魯平平，高云霞，韓亞妹，趙慧慧，王文翠

河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 （河北滄州 061000）

隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高和醫(yī)療衛(wèi)生體制的深化改革，人均壽命顯著延長，人口老齡化進(jìn)程的不斷加深導(dǎo)致骨折發(fā)病率呈逐年上升趨勢。髖關(guān)節(jié)骨折是股骨近端骨質(zhì)連續(xù)性破壞的一種低能量骨折，是骨外科的常見損傷性疾病，好發(fā)于老年人[1-4]。髖關(guān)節(jié)骨折可致患肢疼痛、腫脹，關(guān)節(jié)功能障礙，甚至需長時(shí)間臥床，嚴(yán)重威脅老年人的身體健康和生命質(zhì)量，且具有高致殘率、致死率的特點(diǎn)。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可重建關(guān)節(jié)功能，改善髖關(guān)節(jié)骨折患者的生命質(zhì)量；但老年患者素體虧虛、臟腑機(jī)體功能減弱、手術(shù)耐受度差、脾胃功能不足，術(shù)后早期康復(fù)進(jìn)程緩慢，因此積極采用有效措施改善預(yù)后、促進(jìn)患者康復(fù)成為醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的重點(diǎn)。近年來，隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，中醫(yī)快速康復(fù)外科理念的優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)，而中醫(yī)適宜技術(shù)作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，安全有效、簡便易學(xué)、療效獨(dú)特，在改善患者預(yù)后方面取得了較好的效果[5]。研究表明，老年髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期多屬氣虛血瘀證[6-8]，因此我科室以中醫(yī)辨證論治為基礎(chǔ)，采用中醫(yī)適宜技術(shù)對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進(jìn)行干預(yù)，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年4 月1 日至2021 年12 月28 日于我院接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的84 例患者，采用簡單隨機(jī)法分為對照組和觀察組，每組42 例。對照組男28 例，女14 例；年齡60～92 歲，平均（69.2±7.7）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）（24.3±2.1）kg/m2，平均手術(shù)時(shí)間（86.5±21.8）min，平均術(shù)中出血量（328.2±57.1）ml。觀察組男23 例，女19 例；年齡63～90 歲，平均（68.4±7.2）歲；平 均BMI（24.1±1.8）kg/m2，平 均 手 術(shù) 時(shí) 間（79.5±19.4）min，平均術(shù)中出血量（313.7±48.8）ml。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究上報(bào)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，效果評估人員不知曉分組方案。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合髖關(guān)節(jié)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；手術(shù)方式為單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；年齡≥60 歲，神志清楚可正常溝通；符合中醫(yī)氣虛血瘀證診斷；術(shù)后無大出血、假體松動(dòng)等并發(fā)癥；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：非單純髖關(guān)節(jié)骨折；有髖關(guān)節(jié)病理性骨折或外傷史、手術(shù)史；合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；惡性腫瘤患者；BMI ≥28 kg/m2；有過敏性疾病、凝血功能障礙；取穴部位皮膚有炎癥或?qū)χ兴幣浞街谐煞诌^敏。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)快速康復(fù)護(hù)理：術(shù)前做好健康教育、常規(guī)胃腸道準(zhǔn)備并制訂營養(yǎng)評估方案，術(shù)中進(jìn)行精準(zhǔn)微創(chuàng)操作、做好體溫控制、減少引流管的放置并盡早拔出（如術(shù)后根據(jù)患者肌力恢復(fù)情況盡早拔出尿管），術(shù)后遵醫(yī)囑行鎮(zhèn)痛干預(yù)，盡早恢復(fù)飲食（即清醒后可進(jìn)飲）；同時(shí)做好康復(fù)訓(xùn)練，患者清醒后在床上進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練、股四頭肌及臀肌等肌張力訓(xùn)練，病情穩(wěn)定后進(jìn)行遞進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練（內(nèi)容包括患側(cè)肢體抬離床面、協(xié)助下床、原地踏步、借助助行器行走、獨(dú)立行走）。

觀察組給予中醫(yī)適宜技術(shù)干預(yù)，即根據(jù)患者術(shù)后氣虛血瘀證候特點(diǎn)，辨證施治艾灸、中藥穴位貼敷療法：采用操作簡單、安全的“隨身灸”（包括艾灸盒與無煙保溫袋），選取腧穴包括中脘、關(guān)元、足三里、膈俞，將艾炷插入灸盒內(nèi)灸針上點(diǎn)燃，旋轉(zhuǎn)鎖定盒蓋，調(diào)節(jié)出風(fēng)口以控制溫度；將艾灸盒放進(jìn)無煙保溫袋內(nèi)，對準(zhǔn)所選腧穴，固定施灸，溫度以患者耐受、局部有溫?zé)岣袨榧眩?0 min/次；艾灸結(jié)束后于上述穴位進(jìn)行穴位貼敷，選定益氣活血方（藥材包括黃芪、川芎、赤芍、當(dāng)歸、黨參、地龍、白術(shù)），將藥材按比例混勻研成細(xì)末，制成膏狀藥餅（大小2 cm×3 cm，厚度約5 mm），用透氣敷貼固定敷于穴位，貼敷時(shí)間4 h；所有操作均嚴(yán)格按照中醫(yī)技術(shù)操作流程，并密切觀察、記錄患者的反應(yīng)，1 次/d。

兩組均連續(xù)干預(yù)7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）中醫(yī)癥候積分[9]：干預(yù)前后由兩位中醫(yī)師分別對患者進(jìn)行評估，主癥包括倦怠乏力、氣少懶言、面色晦滯，按輕重程度分別計(jì)0、2、4、6 分，次癥包括患肢腫脹、疼痛拒按、皮色蒼白，按輕重程度分別計(jì)0、1、2、3 分，取兩位中醫(yī)師評分的平均值為患者的中醫(yī)癥候積分。（2）髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：干預(yù)前后采用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分法對患者進(jìn)行評估，內(nèi)容包括髖關(guān)節(jié)疼痛、外旋、行走、屈伸和步態(tài)等指標(biāo)，總分100 分，評分越高表明髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。（3）生活自理能力：干預(yù)前后采用Barthel 指數(shù)評定量表對患者進(jìn)行評估，內(nèi)容包括進(jìn)食、洗漱、如廁、穿衣等指標(biāo)，總分100 分，評分越高表明生活自理能力越強(qiáng)。（4）并發(fā)癥發(fā)生率：記錄兩組深靜脈血栓、貧血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)癥候積分比較

干預(yù)前，兩組中醫(yī)癥候各主癥、次癥評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組中醫(yī)癥候各主癥、次癥評分及總分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組中醫(yī)癥候積分比較（分，±s）

?

2.2 兩組Harris、Barthel 評分比較

干預(yù)前，兩組Harris 評分、Barthel 評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組Harris 評分、Barthel 評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組Harris、Barthd 評分比較（分，±s）

表2 兩組Harris、Barthd 評分比較（分，±s）

注：Harrs 為Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分法，Barthel 為Barthel指數(shù)評定量表

組別 例數(shù) Harris 評分 Barthel 評分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 42 37.38±7.95 69.33±7.42 41.48±4.09 72.43±4.63對照組 42 38.43±6.42 61.90±6.56 40.86±4.06 65.24±4.23 t 0.664 4.858 0.696 7.432 P 0.508 ＜0.0001 0.488 ＜0.0001

2.3 組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

骨折屬“折瘍”范疇，中醫(yī)理論認(rèn)為骨折伴隨骨斷筋傷，骨斷則血溢脈外，筋傷則氣血凝結(jié)。髖關(guān)節(jié)骨折患者多為老年人，該人群年老體弱、臟腑皆衰、精氣虧虛、正虛于內(nèi)、氣血不足，氣虛則血不暢，滯郁而成瘀；加之手術(shù)金刃再傷，脈絡(luò)受損，損氣破血，氣隨血脫[10]，術(shù)后患者氣血虧虛、久臥于床、血脈瘀滯，以氣虛、血瘀為主要表現(xiàn)，故術(shù)后早期病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，屬氣虛血瘀證，治法應(yīng)以益氣活血化瘀為主。

中醫(yī)適宜技術(shù)是以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，以經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)，在中醫(yī)辨證論治的原則下，開展單一技術(shù)或多種技術(shù)聯(lián)合對癥干預(yù)的中醫(yī)外治方法。黃建平[5]教授提出了中醫(yī)快速康復(fù)外科的理念，證明中醫(yī)藥在外科圍手術(shù)期具有獨(dú)特的應(yīng)用優(yōu)勢，可明顯減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，提高免疫力，加快疾病康復(fù)，為中醫(yī)適宜技術(shù)在患者術(shù)后快速康復(fù)中的應(yīng)用提供了依據(jù)。有研究表明，針刺、耳穴貼壓、中藥熏洗、艾灸等方式能夠加速骨折患者的術(shù)后康復(fù)，改善關(guān)節(jié)功能，提高生命質(zhì)量，獲得較好的恢復(fù)效果[11-14]。本研究根據(jù)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期氣虛血瘀證的證型特點(diǎn)，在注重局部與整體的統(tǒng)一基礎(chǔ)上，以益氣活血化瘀為原則，選用艾灸、中藥穴位貼敷療法進(jìn)行中醫(yī)藥干預(yù)。

《備急千金要方》的“此灸訖，令人陽氣康盛”，《醫(yī)學(xué)入門·灸法》的“虛者灸之，使火氣以助元陽也”，均表明灸法借助灸火的熱力和藥物可激發(fā)經(jīng)氣[15]，通過經(jīng)絡(luò)和腧穴的傳導(dǎo)可起到活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、扶正祛邪的作用?，F(xiàn)代研究表明，艾灸可以明顯改善氣虛患者的癥狀，調(diào)節(jié)機(jī)體功能，增強(qiáng)免疫力[16]。中藥穴位貼敷是以辨證論治為基礎(chǔ), 根據(jù)臨證方藥制成丸、散、膏等不同劑型，貼敷于選定腧穴上,以發(fā)揮藥物和穴位雙重功效的傳統(tǒng)中醫(yī)外治方法。本研究采用益氣活血方進(jìn)行穴位貼敷，依據(jù)王清任的補(bǔ)陽還五湯進(jìn)行加減，該方重在補(bǔ)氣，佐以活血，補(bǔ)消合法，具有補(bǔ)氣活血通絡(luò)之功[17]。方中重用黃芪，大補(bǔ)元?dú)猓獨(dú)庾銊t氣血暢，血行則瘀消而不傷正，糾正氣虛，為君藥；配合當(dāng)歸活血，化瘀而不傷血，為臣藥?！峨y經(jīng)本義》載：“氣與血不可須臾相離，乃陰陽互根，自然之理也”。黃芪善補(bǔ)脾肺之氣，益氣養(yǎng)血，當(dāng)歸補(bǔ)血，二者配伍為氣血同治，具有益氣生血、養(yǎng)血、活血之效[18]。川芎為“血中之氣藥”，赤芍可活血化瘀止痛，二者合用，既能增活血化瘀之功，又能使行氣血破滯之功倍增；地龍行散走竄、通經(jīng)活絡(luò)；輔以黨參、白術(shù)健脾益氣，養(yǎng)血生津；諸藥配伍，具有補(bǔ)氣、活血、化瘀之效。臨床中腧穴選取亦至關(guān)重要，中脘可健運(yùn)脾胃，調(diào)理氣機(jī)、固本培元；關(guān)元屬任脈，精氣之源，調(diào)和氣血；足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，善調(diào)中焦，益氣生血；膈俞穴屬足太陽膀胱經(jīng)的背腧穴，《難經(jīng)》中有“血會(huì)膈俞”之說，其意善調(diào)血證，有養(yǎng)血、活血之效；諸穴合用，可達(dá)生血、通脈之效。中藥穴位貼敷[19]融合藥物、經(jīng)絡(luò)、穴位，以中醫(yī)整體觀為理論基礎(chǔ)，通過藥物刺激穴位、經(jīng)絡(luò)感傳，艾灸聯(lián)合貼敷促氣血運(yùn)行，調(diào)臟腑、益氣血、通經(jīng)絡(luò)、化瘀之功效，可改善患者機(jī)體功能狀態(tài)，提高免疫功能，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[20-22]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組中醫(yī)癥候各主癥、次癥評分及總分均低于對照組，Harris 評分、Barthel 評分均高于對照組，且術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。以上結(jié)果表明，采用艾灸、中藥穴位貼敷療法進(jìn)行中醫(yī)適宜技術(shù)干預(yù)，可發(fā)揮艾灸、穴位、藥效三重刺激，可增強(qiáng)益氣活血、行氣化瘀、通經(jīng)活絡(luò)的功效，改善患者的氣虛血瘀癥狀、機(jī)體狀態(tài)，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究謹(jǐn)守“氣虛血瘀”的基本病機(jī)，辨證論治，不僅注重中醫(yī)快速康復(fù)外科理念的應(yīng)用，且有效推動(dòng)了中醫(yī)適宜技術(shù)在骨外科快速康復(fù)中的深入開展。但本研究尚存在一定的不足，納入樣本量相對較少，且僅限于氣虛血瘀證患者，今后應(yīng)加大樣本量進(jìn)行多證型、規(guī)范性研究，并采用客觀指標(biāo)對中醫(yī)適宜技術(shù)的療效進(jìn)行驗(yàn)證。