井云　李清波　吳仲英

近視已成為危害國(guó)民眼健康的主要疾病之一，受到了社會(huì)、醫(yī)務(wù)工作者的廣泛關(guān)注。目前，近視診療的目標(biāo)和重點(diǎn)逐漸轉(zhuǎn)向盡可能降低由高度近視引起的不可逆性視覺(jué)損害和致盲危害。為不斷樹(shù)立規(guī)范的高度近視防控工作理念，2023版《高度近視防控專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱“共識(shí)”）匯總了近年來(lái)國(guó)內(nèi)外最佳研究證據(jù)并進(jìn)行分析，能提供權(quán)威的指導(dǎo)意見(jiàn)，幫助廣大眼科及視光工作者進(jìn)一步加深了對(duì)近視，尤其是病理性高度近視的認(rèn)知。本文對(duì)共識(shí)中一些與臨床診療密切相關(guān)的內(nèi)容進(jìn)行匯總和解讀，以期促進(jìn)近視防控工作的規(guī)范化。

1 制定背景

近視眼已成為威脅兒童青少年視覺(jué)健康最為重要的疾病之一，也是我國(guó)重大公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。盡管目前仍沒(méi)有一種理論體系能夠詳細(xì)闡釋關(guān)于近視的發(fā)生機(jī)制，但共識(shí)得出，絕大多數(shù)高度近視的發(fā)生是遺傳、視覺(jué)環(huán)境、行為因素共同作用的結(jié)果。據(jù)預(yù)測(cè)，到2050年，全球高度近視眼人群將達(dá)到總?cè)丝诘?.8%[1～2]，因此，高度近視的防控工作顯得愈發(fā)嚴(yán)峻且急迫。為進(jìn)一步規(guī)范和提高中國(guó)兒童青少年高度近視防控和管理水平，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院專家團(tuán)隊(duì)及中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)眼視光學(xué)組等團(tuán)體在結(jié)合《重視高度近視防控的專家共識(shí)（2017）》的基礎(chǔ)上，將近年來(lái)近視研究領(lǐng)域的新進(jìn)展融于共識(shí)中，最終形成了《高度近視防控專家共識(shí)（2023）》。本文對(duì)該共識(shí)進(jìn)行解讀如下。

2 主要內(nèi)容解讀

2.1 高度近視的定義、分型和臨床表現(xiàn)

對(duì)近視標(biāo)準(zhǔn)定義的充分掌握是立體化建設(shè)近視防控工作的前提。共識(shí)根據(jù)等效球鏡度（SE）將近視劃分為：a.近視前期：SE≤+0.75D且＞-0.50D；b.低度近視：SE≤-0.50D且＞-3.00D；c.中度近視：SE≤-3.00D且＞-6.00D；d.高度近視：SE≤-6.00D；對(duì)是否伴有導(dǎo)致視覺(jué)損害和其他致盲性眼底病變，又進(jìn)一步將高度近視分為單純性高度近視和病理性高度近視。

表1 高度近視的臨床表現(xiàn)

可以肯定的是，近視度數(shù)的持續(xù)增加或眼軸進(jìn)行性延長(zhǎng)最終發(fā)展為高度近視可能會(huì)引起遠(yuǎn)視力矯正低常的同時(shí)，還會(huì)對(duì)眼部器質(zhì)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響[3～4]。高度近視人群獲得致盲性眼病的風(fēng)險(xiǎn)高于正視眼人群[5]，如病理性高度近視可能會(huì)導(dǎo)致如青光眼、白內(nèi)障、黃斑變性等在內(nèi)的一系列近視眼相關(guān)性眼病。同時(shí)，共識(shí)明確表明，病理性高度近視引起的視網(wǎng)膜病變已經(jīng)成為中國(guó)不可逆性致盲性眼病的首要病因。

2.2 高度近視的患病率和危險(xiǎn)因素

對(duì)近視的患病率和危險(xiǎn)因素的溯源是制定近視綜合干預(yù)措施和管理的重要基礎(chǔ)。目前，兒童青少年整體近視眼的患病率超過(guò)60%，未來(lái)在全國(guó)人口中至少有9.6億近視眼患者；針對(duì)6～18歲兒童青少年人群研究的近視患病率約為53.6%，其中高三學(xué)生高度近視率高達(dá)20%[6]；中國(guó)人群萬(wàn)人高度近視隊(duì)列研究表明，疫情期間，6～18歲兒童青少年平均高度近視率從4.11%（2019年6月）增長(zhǎng)到了4.99%（2020年6月）。

共識(shí)通過(guò)相關(guān)研究分析得出，影響近視發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素主要體現(xiàn)在遺傳和環(huán)境兩個(gè)方面。遺傳因素在高度近視進(jìn)展中起到重要作用[2]。目前，針對(duì)高度近視遺傳傾向性的研究主要聚焦在分子遺傳學(xué)、家族性聚集、雙生子[7]。另有研究報(bào)道[8]，高度近視具有顯著的遺傳傾向性，絕大多數(shù)高度近視的發(fā)生是多基因遺傳和環(huán)境共同作用的結(jié)果；OMIM數(shù)據(jù)庫(kù)收錄的9個(gè)非綜合征型高度近視致病基因能夠直接引發(fā)高度近視[9]（見(jiàn)表２）；此外，馬凡綜合征、Marchesani綜合征、Bardet-Biedl綜合征、眼皮膚白化病等超過(guò)100種單基因綜合征型遺傳病常伴發(fā)高度近視表型[10]；多基因的微效累積效應(yīng)和高度近視進(jìn)展存在關(guān)聯(lián)性，并且具有明顯家族遺傳性特征。因此，共識(shí)提示，針對(duì)有高度近視家族史和遺傳風(fēng)險(xiǎn)的人群，臨床中應(yīng)早期開(kāi)展基因遺傳篩查以區(qū)別診斷高度近視和遺傳眼病，評(píng)估遺傳眼病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，早篩、早診，以降低高度近視發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

表2 高度近視的發(fā)病機(jī)制——遺傳因素

環(huán)境因素對(duì)高度近視的貢獻(xiàn)能產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。如近視發(fā)病年齡、近距離用眼負(fù)荷、戶外活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)、用眼姿勢(shì)、受教育程度、飲食營(yíng)養(yǎng)、家庭學(xué)校光環(huán)境、電子產(chǎn)品使用時(shí)長(zhǎng)和睡眠時(shí)長(zhǎng)等[11～13]。另有研究報(bào)道[14]，針對(duì)學(xué)齡期兒童青少年人群，近視產(chǎn)生的主要原因還涉及教育過(guò)程，學(xué)業(yè)壓力的增加壓縮了戶外活動(dòng)時(shí)間，其近視發(fā)生率和近視程度均呈高度化趨勢(shì)；提前1年入學(xué)的兒童，高度近視風(fēng)險(xiǎn)將增加1.4倍，會(huì)大大增加進(jìn)展為病理性近視改變的風(fēng)險(xiǎn)。因此，近視防控的考量需要家校合力采取行之有效的措施，同時(shí)也需要更多政策的支持，如保障兒童青少年學(xué)習(xí)過(guò)程和近距離活動(dòng)時(shí)合理選擇采光照明、課桌椅高低和身高的匹配性、減少使用電子產(chǎn)品教學(xué)，加強(qiáng)身體鍛煉、增加戶外活動(dòng)、縮短視近用眼的持續(xù)時(shí)間等，以實(shí)現(xiàn)近視預(yù)防關(guān)口前移[15～16]。

2.3 高度近視的分級(jí)

高度近視導(dǎo)致的眼軸過(guò)度延長(zhǎng)拉伸會(huì)引起黃斑部結(jié)構(gòu)損傷。共識(shí)參考亞洲眼視光職業(yè)管理學(xué)會(huì)、亞洲視光協(xié)會(huì)、美國(guó)眼科協(xié)會(huì)等機(jī)構(gòu)關(guān)于高度近視引發(fā)的黃斑病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)，明確提出按黃斑區(qū)的癥狀表現(xiàn)評(píng)估分級(jí)，分為：等級(jí)0（無(wú)近視視網(wǎng)膜變性病變）；等級(jí)1（豹紋狀眼底）；等級(jí)2（彌散性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮）；等級(jí)3（斑片狀脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮）；等級(jí)4（黃斑區(qū)萎縮）以及伴隨其他損傷如漆裂紋、近視脈絡(luò)膜新生血管、Fuchs斑。值得眼科及視光行業(yè)工作者注意的是，等級(jí)0和等級(jí)1為單純性高度近視眼底改變，等級(jí)2及以上為病理性高度近視眼底改變。

2.4 高度近視的輔助檢查

全面、規(guī)范的?？茩z查是科學(xué)評(píng)估、精準(zhǔn)診治高度近視的前提。共識(shí)依據(jù)高度近視的性質(zhì)詳盡介紹了檢查項(xiàng)目的臨床應(yīng)用指征和推薦意見(jiàn)，分為常規(guī)檢查和特殊檢查，可為后期制定個(gè)性化的精準(zhǔn)診治方案提供重要參考（見(jiàn)表3）。共識(shí)在高度近視的檢查項(xiàng)目中特別強(qiáng)調(diào)，除了嚴(yán)密監(jiān)測(cè)眼軸和屈光度增加對(duì)眼底和視功能的影響外，在特殊檢查方面，若存在2級(jí)以上的眼底損傷性改變時(shí)可增加視覺(jué)電生理、視野、血管造影、3D-MRI和B超等檢查。

表3 高度近視的輔助檢查

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（未完待續(xù)）

基金項(xiàng)目：《江蘇高教》，編號(hào)2022JSGJKT056。蘇高教會(huì)2022年11號(hào)文件。

作者單位：鎮(zhèn)江高等?？茖W(xué)校