xù)10 秒,放松;縮臀、放松雙上肢并置于體側(cè),縮雙側(cè)臀部肌10 秒,放松;②踝關(guān)節(jié)背屈伸運(yùn)動(dòng):仰臥位踝關(guān)節(jié)屈伸10 秒至最大限度,抗阻訓(xùn)練20 次、每天4 次;③進(jìn)行仰臥位直腿抬高訓(xùn)練:主動(dòng)訓(xùn)練和被動(dòng)訓(xùn)練相結(jié)合,抬高幅度30°以內(nèi),初期保持15秒,以后視康復(fù)情況適當(dāng)加大,每次做10 組、每天2-3 次。 (2)持續(xù)被動(dòng)訓(xùn)練。 在被動(dòng)訓(xùn)練機(jī)托架內(nèi)將四肢固定,根據(jù)患肢情況確定運(yùn)動(dòng)速度,訓(xùn)練時(shí)間和活動(dòng)范圍,開始于無痛可活動(dòng)的范圍,然后再增加至關(guān)節(jié)活動(dòng)的最大范圍,每次2 小時(shí),每天3 -4 次。(3)早期無負(fù)重訓(xùn)練。 于術(shù)后當(dāng)天,觀察病人的麻醉清醒程度、吞咽功能、腸鳴音等情況,及早讓患者飲水和進(jìn)流質(zhì)飲食,一般手術(shù)后1 天評估病人的肌力情況和總體狀態(tài),經(jīng)醫(yī)生同意后指導(dǎo)病人下地,具體如下:指導(dǎo)患者離開病床,試圖用手支撐坐位,患肢伸展而健側(cè)屈,在手和健腿的支撐作用下,慢慢地將患肢活動(dòng)至小腿能自然直立在床邊、健肢落地,首先使患肢保持向前接觸地面,然后用患側(cè)上肢拄拐,由坐位起用手,健側(cè)的支撐力站立。 (4)行走訓(xùn)練。 引導(dǎo)患者使用助行器,放松肩膀,正確擺放助行器,緊握兩旁扶手,保持正立姿勢,雙手握緊助行器站穩(wěn),放置身前,兩腳掌站在助行器入口連線的中央,先將助行器向前移動(dòng),患側(cè)肢體向前邁出,用雙手的力量撐住助行器,然后健肢前進(jìn),一個(gè)步伐完成后,進(jìn)入下一個(gè),平地行走10 -50 步,患腿逐漸負(fù)重,每天鍛煉3 次,每天適當(dāng)增加行走距離。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2 組不同康復(fù)護(hù)理方法臨床效果。 (1)術(shù)后康復(fù)情況(初次下床活動(dòng)時(shí)間、實(shí)現(xiàn)屈膝90°時(shí)間、實(shí)現(xiàn)直腿抬高時(shí)間)及住院時(shí)間。 (2)采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分(HSS)評估膝關(guān)節(jié)功能。 總分0 -100 分,分?jǐn)?shù)高低與膝功能好壞成正比。 (3)采用視覺模擬評分法(VAS)評估疼痛程度。 分?jǐn)?shù)越高,疼痛感越強(qiáng)。 (4)術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力。 包括最大伸直度、最大屈曲度和借助助行器行走距離。 (5)術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的情況。 包括肺部感染、下肢深靜脈血栓形成、假體感染、泌尿系統(tǒng)感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,% 表示計(jì)數(shù)資料(術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況),采用卡方(x2)檢驗(yàn);均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示計(jì)量資料(術(shù)后康復(fù)情況及住院時(shí)間、HSS 評分和VAS 評分、術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力),采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組術(shù)后康復(fù)情況及住院時(shí)間比較

觀察組初次下床活動(dòng)時(shí)間、實(shí)現(xiàn)屈膝90°時(shí)間、實(shí)現(xiàn)直腿抬高時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均顯著短于對照組(P＜0.05)。 見表1。

表1 2 組術(shù)后康復(fù)情況及住院時(shí)間比較(±s)

表1 2 組術(shù)后康復(fù)情況及住院時(shí)間比較(±s)

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2.2 2 組HSS 評分和VAS 評分比較

護(hù)理前,2 組HSS 評分和VAS 評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 護(hù)理后,2 組HSS 評分和VAS 評分與護(hù)理前比較,均顯著改善(P＜0.05),且觀察組HSS 評分顯著高于對照組(P＜0.05),VAS 評分顯著低于對照組(P＜0.05)。 見表2。

表2 2 組HSS 評分和VAS 評分比較(±s,分)

表2 2 組HSS 評分和VAS 評分比較(±s,分)

注:與護(hù)理前比較,*P ＜0.05。

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2.3 2 組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力比較

護(hù)理前,2 組最大伸直度、最大屈曲度和借助助行器行走距離比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。護(hù)理后,觀察組最大屈曲度和借助助行器行走距離顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05),但2 組最大伸直度比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 見表3。

表3 2 組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力比較(±s)

表3 2 組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力比較(±s)

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2.4 2 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.13%(2/39),顯著低于對照組的23.08% (9/39)(P＜0.05)。 見表4。

表4 2 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n,%)

3 討論

由于人口老齡化加速,肥胖患者在我國有所增加,患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及骨關(guān)節(jié)炎者亦顯著上升[8]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和終末期骨關(guān)節(jié)炎患者行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)效果最好[9]。 因此,越來越多患者進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),而手術(shù)有效的護(hù)理干預(yù)尤為重要。 常規(guī)護(hù)理雖然有效,但是遠(yuǎn)期效果不甚令人滿意[10]。 研究發(fā)現(xiàn),全膝關(guān)節(jié)置換后患者的恢復(fù)效果與其自我效能有關(guān)[11]。 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后,患者恢復(fù)的自我效能感總體處于較低的水平,自我效能低是導(dǎo)致患者術(shù)后功能恢復(fù)差的一個(gè)關(guān)鍵因素,因此,提高患者自我效能,對于加強(qiáng)術(shù)后康復(fù)鍛煉療效具有重要意義[12]。 自我效能感理論就是人的行為動(dòng)機(jī)理論,自我效能感水平越高,患者戰(zhàn)勝疾病的信心就越強(qiáng),這就有利于促使患者積極地面對疾病,治療依從性提高[13]。 為此,應(yīng)用自我效能護(hù)理干預(yù),包括派發(fā)宣傳手冊,制訂康復(fù)計(jì)劃,解釋康復(fù)知識以及加強(qiáng)患者間的溝通,對患者解決問題的自信與能力可有效增強(qiáng),有利于增強(qiáng)康復(fù)鍛煉的自信,促進(jìn)自我效能水平的提高。 此外,國外有研究報(bào)告認(rèn)為,在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后采用系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練可有效地增加患者活動(dòng)耐力、改善肌力、有利于關(guān)節(jié)功能的康復(fù)[14]。

本研究中觀察組初次下床活動(dòng)時(shí)間、實(shí)現(xiàn)屈膝90°時(shí)間、實(shí)現(xiàn)直腿抬高時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均顯著短于對照組(P＜0.05)。 表明自我效能增強(qiáng)干預(yù)聯(lián)合早期功能鍛煉可有效縮短初次下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間,改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。 原因可能是早期功能鍛煉改善了局部血液循環(huán),有效維持肌力,自我效能增強(qiáng)干預(yù)有助于患者在功能康復(fù)訓(xùn)練中依從性更強(qiáng),兩者聯(lián)合達(dá)到互相促進(jìn)作用。 本研究中護(hù)理前,2 組HSS 評分和VAS 評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 護(hù)理后,2 組HSS 評分和VAS 評分與護(hù)理前比較,均顯著改善(P＜0.05);且觀察組HSS評分顯著高于對照組(P＜0.05),VAS 評分顯著低于對照組(P＜0.05)。 說明自我效能增強(qiáng)干預(yù)聯(lián)合早期功能鍛煉可有效改善全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者膝關(guān)節(jié)功能,減輕疼痛程度。 本研究中護(hù)理前,2 組最大伸直度、最大屈曲度和借助助行器行走距離比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 護(hù)理后,觀察組最大屈曲度和借助助行器行走距離顯著大于對照組(P＜0.05),但2 組最大伸直度比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 提示自我效能增強(qiáng)干預(yù)聯(lián)合早期功能鍛煉對于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者來說,能有效改善其關(guān)節(jié)活動(dòng)能力。 分析原因?yàn)?自我效能增強(qiáng)干預(yù)可提高自我效能水平,而術(shù)后早期功能鍛煉可有效預(yù)防關(guān)節(jié)粘連,使肌肉萎縮減少,促進(jìn)下肢靜脈回流,恢復(fù)股四頭肌肌力,最終改善關(guān)節(jié)活動(dòng)能力。 本研究中觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.13%(2/39),顯著低于對照組的23.08%(9/39)(P＜0.05)。 可見自我效能增強(qiáng)干預(yù)聯(lián)合早期功能鍛煉可有效預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。 這主要是由于自我效能增強(qiáng)干預(yù)使患者自我效能感增強(qiáng),有助于其積極康復(fù)鍛煉;而早期功能鍛煉使膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍加大,肌力增強(qiáng),改善膝關(guān)節(jié)周圍肌肉血液循環(huán),防止術(shù)后組織痙攣粘連,并發(fā)癥相應(yīng)降低[15]。 但由于本研究納入的樣本量較少,造成了研究數(shù)據(jù)的潛在偏差,因此,在未來的研究中還需擴(kuò)大樣本量開展后續(xù)的研究。

綜上所述,自我效能增強(qiáng)干預(yù)聯(lián)合早期功能鍛煉可有效縮短全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間,促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),減輕疼痛,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,值得臨床推廣。