王超群

［摘 要］ 目前，中國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)未參保人群的絕對(duì)規(guī)模龐大。本文基于多源數(shù)據(jù)，從宏觀(guān)層面上描述了中國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保的人群特征。從類(lèi)別上看，鄉(xiāng)村人口、非流動(dòng)人口和就業(yè)人口的參保率分別遠(yuǎn)高于城市人口、流動(dòng)人口和非就業(yè)人口。從年齡分組看，年齡與參保呈 型結(jié)構(gòu)，6—14 歲少年、50—80 歲成年人參保率較高，6 歲以下幼兒、15—26 歲青少年以及80 歲以上老年人參保率較低。研究發(fā)現(xiàn)，征繳政策執(zhí)行能力、央地財(cái)政補(bǔ)助分擔(dān)機(jī)制、個(gè)人定額繳費(fèi)、憑戶(hù)口參保、學(xué)校監(jiān)督、信息獲取能力等是影響參保的制度性和體制性因素。為此，本文建議，加強(qiáng)對(duì)社區(qū)居委會(huì)征繳保費(fèi)的激勵(lì)約束，提高中央和省級(jí)財(cái)政在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助中的作用，將個(gè)人定額繳費(fèi)改為定比繳費(fèi)或比例繳費(fèi)，全面實(shí)行新生兒出生當(dāng)年免費(fèi)參保政策，允許尚未辦理戶(hù)口的幼兒以其父母身份證號(hào)為基礎(chǔ)參保，充分發(fā)揮學(xué)校的參保監(jiān)督作用并減少輟學(xué)學(xué)生和畢業(yè)生漏?，F(xiàn)象，加大對(duì)信息閉塞群體的政策宣傳等。

［關(guān)鍵詞］ 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)；參保；人群特征；多源數(shù)據(jù)

一、研究背景

基本醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋是實(shí)現(xiàn)世界衛(wèi)生組織提出的全民健康覆蓋（Uvrs tovr，U）的關(guān)鍵舉措之一， 也是化解國(guó)民醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，解決因病致貧、因病返貧的基礎(chǔ)性制度安排。 國(guó)家醫(yī)保局《2022 年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》顯示，2022 年，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為13.46 億人，占全國(guó)總?cè)丝诘谋壤哌_(dá)95.34%，基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋。

然而，考慮到2022 年中國(guó)有14.12 億人，這意味著2022 年仍有6600 萬(wàn)人沒(méi)有參保，未參保人口的絕對(duì)規(guī)模龐大。同時(shí)，調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，基本醫(yī)療保險(xiǎn)未參保人口的比例和規(guī)模仍較高。 基于多個(gè)全國(guó)性大型調(diào)查數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，超過(guò)10% 的國(guó)民沒(méi)有參加任何基本醫(yī)療保險(xiǎn)。 在中國(guó)全面進(jìn)入建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化強(qiáng)國(guó)、實(shí)現(xiàn)第二個(gè)百年奮斗目標(biāo)之際，真正實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋，將全體國(guó)民尤其是社會(huì)弱勢(shì)群體納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)為題中之義。

參保研究一直是國(guó)內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)研究的熱點(diǎn)話(huà)題。在人群方面，已有研究關(guān)注了中國(guó)新生兒參保、 少年兒童參保、 流動(dòng)人口參保、 農(nóng)民工參保、 靈活就業(yè)人員參保 以及老年人參保 等。在制度方面，絕大部分研究集中于新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新農(nóng)合”）， 部分研究關(guān)注了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，j 職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保的文獻(xiàn)相對(duì)較少。

在影響基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保的因素中，有三個(gè)主要因素被廣為討論。一是逆向選擇，即身體健康狀況越差的人越愿意參保。 二是支付能力。雖然從絕對(duì)金額上看，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)并不高，但是相對(duì)于老年人、農(nóng)村地區(qū)的低收入家庭而言，保費(fèi)仍然過(guò)高。 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的不斷提高，給城鄉(xiāng)居民造成了很大壓力，導(dǎo)致了退保行為。 三是信息獲取能力。有研究認(rèn)為，中國(guó)老年人不愿意參加新農(nóng)合，是因?yàn)閷?duì)新農(nóng)合了解不足。 針對(duì)國(guó)外社區(qū)健康保險(xiǎn)的研究也顯示，社區(qū)內(nèi)的信息傳播和居民對(duì)健康保險(xiǎn)的知曉率對(duì)參保至關(guān)重要。已有參保研究的特點(diǎn)是：（1）聚焦單一人群，比如僅分析農(nóng)民、老年人和流動(dòng)人口等；（2）使用單一數(shù)據(jù)，大多數(shù)使用小規(guī)模的自調(diào)數(shù)據(jù)，少數(shù)使用大型調(diào)查數(shù)據(jù)；（3）采用定量分析，關(guān)心個(gè)體特征對(duì)參保的影響，尤其注重檢驗(yàn)?zāi)嫦蜻x擇理論，忽視了制度性和體制性等制度設(shè)計(jì)因素對(duì)參保的影響。已有研究對(duì)于我們理解中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保問(wèn)題大有裨益，但是未能描述中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保的整體圖景。

鑒于職工醫(yī)療保險(xiǎn)為強(qiáng)制參保，本文以城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)為研究對(duì)象。本文的目的是利用多源、大型調(diào)查數(shù)據(jù)，從宏觀(guān)上描述中國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保的人群特征，并注重分析人群特征背后的制度性、體制性因素。本文的邊際貢獻(xiàn)在于：（1）利用中國(guó)最新的多個(gè)大型調(diào)查數(shù)據(jù)，對(duì)中國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保的人群特征進(jìn)行了素描，便于學(xué)術(shù)界和政策制定者了解城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保的宏觀(guān)形勢(shì)；（2）將人群按照類(lèi)別分為城鄉(xiāng)人口、流動(dòng)與非流動(dòng)人口以及就業(yè)與非就業(yè)人口，按照年齡分為6 歲以下幼兒、15—26 歲青少年以及65 歲及以上老年人，注重分析各個(gè)群體參保背后的制度設(shè)計(jì)因素，將參保影響因素的研究視角從微觀(guān)轉(zhuǎn)向中觀(guān)和宏觀(guān)，從個(gè)體因素轉(zhuǎn)向制度環(huán)境。

二、方法與數(shù)據(jù)來(lái)源

（一）研究方法

本文的目的是從整體上描述中國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保的人群特征。因此，本文的重點(diǎn)不是開(kāi)展量化分析，研究某個(gè)特定的變量對(duì)參保的影響，而是通過(guò)描述性統(tǒng)計(jì)方法展示不同群體的參保率差異。同時(shí)，本文將結(jié)合在各地實(shí)地調(diào)研的情況，從城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的角度解釋導(dǎo)致不同群體的參保率差異的制度性、體制性原因。

目前，我國(guó)沒(méi)有關(guān)于全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的專(zhuān)門(mén)調(diào)查。為了提高數(shù)據(jù)的可信度，本文將使用多源數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，包括：（1）2015 年1% 人口抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)（調(diào)查15—85 歲居民），有效樣本近90 萬(wàn)人，以大樣本分析全人群參保情況；（2）2019 年中國(guó)家庭金融調(diào)查數(shù)據(jù)（ouso ?Survy，S，分析15—26 歲、80 歲及以上居民）和2018 年中國(guó)家庭追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)（ y P Stus，PS，分析6 歲以下、15—26 歲和80 歲及以上居民），用于反映全人群最新參保情況；（3）2015—2018 年中國(guó)流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（rts y Survy，S，調(diào)查15 歲及以上流動(dòng)人口），用于分析流動(dòng)人口參保情況；（4）2018 年中國(guó)老年健康影響因素跟蹤調(diào)查數(shù)據(jù)（s otu ty ovtySurvy，S，分析65 歲及以上居民）和2018 年中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（ t Rtrt otu Stuy，RS，分析65 歲及以上居民），用于分析老年人參保情況。

基于本文的研究目的，本文剔除了上述各個(gè)數(shù)據(jù)中參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療的樣本。在剩余樣本中，凡是參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合其中一項(xiàng)的，即為參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。在此基礎(chǔ)上，通過(guò)圖示和描述性統(tǒng)計(jì)的方式，展示城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保的人群特征，分析造成參保率差異的制度性原因。

（二）數(shù)據(jù)來(lái)源與優(yōu)缺點(diǎn)

2015 年1% 人口抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)由國(guó)家統(tǒng)計(jì)局執(zhí)行，公開(kāi)發(fā)布數(shù)據(jù)的樣本占全國(guó)人口的1‰，共包括432447 戶(hù)1371252 人。調(diào)查指標(biāo)涵蓋性別、年齡、民族、婚姻、受教育程度、流動(dòng)和社會(huì)保障等。該數(shù)據(jù)的優(yōu)勢(shì)是具有良好的全國(guó)代表性和權(quán)威性，數(shù)據(jù)質(zhì)量高。本研究中有效樣本近90 萬(wàn)人，是目前涉及基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保問(wèn)題的規(guī)模最大的調(diào)查數(shù)據(jù)。不足之處是，該數(shù)據(jù)沒(méi)有調(diào)查15 歲以下兒童的參保情況，85 歲以上人口的年齡被縮尾為85 歲，數(shù)據(jù)也相對(duì)陳舊。

S 數(shù)據(jù)由西南財(cái)經(jīng)大學(xué)實(shí)施，收集了家庭和個(gè)人收入與消費(fèi)、社會(huì)保障、代際轉(zhuǎn)移支付以及人口特征與就業(yè)等指標(biāo)。本文使用最新公開(kāi)的2019 年調(diào)查數(shù)據(jù)。2019 年S 數(shù)據(jù)覆蓋中國(guó)29 個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市），170 個(gè)城市，345 個(gè)區(qū)縣，1360 個(gè)村（居）委會(huì)，樣本規(guī)模達(dá)34643 戶(hù)107008 人，具有全國(guó)、省級(jí)代表性。該數(shù)據(jù)的優(yōu)點(diǎn)是數(shù)據(jù)新，樣本量大。PS 數(shù)據(jù)由北京大學(xué)實(shí)施，旨在反映中國(guó)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、人口、教育和健康的變遷。2020年P(guān)S 數(shù)據(jù)尚未公布兒童數(shù)據(jù)，因此本文使用2018 年P(guān)S 數(shù)據(jù)。2018 年P(guān)S 數(shù)據(jù)調(diào)查了31 個(gè)省/ 自治區(qū)/ 直轄市的900 多個(gè)區(qū)縣的近3000 多個(gè)村居，共完成約15000 個(gè)家庭的訪(fǎng)問(wèn)，采集個(gè)人問(wèn)卷約44000 份。該數(shù)據(jù)提供了兒童參保的詳細(xì)內(nèi)容。

S 數(shù)據(jù)由國(guó)家衛(wèi)健委組織開(kāi)展，調(diào)查對(duì)象為在常住地居住一個(gè)月及以上，非本區(qū)（縣、市）戶(hù)口的15 周歲及以上的流入人口，調(diào)查內(nèi)容涵蓋家庭人口基本特征、流動(dòng)特征、就業(yè)特征、社會(huì)保障參保和公共衛(wèi)生服務(wù)等。2015 年，S 數(shù)據(jù)開(kāi)始調(diào)查流動(dòng)人口的參保地（當(dāng)?shù)?、?hù)籍地和其他地區(qū)）。本文使用2015—2018 年數(shù)據(jù)，樣本量在15—20 萬(wàn)人之間。該數(shù)據(jù)是國(guó)內(nèi)規(guī)模最大的流動(dòng)人口專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查，但2018 年后調(diào)查終止。

S 數(shù)據(jù)由北京大學(xué)實(shí)施，覆蓋全國(guó)23 個(gè)省市自治區(qū)，調(diào)查對(duì)象為65 歲及以上老年人。調(diào)查內(nèi)容包括老人及家庭基本狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、健康狀況和社會(huì)保障等。S 最新調(diào)查數(shù)據(jù)為2018 年，共訪(fǎng)問(wèn)15874 名65 歲及以上老年人。該數(shù)據(jù)主要針對(duì)高齡老人開(kāi)展調(diào)查，調(diào)查對(duì)象平均年齡超過(guò)85 歲，提供了高齡老人尤其是農(nóng)村高齡老人的詳細(xì)情況。

RS 數(shù)據(jù)由北京大學(xué)執(zhí)行，旨在收集中國(guó)45 歲及以上中老年人家庭和個(gè)人的微觀(guān)數(shù)據(jù)，涵蓋家庭基本信息、健康狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)利用、工作就業(yè)等指標(biāo)。RS 最新調(diào)查數(shù)據(jù)為2018 年，調(diào)查了150 個(gè)縣級(jí)單位，449 個(gè)村級(jí)單位，11635 戶(hù)家庭中的19816 人。該數(shù)據(jù)提供了45 歲及以上人口的詳細(xì)情況。

三、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保率的總體分布

（一）2015 年1% 人口抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)

我們首先利用2015 年1% 人口抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)調(diào)查了15 歲及以上人口的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保類(lèi)型：職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合、公費(fèi)醫(yī)療和無(wú)保險(xiǎn)。

數(shù)據(jù)中沒(méi)有重復(fù)參保樣本。剔除了職工醫(yī)療保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療以及關(guān)鍵變量缺失的樣本后，有效樣本886644 人。

圖1 展示我國(guó)全體人口、城市與鄉(xiāng)村人口、流動(dòng)與非流動(dòng)人口、就業(yè)與非就業(yè)人口的年齡別城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保率。為了減少年齡別群體的參保率波動(dòng)，并且便于展示，我們以每5歲為一個(gè)年齡組。圖1 中，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整體參保率為94.11%，高于其他大型公開(kāi)調(diào)查數(shù)據(jù)中的參保率。 具體到不同年齡組，年齡與參保率呈倒U 型關(guān)系。雖然老年人參保率總體上高于年輕人，但是對(duì)于75 歲以上的老年人而言，年齡越大，參保率反而越低。圖1 中，鄉(xiāng)村人口參保率遠(yuǎn)高于城市人口，實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋。城市人口參保率則比較低，倒U 型結(jié)構(gòu)也更明顯。圖1 中，戶(hù)籍與居住地在一起的人口參保率遠(yuǎn)高于二者分離的人口。圖1 中，就業(yè)人口的參保率遠(yuǎn)高于非就業(yè)人口。圖1—圖1 說(shuō)明，城市人口、流動(dòng)人口和非就業(yè)人口是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)漏保的重點(diǎn)人群。

圖1—圖1 還有兩個(gè)有意思的發(fā)現(xiàn)。一是高參保率組（鄉(xiāng)村人口、非流動(dòng)人口和就業(yè)人口）的參保率相對(duì)平穩(wěn)，波動(dòng)很小，說(shuō)明其中存在一些內(nèi)在的促進(jìn)參保的機(jī)制。二是低參保組（城市人口、流動(dòng)人口和非就業(yè)人口）的參保率波動(dòng)較大，尤其是20—24 歲人口存在明顯的參保低谷，同時(shí)75 歲以上人口的參保率下降的更明顯。因此，有必要進(jìn)一步探討背后的原因。

（二）2019 年S 數(shù)據(jù)和2018 年P(guān)S 數(shù)據(jù)

由于2015 年1% 人口抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)無(wú)法反映最新情況，也無(wú)法反映一老（85 歲以上）一?。?5 歲以下）參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的情況，本文使用2019 年S 和2018 年P(guān)S 數(shù)據(jù)進(jìn)行補(bǔ)充說(shuō)明。圖2 中，30 歲以下人口以每3 歲為一個(gè)年齡組，30 歲及以上人口以每10 歲為一個(gè)年齡組。可以發(fā)現(xiàn)，年齡與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保呈“兩高三低”的 型結(jié)構(gòu)。 其中，“兩高”為6—14 歲少年和50—80 歲成年人，“三低”為6 歲以下幼兒、15—26 歲青少年以及80歲以上老年人。結(jié)合圖2，本文認(rèn)為，如果2015 年1% 人口抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)涵蓋了一老一小群體的參保率，圖1 中也將會(huì)出現(xiàn) 型結(jié)構(gòu)。

總之，中國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保率在城市與鄉(xiāng)村人口、流動(dòng)與非流動(dòng)人口、就業(yè)與非就業(yè)人口以及不同年齡組群體間存在明顯差異。因此，很有必要分析不同類(lèi)別群體和不同年齡組群體參保率差異背后的原因，尤其是應(yīng)重點(diǎn)分析低參保率群體未參保的制度性原因。下文將分別使用不同數(shù)據(jù)進(jìn)行專(zhuān)門(mén)分析。

四、不同類(lèi)別群體的參保特征及成因

（一）征繳政策執(zhí)行能力與城市和農(nóng)村居民參保

城市居民和農(nóng)村居民參保面臨完全不同的政策執(zhí)行環(huán)境。在農(nóng)村，村干部與村民互動(dòng)頻繁，可以通過(guò)上門(mén)、打電話(huà)、廣播、微信群等多種渠道督促村民參保。村民之間相互交流參保和就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)信息等，也變相宣傳了基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息。實(shí)地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，村干部保費(fèi)征收的三大困難群體分別是：（1）外出務(wù)工農(nóng)民。村干部很難聯(lián)系上外出務(wù)工農(nóng)民，也缺乏對(duì)外出務(wù)工農(nóng)民的有效威懾手段。（2）低收入家庭。這類(lèi)家庭保費(fèi)負(fù)擔(dān)較重，導(dǎo)致參保積極性低。（3）與村委會(huì)有矛盾的村民。這些村民不相信村干部，也不愿意支持村干部工作。不過(guò)，總體而言，村干部通過(guò)做工作、集體經(jīng)濟(jì)代繳甚至個(gè)人墊資等方式，能夠保證絕大部分村民參保。

在城市，社區(qū)只是居民的居住地，而非收入、社會(huì)保障和社會(huì)福利的提供者。相對(duì)于村莊中的干群關(guān)系而言，社區(qū)工作人員對(duì)絕大部分社區(qū)居民均缺乏有效的激勵(lì)和威懾手段。社區(qū)工作人員主要是與特殊居民（如低收入家庭、精神病患者、兩勞釋放人員等）打交道，與普通居民之間的聯(lián)系相對(duì)較少。其結(jié)果是，社區(qū)一般通過(guò)在社區(qū)居委會(huì)辦公場(chǎng)所、小區(qū)公示欄等處張貼參保繳費(fèi)公告的方式宣傳參保，很少通過(guò)電話(huà)催繳，更難以做到上門(mén)征收保費(fèi)。社區(qū)居民相互之間往往也比較陌生，不利于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)信息傳播。在城市，社區(qū)會(huì)發(fā)揮一定的作用，但是更多還是依靠居民自愿參保。

總之，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保很大程度上依賴(lài)于基層機(jī)構(gòu)的征繳政策執(zhí)行能力。 由于缺乏可用的數(shù)據(jù)，我們使用民眾對(duì)政府的信任水平替代征繳政策執(zhí)行能力。不少實(shí)證研究顯示，民眾對(duì)政府的信任水平，會(huì)影響醫(yī)療保險(xiǎn)參保。 表1 利用2018 年P(guān)S 數(shù)據(jù)，展示了城鄉(xiāng)居民對(duì)政府的不同信任水平下的參保率?？梢钥匆?jiàn)，對(duì)政府的信任水平越高的城鄉(xiāng)居民，參保率的確越高。 同時(shí)，農(nóng)村居民比城市居民更信任政府。城市和農(nóng)村居民非常信任政府的人數(shù)占比分別為17.68% 和24.55%，非常不信任的比例分別為20.09% 和16.72%。

2016 年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合之前，各地對(duì)村干部推動(dòng)新農(nóng)合參合往往有績(jī)效考核要求，村干部會(huì)不遺余力推動(dòng)參保，這是新農(nóng)合參合率較高的制度基礎(chǔ)。然而，2016 年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合之后，保費(fèi)征收逐步由人社部門(mén)、衛(wèi)健部門(mén)和醫(yī)保部門(mén)移交給稅務(wù)部門(mén)，稅務(wù)部門(mén)對(duì)村委會(huì)、居委會(huì)開(kāi)展城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)征繳工作的績(jī)效考核力度有所下降。未來(lái)，要想提高城市（包括農(nóng)村）居民對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率，需要完善社區(qū)居委會(huì)（和村委會(huì)）的績(jī)效考核，加強(qiáng)基層機(jī)構(gòu)保費(fèi)征繳執(zhí)行力度。

（二）央地財(cái)政補(bǔ)助分擔(dān)機(jī)制與流動(dòng)人口參保

接下來(lái)，本文使用2015—2018 年S 數(shù)據(jù)分析流動(dòng)人口參保。表2 顯示，2015—2018 年，我國(guó)成年流動(dòng)人口參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的比例均不足90%。這主要是因?yàn)椋鲃?dòng)人口的流動(dòng)性較強(qiáng)，相對(duì)難以管理。對(duì)于流動(dòng)人口參保而言，戶(hù)籍地政府鞭長(zhǎng)莫及，應(yīng)主要依賴(lài)常住地政府管理。因此，流動(dòng)人口理應(yīng)主要參加常住地基本醫(yī)療保險(xiǎn)。然而，事實(shí)并非如此。

表2 還展示了流動(dòng)人口在常住地參保的情況。S 詢(xún)問(wèn)了受訪(fǎng)人是否參加某種基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及在何地參保（當(dāng)?shù)?、?hù)籍地和其他地方）。根據(jù)已有研究， 本文將常住地參保界定為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)且在當(dāng)?shù)貐⒈！Ｔ诖硕x下，2015—2018 年，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的流動(dòng)人口中大約40% 在常住地參保，大部分仍在戶(hù)籍地參保。同時(shí)，不同險(xiǎn)種的參保人員在常住地參保的比例差距很大。職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人中大約有85% 在常住地參保，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人中只有約10% 在常住地參保。

為何參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的流動(dòng)人口沒(méi)有在常住地參保？一般認(rèn)為，戶(hù)籍制度是影響流動(dòng)人口享受常住地基本公共服務(wù)的根源。 然而，根據(jù)本文對(duì)2022 年281 個(gè)城市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)政策的梳理，目前只有17 個(gè)城市仍對(duì)流動(dòng)人口參保設(shè)置戶(hù)籍限制。 本文的梳理還表明，在2017 年以前，大部分城市就已經(jīng)取消了參保戶(hù)籍限制。有調(diào)查顯示，在石家莊、太原等14 個(gè)省會(huì)城市，有8 個(gè)在2017 年及以前即規(guī)定流動(dòng)人口可以持居住證參加當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

如果說(shuō)戶(hù)籍制度阻礙了流動(dòng)人口參加常住地城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，為何流動(dòng)人口卻能參加常住地職工醫(yī)療保險(xiǎn)？顯然，戶(hù)籍制度不是根源。本文認(rèn)為，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)獨(dú)特的央地財(cái)政補(bǔ)助分擔(dān)機(jī)制才是關(guān)鍵。職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)主要由企業(yè)和個(gè)人繳納，各級(jí)政府在繳費(fèi)端不提供財(cái)政補(bǔ)助。流動(dòng)人口參加常住地職工醫(yī)療保險(xiǎn)并不會(huì)給常住地政府帶來(lái)財(cái)政負(fù)擔(dān)。而城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)以各級(jí)政府財(cái)政補(bǔ)助為主、個(gè)人繳費(fèi)為輔。各級(jí)政府財(cái)政補(bǔ)助主要分為中央、省、市和縣等四級(jí)。根據(jù)規(guī)定，中央和省級(jí)政府對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地方政府的人均財(cái)政補(bǔ)助大大低于對(duì)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)。越是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的城市，流動(dòng)人口越多，地方政府人均財(cái)政補(bǔ)助金額也越高（表3），允許流動(dòng)人口參加當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)給常住地政府帶來(lái)的財(cái)政負(fù)擔(dān)越重。為了減輕當(dāng)?shù)刎?cái)政負(fù)擔(dān)，常住地政府選擇通過(guò)戶(hù)籍限制等方式來(lái)阻止流動(dòng)人口參加當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)?？梢?jiàn)，央地政府財(cái)政補(bǔ)助的分擔(dān)機(jī)制才是影響流動(dòng)人口在常住地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的深層次原因。

近年來(lái)，中央政府明文要求各地放開(kāi)戶(hù)籍限制，這能否解決流動(dòng)人口在常住地參保難題？答案是不能。在不改變央地政府財(cái)政分擔(dān)機(jī)制的情況下，僅僅要求各地取消戶(hù)籍限制、實(shí)行持居住證參保等措施，并不能從根本上改變流動(dòng)人口在常住地參保難的問(wèn)題。原因是，常住地政府會(huì)采用其他更加隱蔽的政策工具來(lái)阻礙流動(dòng)人口參保。比如，地方政府可以通過(guò)各種隱性手段收緊居住證制度， 或者故意不向流動(dòng)人口宣傳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，或者使用復(fù)雜的繳費(fèi)方式來(lái)提高流動(dòng)人口參保的門(mén)檻等，進(jìn)而阻礙流動(dòng)人口在常住地參保。

（三）個(gè)人定額繳費(fèi)與就業(yè)和非就業(yè)人口參保

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行政府補(bǔ)助為主，個(gè)人繳費(fèi)為輔的籌資方式。個(gè)人繳費(fèi)實(shí)行固定金額繳費(fèi)，每年由中央政府發(fā)布指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，各地具體制定本地標(biāo)準(zhǔn)。表4 展示了2016—2021 年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人定額繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及其占城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的比例?？梢钥吹?，定額繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)下，城鎮(zhèn)最高20% 收入組的實(shí)際繳費(fèi)率不到0.3%，而農(nóng)村最低20% 收入組實(shí)際繳費(fèi)率高達(dá)4%—6%，農(nóng)村最低收入家庭繳費(fèi)負(fù)擔(dān)很重。

個(gè)人定額繳費(fèi)的好處是清晰易懂，操作簡(jiǎn)單。定額繳費(fèi)是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度得以建立、推廣和全面發(fā)展的重要保證，具有不可替代的重要?dú)v史意義。但是，不論窮人富人、城市居民農(nóng)村居民，繳費(fèi)金額均一樣，導(dǎo)致籌資不公平。 在相同的定額繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)下，農(nóng)村家庭、低收入家庭繳費(fèi)負(fù)擔(dān)較重，進(jìn)而影響了參保意愿，不利于鞏固基本醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋。

表5 以2019 年S 和2018 年P(guān)S 數(shù)據(jù)為例，展示了25—64 歲成年人參保情況?？梢园l(fā)現(xiàn)，各個(gè)年齡段就業(yè)人口（未參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療）的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保率均高于未就業(yè)人口。在定額繳費(fèi)下，就業(yè)人口選擇參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)遠(yuǎn)低于參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。以中部地區(qū)W 市為例，2022—2023 年度，靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)每月最低需要繳納414.7 元，一年合計(jì)4976.4 元。而城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)僅需350 元。靈活就業(yè)人員顯然更愿意參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。但是，對(duì)于非就業(yè)人員家庭而言，由于家庭收入有限，350 元的定額繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)并不低。定性訪(fǎng)談發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的不斷提高，是城鄉(xiāng)居民退保的主要原因。

五、不同年齡群體的參保特征及成因

（一）戶(hù)口與6 歲以下幼兒參保

2020 年，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家稅務(wù)總局發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕33 號(hào)），提出“新生兒參保登記應(yīng)使用本人真實(shí)姓名和身份證明。原則上新生兒出生后90 天內(nèi)由監(jiān)護(hù)人按相關(guān)規(guī)定辦理參保登記，自出生之日所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用均可納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。對(duì)已使用父母姓名參保的新生兒，醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)要求其監(jiān)護(hù)人盡快更新信息。新生兒未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)參加居民醫(yī)保的，按所在統(tǒng)籌地區(qū)具體規(guī)定執(zhí)行”。

盡管在一些地區(qū)，新生兒父母任何一方參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，新生兒自出生起可以自動(dòng)連帶參保。但是，在大部分地區(qū)，個(gè)人首次參保需要提供戶(hù)口資料，使用個(gè)人身份證號(hào)作為醫(yī)?？ǖ奈ㄒ蛔R(shí)別碼。實(shí)地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，對(duì)于幼兒尤其是新生兒父母而言，面臨諸多繁雜事務(wù)，為孩子辦理戶(hù)口并非當(dāng)務(wù)之急。對(duì)于農(nóng)村人口和流動(dòng)人口而言，為幼兒辦理戶(hù)口更為麻煩。因此，幼兒很容易因?yàn)闆](méi)有戶(hù)口而無(wú)法參保。

表6 中分類(lèi)展示了2018 年P(guān)S 數(shù)據(jù)中6 歲以下幼兒的戶(hù)口和上學(xué)情況下的參保率。結(jié)果顯示：（1）全部幼兒中，沒(méi)有戶(hù)口的兒童相對(duì)比較少，僅占3.65%，新生兒中沒(méi)有戶(hù)口的占比高達(dá)17.10%。沒(méi)有戶(hù)口的幼兒整體參保率僅為24.37%，新生兒低至11.32%。（2）農(nóng)業(yè)戶(hù)口新生兒參保率低于城市，可能是因?yàn)檗r(nóng)村往往實(shí)行集中參保。如果新生兒在集中參保期后出生，參保則比較麻煩。另外，也有可能是農(nóng)業(yè)戶(hù)口新生兒中流動(dòng)新生兒的比例更高。（3）除了新生兒外，1—5 歲幼兒中，農(nóng)業(yè)戶(hù)口參保率均高于非農(nóng)業(yè)戶(hù)口，與前文關(guān)于城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民參保率差異一致。（4）除了2 歲幼兒外，其余年齡的幼兒中，上學(xué)幼兒的參保率高于未上學(xué)幼兒，說(shuō)明幼兒園、托兒所在幼兒參保中發(fā)揮了一定作用。

（二）學(xué)校監(jiān)督與15—26 歲青少年參保

根據(jù)現(xiàn)行規(guī)定，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)征收由稅務(wù)部門(mén)實(shí)施，但是具體運(yùn)作主要依靠村委會(huì)征繳、居委會(huì)征繳和居民個(gè)人自愿繳費(fèi)。學(xué)校（包括托兒所、幼兒園、中小學(xué)和大專(zhuān)院校等）并不承擔(dān)保費(fèi)征收工作。但是，由于學(xué)校和教師對(duì)學(xué)生及其家長(zhǎng)的特殊影響力，各地醫(yī)保部門(mén)往往與教育部門(mén)協(xié)同，由教育部門(mén)要求轄區(qū)內(nèi)學(xué)校上報(bào)學(xué)生參保情況。仍以中部地區(qū)W 市為例，每年9 月開(kāi)學(xué)后（當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)期為9 月1 日-12 月31 日），學(xué)校便開(kāi)始要求各班班主任在家長(zhǎng)群發(fā)布接龍，要求家長(zhǎng)上報(bào)孩子參保情況，并且班主任會(huì)多次提醒家長(zhǎng)。盡管學(xué)生參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是自愿的，但是在學(xué)校和班主任的隱性壓力之下，不參保者很少。這極大提高了在校學(xué)生參保率。然而，學(xué)生一旦輟學(xué)或畢業(yè)，就不再受到學(xué)校監(jiān)督，參保率就可能下降。

表7 以2019 年S 和2018 年P(guān)S 數(shù)據(jù)為例，展示了15—26 歲青少年參保情況?？梢园l(fā)現(xiàn)，15—20 歲人群中，在校學(xué)生參保率高于非在校生。但是在21—26 歲人群中，非在校生的參保率逐漸上升，甚至超過(guò)了在校學(xué)生的參保率。這可能是因?yàn)椋S著年齡增長(zhǎng)，非在校生的就業(yè)率上升，而就業(yè)人口的參保率較高。因此，21—26 歲群體同時(shí)受到上學(xué)和就業(yè)對(duì)參保率的影響，使得在校學(xué)生的參保率并不必然高于非在校生。

（三）信息獲取能力與老年人參保

表8 利用2018 年S 農(nóng)村居民 和2018 年RS 城鄉(xiāng)居民樣本，展示了不同年齡組老年人的參保率。結(jié)果與圖1 和圖2 相似，老年人年齡越大，參保率越低。老年人較低的參保率除了與個(gè)人定額繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)外，也與逆向選擇相關(guān)。原因是，高齡老年人更不愿意治療或傾向于選擇保守治療，醫(yī)療花費(fèi)反而更低。國(guó)外不少研究表明，對(duì)于高齡老人（超過(guò)80 歲）而言，年齡越大，醫(yī)療費(fèi)用越低。 表8 中，2018 年S 農(nóng)村居民顯示，年齡越大，醫(yī)療總費(fèi)用的確越低。從逆向選擇的角度，醫(yī)療費(fèi)用越低，參保收益越小，越不愿意參保。根據(jù)筆者在中部地區(qū) 市T 鎮(zhèn)的實(shí)地調(diào)研和對(duì) 市醫(yī)保經(jīng)辦人員的訪(fǎng)談，兩地均存在部分高齡老人不參保的現(xiàn)象。高齡老人給出的理由是自己時(shí)日無(wú)多，加之家庭經(jīng)濟(jì)狀況較差，參保后也較少就醫(yī)，參保并不劃算。

逆向選擇是個(gè)體性因素，本文更關(guān)注的是制度性因素。一般而言，老年人更缺乏保險(xiǎn)知識(shí)，對(duì)新知識(shí)的獲取能力也比較差。這意味著，老年人的信息獲取能力較差，信息相對(duì)閉塞，從而會(huì)影響其參保。由于缺乏能夠可靠衡量信息獲取能力的變量，我們以老年人的失能情況代表其信息獲取能力。一般而言，失能老人社交活動(dòng)更少，信息更加閉塞。表9 中，2018 年S數(shù)據(jù)顯示，日常生活受到身體健康很大限制的農(nóng)村老年人的參保率為85.91%，一定程度受到限制的參保率為87.70%，不受限制的參保率為91.78%。并且，在各個(gè)年齡組中，結(jié)果也較為一致。表10 中，2018 年RS 數(shù)據(jù)顯示，不論是全樣本還是老年人樣本，失能情況越嚴(yán)重，參保率越低。

六、結(jié)論與政策建議

基于多源數(shù)據(jù)，本文從宏觀(guān)層面上描述了中國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保的人群特征的整體圖景。本文發(fā)現(xiàn)，中國(guó)不同群體的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保率存在明顯差異。從類(lèi)別上看，鄉(xiāng)村人口、非流動(dòng)人口和就業(yè)人口的參保率分別高于城市人口、流動(dòng)人口和非就業(yè)人口。從年齡分組看，年齡與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保呈“兩高三低”的 型結(jié)構(gòu)。其中，兩高為6—14 歲少年和50—80 歲成年人，三低為6 歲以下幼兒、15—26 歲青少年以及80 歲以上高齡老人。

研究發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)制度設(shè)計(jì)是影響城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保的重要原因。其中，征繳政策執(zhí)行能力差異是農(nóng)村人口參保率高于城市人口的原因，央地財(cái)政補(bǔ)助分擔(dān)機(jī)制是流動(dòng)人口參保率低且難以參加常住地城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的原因，個(gè)人定額繳費(fèi)是就業(yè)人口參保率高于非就業(yè)人口的原因，憑戶(hù)口參保是幼兒尤其是新生兒參保率較低的原因，學(xué)校監(jiān)督是在校生參保率高于非在校生的原因，信息獲取能力較低是老年人參保率較低的原因。

基于此，本文建議：（1）加強(qiáng)對(duì)城市社區(qū)居委會(huì)（村委會(huì)）征繳保費(fèi)的激勵(lì)約束，比如在居委會(huì)（村委會(huì)）綜合績(jī)效考核中加大城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保征繳工作的比重，并為征繳工作提供專(zhuān)項(xiàng)工作經(jīng)費(fèi)。（2）提高中央和省級(jí)財(cái)政對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補(bǔ)助金額和分擔(dān)比例，可以采取“錢(qián)隨人走”的方式，降低市縣區(qū)財(cái)政補(bǔ)助，提高流入地政府將流動(dòng)人口納入本地基本醫(yī)療保險(xiǎn)的意愿。同時(shí)，以常住人口規(guī)模為基數(shù)考核基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率。（3）將個(gè)人定額繳費(fèi)改變?yōu)槎ū壤U費(fèi) 或差別定額繳費(fèi)， 按各地城、鄉(xiāng)居民人均可支配收入的一定比例確定個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)?；?qū)€(gè)人定額繳費(fèi)改為費(fèi)率制繳費(fèi)，實(shí)行代理家計(jì)調(diào)查，按照代理家計(jì)調(diào)查預(yù)測(cè)的家庭收入的一定比例繳費(fèi)。（4）全面實(shí)行新生兒出生當(dāng)年免費(fèi)參保制度，由中央財(cái)政全部補(bǔ)助，按照每年出生1000 萬(wàn)新生兒計(jì)，1 年補(bǔ)助總額不到100 億元，新增補(bǔ)助總額不超過(guò)30 億元。允許尚未辦理戶(hù)口的幼兒以其父母身份證號(hào)為基礎(chǔ)參保，待其辦理戶(hù)口后再更新個(gè)人信息。（5）充分發(fā)揮學(xué)校的參保監(jiān)督作用，全面實(shí)現(xiàn)教育部門(mén)與醫(yī)保部門(mén)學(xué)籍和參保信息共享，加強(qiáng)對(duì)輟學(xué)學(xué)生、畢業(yè)生參保的工作力度，減少輟學(xué)學(xué)生、畢業(yè)生漏?，F(xiàn)象。（6）加大對(duì)信息閉塞群體的政策宣傳，比如失能老人、獨(dú)居老人和沒(méi)有智能手機(jī)的老年人等。

（責(zé)任編輯：仇雨臨）