朱政法

近年來，隨著眼科檢查和治療技術(shù)的快速發(fā)展，過去無法通過配鏡矯正的視力問題大多已能夠被輕松解決。筆者基于五十年的眼科臨床工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)視力不能矯正的原因和眼病有了新的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)就這一話題再次進(jìn)行討論。

1 屈光不正

屈光不正患者是眼科、視光門診和眼鏡行業(yè)的主要服務(wù)對(duì)象。屈光不正包括近視、遠(yuǎn)視、散光，而這三種情況并不是都能通過配鏡得到滿意矯正。

就近視而言，隨著近視激光技術(shù)和ICL晶體植入技術(shù)得到普遍應(yīng)用，大多數(shù)近視患者實(shí)現(xiàn)“摘鏡”，但仍有部分高度近視患者無法進(jìn)行手術(shù)，希望借助戴鏡提高視力。一般來說，如果手術(shù)不能提高視力，配鏡也難以達(dá)到滿意的效果。因?yàn)楦叨冉暫瓦M(jìn)行性近視的眼球并不是單一的眼軸增長(zhǎng)，往往伴有視網(wǎng)膜變性、萎縮和玻璃體變性等嚴(yán)重病變。這種眼球是病理性的，高度近視的眼底并發(fā)癥是致盲性的，因此度數(shù)越高，矯正效果越不理想。

遠(yuǎn)視度數(shù)越高，或有明顯參差的雙眼常伴有弱視，應(yīng)及早進(jìn)行散瞳驗(yàn)光，根據(jù)患者年齡、眼位、矯正視力等因素綜合考慮，給出合適的屈光矯正度數(shù)，加強(qiáng)弱視治療，并根據(jù)患者復(fù)查結(jié)果及時(shí)調(diào)整鏡片度數(shù)，更換合適的眼鏡。

部分年齡較小的遠(yuǎn)視患者伴有內(nèi)斜視，戴鏡后視力會(huì)逐步提高，眼位也能得到糾正。如果仍剩余部分斜視度數(shù)，可通過手術(shù)解決，也可采用三棱鏡改善眼位。遠(yuǎn)視眼戴鏡之初可能比不戴鏡的視力還要差，仍應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)、家長(zhǎng)監(jiān)督下堅(jiān)持戴鏡。在弱視眼視力恢復(fù)后，仍應(yīng)在逐漸減低度數(shù)后配鏡，以利鞏固療效，不能立即摘掉眼鏡。

散光中的規(guī)則散光戴鏡容易矯正。對(duì)于輕度不規(guī)則散光也能通過戴隱形眼鏡矯正。散光度數(shù)過大、雙眼散光參差、嚴(yán)重的不規(guī)則散光，戴鏡后都不能完全矯正，可以考慮配戴RGP矯正。

屈光參差中，一般雙眼屈光度相差3.50D以上時(shí)，配鏡矯正可能要放棄一眼的視力矯正，取屈光度數(shù)較低一眼的矯正度數(shù)作為生活中的注視眼，只能成為單視。實(shí)際驗(yàn)配中，有個(gè)別患者能夠接受雙眼屈光相差6.00D，此時(shí)應(yīng)優(yōu)先滿足患者需要。目前，屈光參差可以配戴隱形眼鏡進(jìn)行矯正，也可采用激光手術(shù)、ICL等更為先進(jìn)的方式治療，達(dá)到雙眼注視。

2 弱視

視覺發(fā)育期內(nèi)，由于單眼斜視、屈光參差、高度屈光不正以及形覺剝奪等異常視覺經(jīng)驗(yàn)引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡的正常兒童，且眼部無器質(zhì)性病變，稱為弱視。弱視可分為斜視性弱視、屈光參差性弱視、屈光不正性弱視、先天性弱視、形覺剝奪性弱視。不同年齡兒童視力的正常值下限分別為：3～5歲兒童視力的正常值下限為0.5，6歲及以上兒童視力的正常值下限為0.7。

弱視有中心注視和旁中心注視兩種，旁中心注視比中心注視預(yù)后差，治療旁中心注視必須先矯正為中心注視后，再糾正具有中心注視的弱視。

除先天性弱視外，上述其他情況在早期診斷、準(zhǔn)確處理后，配以合適的眼鏡，加強(qiáng)訓(xùn)練，大多能夠恢復(fù)到正常視力。

弱視中還有一類視力減退且配鏡不能矯正的情況，稱為中毒性弱視。其中，肝臟功能差，有長(zhǎng)期、大量抽煙飲酒習(xí)慣的患者，易引起煙酒中毒性弱視，這類患者在戒煙酒的同時(shí)，進(jìn)行保肝治療并補(bǔ)充大量維生素B12，可望恢復(fù)；藥物和化學(xué)制劑造成的中毒性弱視，如飲用含有甲醇的假酒，可導(dǎo)致弱視甚至失明。對(duì)于這些無法通過配鏡提高視力的患者，驗(yàn)光師可以通過與患者交談，引導(dǎo)患者尋求眼科醫(yī)生幫助。

此外，如被激光槍照射或被激光誤傷眼部，可能出現(xiàn)黃斑區(qū)損傷，造成永久性中心視力障礙，這種情況無法通過配鏡提高視力。

3 眼球震顫

眼球震顫指在驗(yàn)光過程中，雙眼呈對(duì)稱性不自主的有節(jié)律顫動(dòng)。有眼球震顫的人雙眼不能明確固視一個(gè)目標(biāo)，視力無法通過戴鏡得到良好矯正。

4 屈光系統(tǒng)病變

屈光系統(tǒng)又稱屈光間質(zhì)，是由眼球的角膜、房水、晶狀體、玻璃體等透明組織構(gòu)成。這4個(gè)部分中的任何一個(gè)發(fā)生混濁，都會(huì)引起視力下降，而且無法通過戴鏡矯正。

角膜位于眼球的最前方，外觀應(yīng)為無色透明，是屈光間質(zhì)的重要組成部分，也是光線進(jìn)入眼內(nèi)的重要通道。角膜面常見的病癥有潰瘍、斑翳混濁、胬肉復(fù)蓋等，這些病癥如在瞳孔區(qū)發(fā)生，將直接影響視線；如不在瞳孔區(qū)，則會(huì)出現(xiàn)不規(guī)則散光，無法通過戴鏡矯正。

房水混濁引起的視力下降是眼病的一種癥狀。除個(gè)別長(zhǎng)期的慢性炎癥外，一般不會(huì)直接驗(yàn)光配鏡，下降的視力亦無法通過戴鏡矯正。

白內(nèi)障即晶狀體混濁，受晶體混濁影響的視力無法通過配鏡提高。目前，可以通過白內(nèi)障摘除加人工晶體植入手術(shù)提高視力。如白內(nèi)障術(shù)后間隔一段時(shí)間，視力再次下降，且視力在配鏡后并不能提高，應(yīng)該及時(shí)前往醫(yī)院檢查，排除其同類型的眼底病變。

白內(nèi)障初期，由于晶狀體核硬化并開始混濁，晶體內(nèi)含水量發(fā)生變化，使晶狀體自身的屈光度改變，部分患者會(huì)覺得老視變?yōu)榻暋Ｒ话銇碚f，等待含水量變化穩(wěn)定后，會(huì)恢復(fù)到原來的屈光狀態(tài)。如果遠(yuǎn)、近視力都無法通過配鏡矯正，則可能使白內(nèi)障加重。

5 糖尿病

部分糖尿病患者因視力下降，在眼科檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)自己罹患糖尿病。糖尿病會(huì)引發(fā)眼底出血、滲出、黃斑變性（糖黃）甚至視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥，配鏡無法矯正。

糖尿病患者血糖過高后，會(huì)因?yàn)橐暳ν蝗幌陆刀械骄o張。這是由于患者在藥物作用下，體內(nèi)血糖濃度降低，影響到晶狀體中含水量，使晶狀體屈光度改變，導(dǎo)致視力下降，一般隔幾天就能恢復(fù)。這種情況可以通過驗(yàn)光配鏡改善視力，由于血糖濃度變化會(huì)導(dǎo)致屈光度波動(dòng)，可能要配備多種度數(shù)的眼鏡。

6 青光眼

青光眼是眼科的常見病，分為閉角型和開角型。急性閉角型青光眼患者有明顯的臨床癥狀，配鏡不能提高視力，病癥晚期還會(huì)引起視神經(jīng)萎縮；慢性開角型青光眼患者并無明顯的臨床癥狀，視力會(huì)在患者無意識(shí)的情況中下降，直到患者自覺視力下降而影響生活。因此，眼科醫(yī)生和眼鏡行業(yè)對(duì)頻換老視鏡者，應(yīng)該引起足夠的重視，不要讓慢性開角型青光眼患者錯(cuò)過治療時(shí)機(jī)，可以定期進(jìn)行視野檢查，早發(fā)現(xiàn)早治療。

7 眼底病

除白內(nèi)障、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、老年性黃斑變性等老年性眼病外，眼科醫(yī)生還應(yīng)關(guān)注原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎、視網(wǎng)膜靜脈栓塞、急性視神經(jīng)炎等許多嚴(yán)重影響視力的眼病，這些眼病都無法通過驗(yàn)光配鏡提高視力。

總之，視力下降的原因非常復(fù)雜，通過配鏡無法矯正視力或是希望不戴鏡提高視力的患者都應(yīng)尋求眼科醫(yī)生幫助，聽取醫(yī)生提出的診斷和處理意見。

作者單位：平湖新華醫(yī)院眼科