張冠群

( 葫蘆島市南票礦區(qū)總醫(yī)院放射科, 遼寧 葫蘆島 125027 )

胸部損傷史中無論是閉合性還是開放性損傷,其中肋骨骨折最為常見,約占胸廓骨折的90%,一般是由于暴力原因產生的[1-3]。 發(fā)生骨折后,較為明顯的癥狀為疼痛、呼吸困難等,這個時候我們最好不要輕舉妄動,等待專業(yè)的醫(yī)護人員來進行護送,避免2 次傷害。 臨床上通常運用CT 檢查來判斷骨折的程度,能夠通過重建技術精準的判斷骨折部位,程度,提高診斷的準確性,避免漏診、誤診的出現(xiàn),大大提高治療效率,但是不可否認CT 檢查存在的安全問題,即輻射的危害風險[5-6]。 近年來,隨著臨床對影像學檢查研究的不斷深入研究,有學者發(fā)現(xiàn),低劑量CT 檢查能夠在一定程度上降低對患者身體檢查時的輻射損傷,同時在檢查中也能夠保證CT 檢查的質量,與常規(guī)CT 檢查相比較可見,低劑量CT 檢查能夠明顯提高患者檢查的安全性,且檢查的準確率與常規(guī)CT 檢查并無明顯差異,具有較高的診斷靈敏度及特異度。 本文主要研究分析在低劑量的CT 掃描診斷中對肋骨骨折的臨床價值,具體報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院2018 年1 月-2020 年12 月收治的60例肋骨骨折患者,男性35 例,女性25 例;年齡19 -65 歲,平均年齡為(43.76 ±7.21)歲;其中車禍傷48例,高空墜樓傷8 例,打架傷4 例。 研究方法上傳院醫(yī)學倫理委員會通過審核,并得到許可進行研究。(1)納入標準:依據《診斷學》肋骨骨折的判定標準,同時采用X 線以及CT 診斷;在醫(yī)學實驗和影像中符合確診條件所有患者均自愿并在家屬知情了解同意后參與本研究,簽署相關同意書;患者均呈明顯外傷;擠壓患者胸廓可感覺到明顯強烈的疼痛感覺;創(chuàng)傷后24 小時內入院接受治療。 (2)排除標準:患有重大疾病,身體、精神狀況差者;凝血功能差者;服從性差,不利于管理的患者;既往有骨折病史;患者由透析等相關因素所致的骨折疾病;臨床資料不全或存在過敏史患者;合并惡性腫瘤或骨髓瘤等疾病者;嚴重精神障礙、認知障礙無法配合研究開展者;嚴重肝腎功能障礙疾病者;存在檢查相關禁忌證或不愿配合檢查者。

1.2 方法

肋骨骨折患者皆采取CT 掃描進行肋骨檢查。使用64 層螺旋CT 掃描儀進行檢查,型號為東軟Neuviz-64IN 檢查。 在檢查之前,調試好設備掃描參數(shù),常規(guī)劑量設定參數(shù):管電壓120KV,管電流250 mA,層厚設置為5 mm,重建間隔1.25 mm,螺距為0.938:1,對患者整個胸部進行掃描檢查;低劑量螺旋CT 中檢查設定參數(shù)包括管電壓120 KV,管電流50 mA,層厚等參數(shù)與常規(guī)CT 檢查相同,參數(shù)設置好后,調整好患者姿勢,仰臥平躺于檢查臺,調整體位后保證患者身體正中矢狀面重合于床面的中線,將患者雙手舉過頭頂,按照先頭后腳的順序進入,掃描頸6 椎下緣至患者12 肋骨下緣部位,對胸部進行掃描,過程中囑咐患者盡量保持不動,獲得較為精準的影像圖像。 最后數(shù)據上傳至工作站,由系統(tǒng)處理得到圖像,由2 位以上臨床經驗豐富的醫(yī)師閱片診斷。

1.3 判定指標

不同劑量CT 掃描對于診斷肋骨骨折的臨床判定指標為:(1)根據骨折端的清晰度和偽影是否存在來判斷圖像質量,分為4 種程度,分別是清晰(4 分,滿足診斷需求,圖像清晰且噪音較小,并無偽影)、較清晰(3 分,滿足診斷需求,影像噪音小,重組圖像無偽影)、一般(2 分,重組圖像無明顯偽影)、模糊(1分,不滿足診斷需求,清晰度欠佳)。 (2)記錄2 種掃描方式診斷出的具體骨折位置,對比診斷精準度。(3)記錄CT 劑量指數(shù)、劑量長度乘積、有效劑量、不同劑量掃描的噪聲水平、CT 值水平變化。 (4)分析2種不同檢查方式下的診斷靈敏度、特異度、陰性預測值、陽性預測值。

1.4 統(tǒng)計學方法

本次研究使用SPSS20.0 軟件計算,計數(shù)資料采用x2檢驗,計量資料采用t檢驗,分別用% 、(x±s)表示。P＞0.05 則表示無明顯差異,P＜0.05 則表示對比存在明顯差異。

2 結果

2.1 2 種CT 掃描方式判斷肋骨骨折圖像質量對比

常規(guī)劑量CT 檢查出清晰27 例,占比90%,檢出圖像較清晰3 例,占比10%,一般及模糊圖像未檢出;低劑量CT 檢查出清晰圖像26 例,占比86. 7%,檢出圖像較清晰4 例,占比13. 3%,一般及模糊圖像未檢出,2 種CT 掃描方式判斷肋骨骨折的圖像質量對比,差異沒有統(tǒng)計學意義(P＞0. 05)。 見表1。

表1 2 種CT 掃描方式判斷肋骨骨折圖像質量對比(n,%)

2.2 2 種CT 掃描方式判斷肋骨骨折精準骨折位置測評對比

常規(guī)劑量診斷正確29 例,占比為96.7%,前處骨折檢查出12 例,占比40%,腋窩處骨折檢查出8例,占比26.7%,后處骨折檢查出9 例,占比30%;低劑量診斷正確28 例,占比為93.3%,前處骨折檢查出11 例,占比36.7%,腋窩處骨折檢查出7 例,占比23.3%,后處骨折檢查出10 例,占比33.3%。 2 種CT 掃描方式判斷肋骨骨折位置精準度對比,差異沒有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。 見表2。

表2 2 種CT 掃描方式判斷肋骨骨折精準骨折位置測評對比(n,%)

2.3 2 組CT 掃描方式照射后輻射劑量對比

常規(guī)劑量CT 掃描的CT 劑量指數(shù)、劑量長度乘積、有效劑量、CT 值分析可見,分別為(5.34 ±0.34)mGy、(91.58 ± 12.54) mGym. cm、(1.43 ± 0.13)mSy、(243.16 ±12.25)、(23.59 ±2.58);低劑量CT掃描的CT 劑量指數(shù)、劑量長度乘積、有效劑量、CT值分析可見,分別為(2.46 ±0.26)mGy、(39.56 ±2.16) mGym. cm、(0.78 ± 0.12) mSy、(287.13 ±13.26)、(17.26 ±2.56)。 分析2 組輻射劑量對比可見,低劑量CT 掃描的CT 劑量指數(shù)、劑量長度乘積、有效劑量明顯更低于常規(guī)CT 掃描檢查,CT 值、不同劑量掃描的噪聲水平明顯更高,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.4 2 種不同檢查方式下的診斷靈敏度、特異度、陰性預測值、陽性預測值比較

常規(guī)劑量CT 檢查下患者診斷靈敏度、特異度、陰性預測值、陽性預測值分別為96.7、90.0、93.3、96.7;低劑量CT 檢查下患者的靈敏度、特異度、陰性預測值、陽性預測值分別為93.3、86.7、90.0、96.7。分析2 種不同檢查方式下的診斷靈敏度、特異度、陰性預測值、陽性預測值可見,2 種檢查方式并無顯著差異(P＞0.05)。

3 討論

肋骨骨折是目前臨床常見的胸部損傷,其中,1 -3 肋骨粗短,且有鎖骨、肩胛骨保護,一般不易發(fā)生骨折;第4 -7 肋骨較長而纖薄,易發(fā)生骨折;第8 -10 肋前端肋軟骨形成肋弓與胸骨相連;第11 -12 肋前端游離,彈性都相對較大,不易骨折。 肋骨共12 對,平分在胸部兩側,肋骨骨折大多數(shù)是因為直接或間接暴力外傷所導致的,或可由于患者發(fā)生骨質疏松、骨質軟化或肋骨存在原發(fā)或轉移腫瘤等情況時發(fā)生骨折[7-8]。 臨床表現(xiàn)是胸痛,深呼吸、咳嗽時疼痛加劇,約有40%的胸外傷患者都合并有肋骨骨折,輕度肋骨骨折可以保守治療,但是嚴重者需要進一步手術治療[9-10]。 肋骨骨折具有較高的發(fā)病率,同時近年來該項疾病受到多種因素的影響呈逐年增長的趨勢發(fā)展,對群眾的生命安全及生活質量均造成嚴重影響。 在患者疾病發(fā)生后常可引起氣胸、血胸、肺不張、肺炎、休克等多種并發(fā)癥,這主要是由于肋骨骨折端較尖銳,可能刺破患者胸膜引起氣胸及血胸,同時也可能引起肺部感染等多種并發(fā)癥。 此外,檢查可見大多數(shù)休克患者兩側胸腔壓力不均衡導致胸腔內縱隔來回擺動后影響血液循環(huán),造成肺組織出血水腫,通氣功能障礙及肺內分流增加,肺順應性明顯降低,需及時對患者采取有效的診斷,確定患者的并發(fā)癥情況,選擇合理的治療方案以保證患者的治療安全。 CT 能通過圖像觀察疾病類型及并發(fā)癥情況,同時還可幫助醫(yī)師觀察到患者是否出現(xiàn)胸腔內重要內臟器官損傷情況,采取合理的干預方案,提高治療效果。

肋骨骨折主要依據受傷史,臨床表現(xiàn),確診通過X 線、CT 檢查,盡早確診骨折程度以及位置,為治療方案提供依據。 常規(guī)X 線檢查對肋骨骨折的敏感度及準確度相對較低,因此在臨床上對隱匿性肋骨骨折患者的檢出率較低,同時,胸部X 線檢查在側胸壁肋骨骨折、錯位不明顯肋骨骨折、肋軟骨等疾病的診斷中并無明顯幫助。 這對患者的疾病治療造成嚴重影響,需采取更加準確的檢查方式對疾病做出診斷。常規(guī)超聲檢查也能夠觀察到患者的肋骨骨折疾病,也是臨床上常見的用于評估氣胸潛在危險并發(fā)癥的有效手段之一,但對其他并發(fā)癥的檢出并無實際幫助。 常規(guī)CT 檢查不僅能夠顯示可能存在的血胸、氣胸、無錯位肋骨骨折及不完全骨折,同時也能夠清晰顯示患者是否發(fā)生肺挫傷及肺挫傷發(fā)生的嚴重程度。 常規(guī)劑量CT 檢查雖然明顯提高了臨床診斷的準確率,但明顯增加了對患者身體的損害,在檢查后明顯對患者的身體健康造成了2 次傷害,因此有學者認為,可適當降低CT 檢查劑量。 CT 檢查技術的成熟能夠精準診斷出骨折的位置、程度,相比X 線檢查來說,輻射危害問題不可回避,這也成為CT 檢查的一大弊端,會有患者因為擔心輻射對身體的損傷和致癌風險而拒絕進行CT 掃描,無法準確診斷骨折程度增大了治療的困難。 問題根本就是劑量大小對輻射程度的影響,因此,專家們提出了在減少劑量的前提下,檢查質量是否會受到影響這一問題展開研究。 能在滿足診斷要求的原則上,通過降低輻射劑量而減少輻射的危害,幫助臨床盡早做出精準的診斷依據,提高治療效率。 CT 在臨床的檢查中主要是利用精確準直的X 線束、超聲波等與靈敏度較高的探測器一同圍繞著人體某一部位進行斷面掃描,掃描時間快且圖像清晰,對多種疾病的檢查均有幫助,同時又能夠根據調整相關參數(shù)降低輻射劑量,控制影像學檢查質量。 CT 能夠根據人體不同組織對X線吸收與透過率的不同應用靈敏度較高的儀器對人體進行測量,隨后將測量所獲得的數(shù)據輸入電子極端,并使用電子計算機對相關數(shù)據進行處理獲得病灶部位圖像,從而幫助臨床觀察到患者具體病變狀態(tài)。 在既往臨床檢查中,從X 線被發(fā)現(xiàn)并使用后臨床上逐漸開始用于人體疾病的檢查中,但部分情況下,人體器官對X 線的吸收能力較差,因此重疊的組織病變不易被發(fā)現(xiàn),隨后CT 由于其診斷率良好的優(yōu)勢逐漸廣泛應用于臨床。 CT 所顯示額圖像是由一定數(shù)目由黑到白不同灰度的像素按矩陣排列所構成,這些像素反應的是相應體素的X 線吸收系數(shù),不同CT 裝置所得圖像的像素大小及數(shù)量均不相同,以不同的灰度表示器官、組織對X 線的吸收程度,同時也能夠反映正常與病變組織的密度,可從多個角度查看器官和病變的關系。 CT 診斷是臨床多項疾病檢查最常見的影像學技術,在常規(guī)檢查方式下,CT劑量的使用可能直接影響到患者接受輻射的劑量,存在一定的安全隱患,尤其是針對抵抗力相對較弱的患者,在對患者采取治療期間常規(guī)CT 掃描所使用的劑量明顯提高了患者患癌的風險,較X 線檢查明顯更高。 因此,如何在保證患者檢查安全性的情況下提高患者的疾病檢查準確率已經成為當前臨床研究的重點。 在臨床中,可對患者CT 檢查劑量造成影響的方法包括調節(jié)管電壓、管電流及螺距等,均能夠幫助降低CT 掃描劑量,但在參數(shù)調節(jié)后可能影響到圖像檢查的質量,且對疾病的診斷準確性影響相對較大,不會符合臨床的診斷技術要求,因此,為保證臨床影像學檢查的質量,在降低輻射劑量的選擇中普遍采取降低管電流的方式。 傳統(tǒng)的X 線檢查大多數(shù)時候均能夠顯示肋骨骨折,但肋軟骨骨折為輕癥骨折,檢查可見骨折無脫位或由于兩側肋骨骨折后不易發(fā)現(xiàn)疾病。 而在CT 掃描中,將低劑量CT 與常規(guī)CT 檢查相比較可見,低劑量CT 同樣也具有較高的疾病診斷準確率,同時也能夠明顯降低對患者身體的輻射損傷,保證患者身體健康。 同時,有學者研究表明,用低劑量CT 掃描還可明顯延長球管的使用壽命,從而降低醫(yī)療資源浪費[11]。 在臨床應用中,低劑量CT 能夠明顯降低人體接收放射線劑量,從而降低放射線對人體的損傷,同時,部分胸腹疾病高危史人群也可選擇采取低劑量CT 進行檢查。 此外,低劑量CT 檢查也有效避免肺與心臟縱膈、橫隔等組織的重疊,能夠發(fā)現(xiàn)肺尖脊柱旁,胸膜旁,心臟后方,橫隔等部位胸片難以發(fā)生的病灶,同時擁有較高的密度分辨率,能夠發(fā)現(xiàn)肺癌縱隔淋巴結轉移灶,對肺內病灶早期診斷的定性,也優(yōu)于胸片,提示低劑量CT能夠用于多種疾病的檢查,且具有較高的診斷靈敏度。 而在低劑量CT 的檢查中,使用的高分辨率圖像也能夠保證診斷結論的精準,利用高頻技術從而保護患者與醫(yī)師降低高輻射傷害。 但在實際的臨床中還應注意,低劑量CT 大多數(shù)情況下僅僅用于確定患者是否出現(xiàn)病灶,在重大疾病的診斷中仍需采取常規(guī)劑量CT 對患者病情進一步檢查,從而保證患者疾病病灶的觀察效率。 同時,在患者疾病的檢查中需注意與肋間神經炎、胸肌內筋膜炎互相區(qū)別。 本次研究針對本院收治的肋骨骨折患者采取常規(guī)劑量CT 以及低劑量CT 進行檢查,研究數(shù)據表明,采取2種檢查方法共用的形式,發(fā)現(xiàn)常規(guī)劑量和低劑量的CT 掃描方式診斷影像質量差異不大,同時2 種掃描方式下對比肋骨骨折位置的精確度的判斷差異沒有統(tǒng)計學意義,分析2 種不同檢查方式下的診斷靈敏度、特異度、陰性預測值、陽性預測值可見,2 種掃描方式并無顯著差異(P＞0.05)。 提示在肋骨骨折患者的臨床干預中對患者采取低劑量及常規(guī)劑量的CT 掃描均具有較高的診斷準確率,且在2 種檢查方式下其對疾病的診斷靈敏度及特異度也相對更高,能夠檢出患者疾病類型,低劑量CT 也可幫助臨床檢查患者的肋骨骨折位置,影像顯示也符合臨床診斷的需求,臨床可根據影像學檢查結果判斷疾病類型、病灶位置及疾病嚴重程度。 此外,本次研究中還發(fā)現(xiàn),分析2 組輻射劑量對比可見,低劑量CT 掃描的CT 劑量指數(shù)、劑量長度乘積、有效劑量明顯更低于常規(guī)CT 掃描檢查,CT 值、不同劑量掃描的噪聲水平明顯更高,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。 由該項研究數(shù)據表明,相較于常規(guī)劑量掃描檢查,低劑量CT掃描更能降低對患者身體造成的輻射損傷,又可在低劑量的狀態(tài)下準確判斷骨折疾病,對身體機能較差且抵抗力較弱的患者采取低劑量CT 檢查能夠明顯降低疾病的風險,預防檢查后可能出現(xiàn)的輻射影響,同時,該種方案掃描檢查使用的范圍也相對更加廣泛,具有更高的安全性。 本文數(shù)據分析可見,在減低劑量后進行的CT 掃描的圖像質量與在常規(guī)劑量下所出的圖像質量差異變化并不大,也能夠清晰反映出骨折端的情況。 另外對于CT 檢查精準度的優(yōu)勢上,低劑量的CT 掃描同樣保持了近乎一樣的檢查質量,能夠準確的反映骨折的具體位置,對比X 線檢查,因為角度和各臟器之間重疊的原因,導致了漏診、誤診的現(xiàn)象,CT 檢查很好的規(guī)避了這個風險,提高了診斷質量。

綜上所述,低劑量的CT 掃描對診斷肋骨骨折的臨床效果等同于常規(guī)劑量下的CT 掃描診斷效果,另外還具有低輻射的優(yōu)勢,在保證診斷質量的前提下,提高患者的檢查安全性,降低在檢查過程中因為輻射造成的風險,同時也為檢查的醫(yī)生提供更安全的工作環(huán)境,值得臨床推廣運用,提高治療效率。