張艷平，任雯，龍淑英

萬載縣中醫(yī)院 （江西宜春 336199）

缺血性腦卒中為常見的腦部疾病，其發(fā)病機制為腦部動脈發(fā)生粥樣硬化改變后腦部血流量降低，患者往往會伴有不同程度的吞咽障礙，無法正常進食，容易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)狀況低下[1]。目前，臨床對此類患者多予以常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練，可改善患者的吞咽功能，但無法有效激活Ⅱ型肌纖維，導(dǎo)致患者仍存在一定程度的吞咽障礙，營養(yǎng)狀況仍較差[2]。神經(jīng)肌肉電刺激可誘導(dǎo)患者神經(jīng)、肌肉去極化，誘導(dǎo)Ⅰ、Ⅱ型肌纖維肌肉收縮，應(yīng)用于周圍性面癱患兒中可改善肌群肌力及異常收縮[3]，但攝食訓(xùn)練聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激對缺血性腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能和營養(yǎng)狀況的影響仍尚未明確。基于此，我院選取缺血性腦卒中吞咽障礙患者60 例開展如下研究。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2020 年5 月至2022 年7 月我院收治的缺血性腦卒中吞咽障礙患者60 例，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組（30 例）和觀察組（30 例）。對照組男16 例，女14 例；年齡56～74 歲，平均（63.15±4.26）歲；病程為2～5 個月，平均（2.87±0.63）個月；吞咽障礙程度：重度8 例，中度15 例，輕度7 例。觀察組男18 例，女12 例；年齡54～76 歲，平均（63.72±4.54）歲；病程為2～5 個月，平均（2.75±0.61）個月；吞咽障礙程度：重度9 例，中度17 例，輕度4 例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者及其家屬均已書面同意本研究。

納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]中缺血性腦卒中的診斷標準，且經(jīng)CT 確診；首次發(fā)??；病情穩(wěn)定，未昏迷。排除標準：合并肺部感染等呼吸系統(tǒng)疾??；合并感覺性失語、認知功能障礙；合并心、肝、腎等重要臟器衰竭，生命體征不穩(wěn)定。

1.2 方法

兩組均予以降脂、擴容、降低顱內(nèi)壓、抗血小板聚集等常規(guī)治療；同時，開展口唇周圍的肌肉運動訓(xùn)練，并予以腭、咽后壁、舌根冰刺激，20 min/次，2 次/d；此外，予以針灸刺激，15 min/次，2 次/d。

對照組予以攝食訓(xùn)練：進食前，囑患者選用密度均勻、黏性適當、不易松散的食物和面小、柄長適宜的勺子，保持合適的攝食量和攝食速度，指導(dǎo)患者行轉(zhuǎn)頭吞咽、側(cè)方吞咽、點頭吞咽等空吞咽與交互吞咽；進食時，指導(dǎo)患者取30°的仰臥位，保持頭部前屈，避免食物漏出。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以神經(jīng)肌肉電刺激：患者取頭部后仰位將頸部充分暴露，以75%醫(yī)用乙醇為患者頸部皮膚殺菌消毒，同時增加導(dǎo)電性，將吞咽神經(jīng)和肌肉電刺激儀（河南翔宇醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號：XY-K-SISS-A）的治療電極緊貼于患者頸部兩側(cè)，且用長毛巾加固，根據(jù)患者耐受性調(diào)整電流強度，30 min/次，2 次/d。

兩組均干預(yù)6 周。

1.3 觀察指標和評價標準

觀察兩組的干預(yù)總有效率、舌骨喉復(fù)合體動度、吞咽功能、營養(yǎng)[三酰甘油（triglyceide，TG）、白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）]水平。

干預(yù)總有效率評價標準[5]：根據(jù)患者吞咽功能改善情況，評估患者干預(yù)效果，包括痊愈（患者各項吞咽功能評分改善幅度≥90%，吞咽功能基本恢復(fù)，未發(fā)生嗆咳、吸入性肺炎）、顯效（患者各項吞咽功能評分改善幅度為80%～89%，吞咽功能明顯恢復(fù)，嗆咳、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生次數(shù)≤1 次）、有效（患者各項吞咽功能評分改善幅度為65%～79%，無顯著吞咽障礙，嗆咳、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生次數(shù)≤2 次）、無效（患者各項吞咽功能評分改善幅度為65%～79%，仍存在一定的吞咽障礙，嗆咳、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生次數(shù)≥3 次），干預(yù)總有效率=（患者總數(shù)-無效患者數(shù)）/患者總數(shù)×100%。

舌骨喉復(fù)合體動度評價標準[6]：分別于干預(yù)前、后經(jīng)吞咽造影檢查（videofluoroscopic swallowing examination，VFSS）評估患者的舌骨喉復(fù)合體動度，囑患者保持中立位，拍攝患者安靜狀態(tài)下、吞咽3 ml 半流質(zhì)食物狀態(tài)下的舌骨、甲狀軟骨的位置；患者頸部第2、4 椎體的下緣連線為Y軸，Y軸與患者頸部第4 椎體下緣的垂直線為X軸；將安靜狀態(tài)下舌骨的坐標設(shè)為（Xa1、Ya1），安靜狀態(tài)下甲狀軟骨的坐標設(shè)為（Xb1、Yb1），吞咽狀態(tài)下舌骨的坐標設(shè)為（Xa2、Ya2），吞咽狀態(tài)下甲狀軟骨的坐標設(shè)為（Xb2、Yb2）；舌骨喉復(fù)合體上移范圍=（Yb2-Yb1）-（Ya2-Ya1）；舌骨喉復(fù)合體前移范圍=（Xb2-Xb1）-（Xa2-Xa1）。

吞咽功能評價標準[7]：分別于干預(yù)前、后經(jīng)標準吞咽功能評估表（standardized swallowing assessment，SSA）、功能性經(jīng)口攝食評估表（functional oral intake scale，F(xiàn)OIS）從患者自主咳嗽、呼吸、唇的閉合、頭與軀干的控制、自主意識、軟腭運動、喉功能、咽功能、咽反射等維度評估患者的吞咽功能，其中SSA 量表總分為18～46 分，評分與患者吞咽功能呈負相關(guān)；FOIS 總分為1～7 分，評分與患者吞咽功能呈正相關(guān)。

營養(yǎng)水平評價標準[8]：分別于干預(yù)前、后采集患者空腹靜脈血5 ml，經(jīng)斯瑪特SD-1 全自動生化分析儀檢測患者血清中TG、ALB、PA 水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的干預(yù)總有效率比較

如表1 所示，觀察組的干預(yù)總有效率為93.33%，高于對照組的70.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組的干預(yù)總有效率比較

2.2 兩組的舌骨喉復(fù)合體動度比較

如表2 所示，干預(yù)前，兩組的舌骨喉復(fù)合體動度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的舌骨喉復(fù)合體動度均增加，且與對照組相比，觀察組的舌骨喉復(fù)合體動度更大，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組的舌骨喉復(fù)合體動度比較（mm，±s）

表2 兩組的舌骨喉復(fù)合體動度比較（mm，±s）

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05

組名 例數(shù) 舌骨喉復(fù)合體上移范圍 舌骨喉復(fù)合體前移范圍干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 30 10.24±2.35 11.56±2.47a 2.78±0.64 3.29±0.75a觀察組 30 10.36±2.39 13.78±2.81a 2.72±0.58 4.86±0.96a t 0.196 3.250 0.380 7.059 P 0.845 0.002 0.705 0.001

2.3 兩組的吞咽功能比較

如下表3 中所示，干預(yù)前，兩組的SSA 評分、FOIS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的SSA 評分均降低，且觀察組較對照組更低，兩組的FOIS 評分均增高，且觀察組較對照組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組的吞咽功能比較（分，±s）

表3 兩組的吞咽功能比較（分，±s）

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05；SSA 為標準吞咽功能評估表，F(xiàn)OIS 為功能性經(jīng)口攝食評估表

組名 例數(shù) SSA 評分 FOIS 評分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 30 32.46±4.82 25.37±3.79a 1.56±0.43 2.57±0.71a觀察組 30 33.15±4.93 21.54±2.94a 1.59±0.48 3.64±0.85a t 0.548 4.373 0.255 5.292 P 0.586 0.001 0.800 0.001

2.4 兩組的營養(yǎng)水平比較

如表4 所示，干預(yù)前，兩組的TG、ALB、PA 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組的TG、ALB、P A水平均升高，且觀察組較對照組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 兩組的營養(yǎng)水平比較（±s）

表4 兩組的營養(yǎng)水平比較（±s）

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05；TG 為三酰甘油，ALB為白蛋白，PA 為前白蛋白

組名 例數(shù) TG（mmol/L）干預(yù)前 干預(yù)后對照組 30 1.26±0.17 1.49±0.25a觀察組 30 1.29±0.23 1.68±0.28a t 0.575 2.772 P 0.568 0.008組名 例數(shù) ALB（g/L）干預(yù)前 干預(yù)后對照組 30 32.89±4.42 36.54±5.16a觀察組 30 33.75±4.63 41.79±5.47a t 0.736 3.824 P 0.465 0.001組名 例數(shù) PA（mg/L）干預(yù)前 干預(yù)后對照組 30 189.67±21.38 226.16±24.03a觀察組 30 187.45±20.29 257.91±26.45a t 0.413 4.866 P 0.681 0.001

3 討論

缺血性腦卒中患者表現(xiàn)為吞咽障礙，易造成營養(yǎng)不良，若干預(yù)不當可能引起嗆咳、吸入性肺炎等不良事件[9]。故臨床干預(yù)的關(guān)鍵為改善患者吞咽功能，糾正營養(yǎng)不良情況。臨床常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練通過口顏面部的肌肉訓(xùn)練激活吞咽系統(tǒng)中的Ⅰ型肌纖維，通過冷刺激增加吞咽中樞對吞咽動作的敏感性，改善口咽部肌肉的協(xié)調(diào)性及靈活性[10]。攝食訓(xùn)練通過加強對患者進食環(huán)節(jié)的管理，促使患者形成正確的攝食方式，同時采取黏度適宜、流動相對緩慢的食物，可對患者咽部感受器產(chǎn)生一定的本體感覺刺激，促進吞咽反射傳導(dǎo)功能的恢復(fù)。

神經(jīng)肌肉電刺激可充分激活頦下肌群的Ⅱ型肌纖維，促進肌肉協(xié)同收縮做功，強化咽部肌群的收縮速度及收縮力量，增加咽部肌群的局部血液循環(huán)[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的干預(yù)總有效率和干預(yù)后的舌骨喉復(fù)合體動度、FOIS 評分及TG、ALB、PA 水平均較對照組高（P＜0.05），干預(yù)后的SSA 評分較對照組低（P＜0.05）；攝食訓(xùn)練聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激應(yīng)用于缺血性腦卒中吞咽障礙患者中的干預(yù)效果較好，可提高舌骨喉復(fù)合體動度，改善吞咽功能，糾正營養(yǎng)不良。其原因為，神經(jīng)肌肉電刺激可經(jīng)由神經(jīng)反射通路充分激活吞咽中樞，與吞咽功能訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練產(chǎn)生的激活作用協(xié)同起效，有效促進延髓中樞和皮質(zhì)模式發(fā)生器的功能代償，從而改善患者與吞咽有關(guān)的舌骨肌群感覺及運動功能，提高舌骨喉復(fù)合體動度，改善吞咽功能及進食能力，減少吞咽時嗆咳、吸入性肺炎的發(fā)生，糾正營養(yǎng)不良[12-13]。

綜上所述，攝食訓(xùn)練聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激應(yīng)用于缺血性腦卒中吞咽障礙患者中的干預(yù)效果較好，可提高舌骨喉復(fù)合體動度，改善吞咽功能，糾正營養(yǎng)不良。