王 熙 張 力 李 華 王林志 周仕波 常遇春(通信作者)

( 昭通市第一人民醫(yī)院, 云南 昭通 657000 )

下肢骨折在臨床上比較常見,臨床類型也比較多樣,在老年人中的發(fā)病率比較高。 隨著醫(yī)學技術(shù)的提高,下肢骨折患者的致殘率顯著下降[1]。 但是很多患者的心肺功能低下,為此對于麻醉的要求比較高。 特別是很多患者在術(shù)后常伴隨有劇烈疼痛與躁動情況,嚴重影響患者身心狀況。 合理的麻醉可以通過阻滯感受器的傳入,抑制周圍神經(jīng)致敏,降低中樞興奮性,從而改善患者預(yù)后[2-3]。 當前下肢骨折常用的麻醉方法比較多,包括腰麻、神經(jīng)阻滯麻醉等。 腰麻的操作比較方便,但是對患者的血流動力學影響比較大,應(yīng)激反應(yīng)也比較明顯[4]。 神經(jīng)阻滯麻醉不會對呼吸及循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生嚴重影響,特別是在超聲引導下的股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)阻滯可提供可視化解剖結(jié)構(gòu),有利于麻醉藥物充分擴散至神經(jīng)區(qū)域[5],有利于觀察局麻藥物的擴散范圍,可提高麻醉阻滯的精確性,有利于保持患者血流動力學穩(wěn)定,提高麻醉質(zhì)量與成功率[6]。 右美托咪定為ɑ2 腎上腺素受體激動劑,具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用,對心、腦、腎等重要器官功能產(chǎn)生保護作用[7]。 本文具體探討與分析了超聲引導下股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)阻滯用于老年下肢骨折患者手術(shù)中的應(yīng)用價值,以改善患者預(yù)后。 現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇我院2020 年6 月-2022 年5 月進行手術(shù)的老年下肢骨折患者92 例作為研究對象,根據(jù)隨機1:1 數(shù)字表法把患者分為觀察組與對照組,各46 例,2 組患者的美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級、性別、年齡、入院到手術(shù)時間、體質(zhì)量指數(shù)、骨折部位等對比無顯著差異(P＞0.05)。 見表1。 本次課題研究得到了院醫(yī)學倫理委員會的批準。 (1)納入標準:擇期手術(shù)患者;患者年齡60 -75 歲,具有手術(shù)指征;無高血壓疾病史;單側(cè)股骨中段及以下部位骨折;患者均自愿參與本研究;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ-Ⅱ級;由同一組醫(yī)生完成手術(shù)與麻醉操作。 (2)排除標準:合并嚴重的心肺功能障礙者;患有免疫功能缺陷者;長期服用鎮(zhèn)痛藥史者;精神疾病者;合并傳染性疾病者;嚴重的心腦血管疾病者;合并腫瘤者;凝血功能異常者;內(nèi)分泌代謝疾病者;依從性不佳者。

表1 2 組一般資料對比(±s,n)

表1 2 組一般資料對比(±s,n)

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1.2 麻醉方法

患者入手術(shù)室后進行監(jiān)護吸氧,開放外周靜脈,常規(guī)輸注復方氯化鈉液。 對照組給予腰麻。 患者取側(cè)臥位,彎曲腹部,將手術(shù)的一側(cè)朝上,于腰3 -腰4間隙常規(guī)穿刺成功后,使用等比重0.75 % 鹽酸布比卡因(國藥準字H31022839,上海禾豐制藥有限公司)2 mL 緩慢注射于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)。 觀察組給予超聲引導下股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)阻滯。 采用(SonoSite SⅡUltrasound System)彩色多普勒超聲設(shè)備。 患者取仰臥位,患肢外展開15°,穿刺部位消毒鋪巾,使用無菌超聲探頭套包封高頻線陣探頭,超聲探頭沿著腹股溝橫軸放置,先于患側(cè)腹股溝中點區(qū)掃查找到股動脈,在股動脈外側(cè)的髂筋膜下方找到股神經(jīng)后,超聲引導下平面內(nèi)由外向內(nèi),朝股神經(jīng)后方進針(10 cm 穿刺針),針尖到達理想位置后,回抽無血,將含0.75 μg/kg 的鹽酸右美托咪定( 國藥準字H20090248,江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)與0.4 %鹽酸羅哌卡因(宜昌人福有限責任公司,國藥準字H20103636)的藥液共25 mL 注入股神經(jīng)后方及周圍。 換低頻曲陣探頭,實施前路坐骨神經(jīng)阻滯,探頭于腹股溝皺褶遠端約6 cm 處找到股骨小轉(zhuǎn)子后,在其附近或下方找到坐骨神經(jīng),坐骨神經(jīng)被包繞在內(nèi)收肌和臀大肌間的筋膜里,平面內(nèi)技術(shù)穿刺到位后,回抽無血,于坐骨神經(jīng)周圍注射上述藥液20mL。 術(shù)中如果出現(xiàn)低血壓,加快輸液,單次使用麻黃堿升高血壓,低血壓嚴重者可以靜脈泵注去甲腎上腺素,如果出現(xiàn)麻醉效果差不能滿足手術(shù),單次靜脈注射舒芬太尼5 -10 ug/次。

1.3 觀察指標

觀察2 組不同方法麻醉效果。 (1)觀察與記錄2組的麻醉阻滯時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時間。 (2)比較2 組患者術(shù)后4 小時、24 小時、48 小時進行靜息狀態(tài)的疼痛評分。 運用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale/Score,VAS)評分方式進行評分,評分范圍為0-10 分,分數(shù)越高疼痛越強。 (3)2 組麻醉不同時間點的血壓變化對比。 麻醉前、麻醉后10 分鐘、麻醉后30 分鐘、麻醉后60 分鐘的舒張壓與收縮壓。 (4)觀察與記錄所有患者術(shù)后5 天出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況。 包括尿潴留、頭痛、低血壓、惡心嘔吐等。

1.4 統(tǒng)計學方法

通過SPSS20.00 軟件分析數(shù)據(jù),選擇均數(shù)±標準差(x±s)表示計量資料(如疼痛VAS 評分),選擇百分比(%)表示計數(shù)數(shù)據(jù)(如麻醉效果優(yōu)良率),檢驗方法分別為t檢驗、卡方(x2)檢驗。 檢驗水準為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2 組麻醉阻滯時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時間對比

觀察組的麻醉阻滯時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時間與對照組相比,顯著增加(P＜0.05)。 見表2。

表2 2 組麻醉阻滯時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時間對比(±s,h)

表2 2 組麻醉阻滯時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時間對比(±s,h)

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2.2 2 組術(shù)后不同時間點VAS 評分對比

觀察組術(shù)后4 小時、術(shù)后24 小時、術(shù)后48 小時的靜息狀態(tài)疼痛VAS 評分與對照組相比降低(P＜0.05)。 見表3。

表3 2 組術(shù)后不同時間點VAS 評分對比(±s,分)

表3 2 組術(shù)后不同時間點VAS 評分對比(±s,分)

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2.3 2 組麻醉不同時間點血壓變化對比

2 組術(shù)麻醉前10 分鐘的收縮壓與舒張壓對比,無明顯差異(P＞0.05);觀察組麻醉后10 分鐘、30分鐘、60 分鐘的舒張壓與收縮壓均高于對照組(P＜0.05)。 見表4。

表4 2 組麻醉不同時間點血壓變化對比(±s,mmHg,n=46)

表4 2 組麻醉不同時間點血壓變化對比(±s,mmHg,n=46)

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2.4 2 組術(shù)后5 天不良反應(yīng)發(fā)生情況對比

觀察組術(shù)后5 天的尿潴留、頭痛、低血壓、惡心嘔吐的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組(P＜0.05)。見表5。

表5 2 組術(shù)后5 天不良反應(yīng)情況對比(n)

3 討論

由于各種因素的影響,老年下肢骨折的發(fā)生率有所提升。 手術(shù)為下肢骨折的主要治療方法,可以在短時間內(nèi)減輕患者的痛苦,促進患者愈合,改善患者預(yù)后。 但由于老年患者基礎(chǔ)狀況比較差,選擇合適的麻醉方法對于促進患者預(yù)后恢復具有重要價值[8]。 全身麻醉雖是傳統(tǒng)的麻醉方法,其缺點是能抑制患者的心泵功能,降低心率和血壓,特別對老年心肺功能差的患者在臨床上使用局限性比較強。 腰麻是一種區(qū)域麻醉方法,具有麻醉效果好、起效快等優(yōu)勢,還可對運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)進行有效阻滯[9]。2 組患者均無需復合全身麻醉即完成手術(shù),說明2 種麻醉方法都能滿足手術(shù)需求,麻醉效果都好,麻醉后10 分鐘、30 分鐘、60 分鐘腰麻組的血壓下降明顯,術(shù)中升壓藥使用量明顯高于觀察組,說明腰麻對患者血壓影響大,會導致嚴重低血壓,而神經(jīng)阻滯對血壓影響小。 觀察組的麻醉阻滯時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時間與對照組相比顯著增加(P＜0.05),觀察組術(shù)后4 小時、術(shù)后24 小時、術(shù)后48 小時的靜息狀態(tài)疼痛VAS評分與對照組相比,都顯著降低(P＜0.05)。 表明超聲引導下股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)阻滯用于老年下肢骨折手術(shù)患者能延長麻醉阻滯時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時間,提高鎮(zhèn)痛效果。 從機制上分析,超聲引導下股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)阻滯可有效阻滯相關(guān)區(qū)域內(nèi)的交感神經(jīng),促進血管擴張,增加血流速度,從而提高麻醉效果[10]。特別是超聲引導可確保穿刺方向無誤,提高麻醉精準性,避免損傷神經(jīng)及血管,減輕對患者呼吸以及血液循環(huán)的影響,有利于患者康復[11]。 右美托咪定作為局麻藥佐劑與羅哌卡因混合使用,可以明顯延長羅哌卡因的阻滯時間,同時右美托咪定本身具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用,增加了患者術(shù)中的舒適度。

近年來隨著醫(yī)學技術(shù)的推廣,如何減輕老年下肢骨折患者的痛苦,促進其康復已成為臨床研究的重點。 特別是老年患者因身體機能、器官儲備功能減弱,對麻醉藥物的耐受性差,如果麻醉方法使用不當易引發(fā)術(shù)中出現(xiàn)不良反應(yīng),還可能影響患者術(shù)后下肢運動功能的恢復[12]。 腰麻的操作雖簡單,但易導致患者術(shù)中血壓不穩(wěn)定,增加手術(shù)難度[13]。 股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)阻滯可對股神經(jīng)與坐骨神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)的感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)進行阻滯,超聲引導下股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)阻滯可減輕對神經(jīng)、血管產(chǎn)生損傷,方便觀察藥物擴散情況,進而提高麻醉質(zhì)量[14]。 本研究顯示,2 組麻醉前的收縮壓與舒張壓對比無明顯差異,觀察組麻醉后的舒張壓與收縮壓都高于對照組,處于正常范圍內(nèi);觀察組術(shù)后5 天的尿潴留、頭痛、低血壓、惡心嘔吐的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組患者(P＜0.05),表明超聲引導下股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)阻滯用于老年下肢骨折手術(shù)患者能穩(wěn)定患者的血壓,也可有效抑制不良反應(yīng)的發(fā)生。 從機制上分析,超聲引導下股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)阻滯對患者的凝血功能要求低,可形成良好的阻滯工作模式,能有效抑制患者的過度應(yīng)激反應(yīng)狀況,減少不良反應(yīng)的發(fā)生[15]。 本研究由于缺乏對多時間點的動態(tài)指標檢測分析,也沒有具體分析患者并發(fā)癥發(fā)生情況,將在后續(xù)研究中探討。

綜上所述,超聲引導下股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)阻滯用于老年下肢骨折手術(shù)患者安全實用,麻醉效果好,能很好滿足手術(shù)需求,能延長麻醉阻滯時間,提高鎮(zhèn)痛效果,也可穩(wěn)定患者的血壓,減少患者不良反應(yīng)的發(fā)生率。