馮強(qiáng) 馮書彬 董留建 王朝林 齊林 李濤

【摘要】 目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)腦脊液中miRNAs對(duì)膠質(zhì)瘤的診斷價(jià)值。方法 檢索Cochrane圖書館、PubMed、Embase、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)維普數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為建庫(kù)起至2021年3月，收集腦脊液中miRNAs在膠質(zhì)瘤中診斷價(jià)值的文獻(xiàn)。采用診斷準(zhǔn)確性研究的質(zhì)量評(píng)估方法2（QUADAS-2）對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，應(yīng)用Stata 14.0和Meta-Disc 1.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果 共納入9篇文獻(xiàn)14項(xiàng)研究，累計(jì)膠質(zhì)瘤患者427例，對(duì)照組423例。Meta分析結(jié)果顯示合并靈敏度為0.80（95% CI：0.76～0.84），特異度為0.84（95% CI：0.81～0.88），陽(yáng)性似然比為5.28（95% CI：3.53～7.89），陰性似然比為0.22（95% CI：0.14～0.35），診斷比值比為29.05（95% CI：15.42～54.76）；綜合受試者工作特征曲線下面積（AUC）為0.908 3（Q*=0.840 3）。結(jié)論 腦脊液中miRNAs在膠質(zhì)瘤中具有較高的診斷性能，可以作為其潛在的診斷標(biāo)志物。

【關(guān)鍵詞】 微小RNAs；膠質(zhì)瘤；診斷；Meta分析

【中圖分類號(hào)】 R739.41 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 B 【文章編號(hào)】 1672-7770（2023）02-0195-05

Abstract： Objective To systematically evaluate the diagnostic value of miRNAs in cerebrospinal fluid for glioma. Method Cochrane Library， PubMed， Embase， WanFang Database， China National Knowledge Infrastructure and VIP Database were searched and retrieved. The literature of miRNAs in cerebrospinal fluid for the diagnosis of glioma were obtained from inception to March 2021. Quality assessment of diagnostic accuracy studies-2（QUADAS-2） was used to evaluate the quality of included literature. STATA 14.0 and Meta-Disc 1.4 were used to conduct all statistical analyses. Results A total of 9 articles and 14 studies were included， with 427 patients with glioma and 423 in the control group. Meta analysis showed that the combined sensitivity was 0.80（95% CI：0.76-0.84）， the specificity was 0.84（95% CI：0.81-0.88）， the positive likelihood ratio was 5.28（95% CI：3.53-7.89）， the negative likelihood ratio was 0.22（95% CI：0.14-0.35）， and the diagnostic odds ratio was 29.05（95% CI：15.42-54.76）. The area under the working characteristic curve（AUC） of the comprehensive subject was 0.908 3（Q*=0.840 3）. Conclusion MiRNAs in cerebrospinal fluid have high diagnostic performance and can be used as potential diagnostic markers for glioma.

Key words： miRNAs; glioma; diagnosis; Meta-analysis

基金項(xiàng)目：2018年度河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計(jì)劃（聯(lián)合共建項(xiàng)目）（2018020671）

作者單位：450000 鄭州，鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，河南省兒童醫(yī)院（鄭州兒童醫(yī)院）神經(jīng)外科

通信作者：齊林

膠質(zhì)瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見(jiàn)的原發(fā)性惡性腫瘤，約占惡性腦腫瘤的81%［1］。根據(jù)WHO分類分為低級(jí)別膠質(zhì)瘤（low-grade glioma，LGG）即Ⅰ-Ⅱ級(jí)和高級(jí)別膠質(zhì)瘤（h-gradhige glioma，HGG）即Ⅲ-Ⅳ級(jí)，級(jí)別越高、惡性程度越高、預(yù)后越差，尤其是Ⅳ級(jí)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，1年生存率為40.8％，而5年生存率僅為6.8％［2］。因此，對(duì)于膠質(zhì)瘤的早期識(shí)別尤為重要。微小RNAs（microRNAs，miRNAs）是一類小的非編碼RNA，是基因表達(dá)的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子，與腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān) ［3］。研究表明，miRNAs在多種疾病尤其是腫瘤性疾病中異常表達(dá)，而腦脊液中miRNAs也常被作為膠質(zhì)瘤潛在的診斷標(biāo)志物被研究［4-12］，但結(jié)果不盡相同。本研究旨在通過(guò)Meta分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)腦脊液中miRNAs對(duì)膠質(zhì)瘤的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括Cochrane圖書館、PubMed、EMBASE、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)維普數(shù)據(jù)庫(kù)，文獻(xiàn)檢索時(shí)間均為建庫(kù)起至2021年3月。中文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索詞：膠質(zhì)瘤、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、微小RNA、miRNA、microRNA、miR、診斷、標(biāo)志物、靈敏度和特異度、ROC曲線、腦脊液；英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索詞：glioma、glioblastoma、neuroglioma、miRNA、microRNA、miR、diagnosis、biomarkers、sensitivity and specificity、ROC curve、CSF、cerebrospinal fluid。

1.2 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）實(shí)驗(yàn)組為金標(biāo)準(zhǔn)（病理檢查）確診的膠質(zhì)瘤患者；（2）報(bào)道了腦脊液中miRNAs對(duì)膠質(zhì)瘤的診斷能力；（3）能獲得完整的四格表數(shù)據(jù)（真陽(yáng)性、假陽(yáng)性、假陰性和真陰性）；（4）實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組樣本總量≥20例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)有效數(shù)據(jù)的研究；（2）非臨床研究、綜述、病案報(bào)告、會(huì)議摘要。

1.3 資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、提取數(shù)據(jù)、評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，并交叉核對(duì)，出現(xiàn)不同意見(jiàn)時(shí)與第三方討論解決。資料提取主要包括研究第一作者、發(fā)表年份、種族、膠質(zhì)瘤類型、對(duì)照組情況、腦脊液來(lái)源、樣本量、miRNA類別以及診斷參數(shù)（靈敏度、特異度）。質(zhì)量評(píng)價(jià)主要根據(jù)診斷準(zhǔn)確性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)方法2（quality assessment of diagnostic accuracy studies-2，QUADAS-2）清單進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估［13］。QUADAS-2從4個(gè)部分（病例選擇、待評(píng)價(jià)試驗(yàn)、金標(biāo)準(zhǔn)、病例流程和進(jìn)展情況）和2個(gè)方面（偏倚風(fēng)險(xiǎn)和臨床適用性）評(píng)估研究。標(biāo)志性問(wèn)題的回答包括“是”“否”“不確定”， 對(duì)應(yīng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為“低”“高”“不確定”。將結(jié)果為“是”的計(jì)1分，“否”或“不確定”則為0分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Stata 14.0和Meta-Disc 1.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。通過(guò)計(jì)算靈敏度對(duì)數(shù)與（1-特異度）對(duì)數(shù)的Spearman相關(guān)系數(shù)判斷是否存在閾值效應(yīng)；通過(guò)Cochran's Q檢驗(yàn)和I2 檢驗(yàn)評(píng)價(jià)由非閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性，I2＞50%表示存在明顯異質(zhì)性。若存在閾值效應(yīng)或明顯異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型來(lái)合并計(jì)算靈敏度、特異度、陽(yáng)性似然比（positive likelihood ratio，PLR）、陰性似然比（negative likelihood ratio，NLR）和診斷比值比（Diagnostic odds ratio，DOR），繪制綜合受試者工作特征曲線（summary receiver operating characteristic curve，SROC）及獲得曲線下面積（area under the curve，AUC），并進(jìn)一步行回歸分析、亞組分析探討異質(zhì)性來(lái)源；反之，則采用固定效應(yīng)模型。此外，行敏感性分析檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性，繪制Deek's漏斗圖評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果和質(zhì)量評(píng)價(jià) 共檢索出文獻(xiàn)138篇，其中中文文獻(xiàn)26篇，英文文獻(xiàn)112篇。通過(guò)閱讀題目、摘要及全文，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入9篇符合要求的文獻(xiàn)［4-12］，6篇為英文，3篇為中文。 納入的9篇文獻(xiàn)包含14組研究，850例研究對(duì)象，其中膠質(zhì)瘤患者427例，對(duì)照組423例。見(jiàn)表1。

2.2 腦脊液中miRNAs診斷膠質(zhì)瘤的價(jià)值 Spearman相關(guān)系數(shù)= -0.117，P=0.691，提示納入研究不存在閾值效應(yīng)。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示研究間靈敏度（I2=70.8%）、特異度（I2=66.2%）、PLR（I2=54.4%）、NLR（I2=81.7%）均存在明顯異質(zhì)性，DOR（I2=47.1%）存在輕度異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示合并靈敏度為0.80（95% CI：0.76～0.84），特異度為0.84（95% CI：0.81～0.88），PLR為5.28（95% CI：3.53～7.89），NLR為0.22（95% CI：0.14～0.35），DOR為29.05（95% CI：15.42～54.76）；SROC曲線下面積（AUC）為0.908 3（Q*=0.840 3）。見(jiàn)圖1-4。

2.3 Meta回歸分析和亞組分析 為進(jìn)一步探索異質(zhì)性來(lái)源，基于WHO分級(jí)（HGG/LGG+HGG）、miRNA類別（組合/單個(gè)）、種族（高加索人/亞洲人）、樣本量（≥50/＜50）和腦脊液來(lái)源（腦池/腰椎）進(jìn)行Meta回歸分析和亞組分析?；貧w分析結(jié)果顯示，WHO分級(jí)、miRNA類別、種族是靈敏度異質(zhì)性的潛在來(lái)源（P均＜0.01），WHO分級(jí)、miRNA類別、樣本量是特異度異質(zhì)性的潛在來(lái)源（前兩者P＜0.05，后者P＜0.01）。見(jiàn)圖5。

亞組分析結(jié)果顯示：（1）基于WHO分級(jí)分組，膠質(zhì)瘤組WHO級(jí)別為L(zhǎng)GG+HGG時(shí)靈敏度和特異度的I2均較整體下降，但級(jí)別為HGG時(shí)I2較整體上升；另外，級(jí)別為L(zhǎng)GG+HGG時(shí)具有相對(duì)高的診斷性能，靈敏度和特異度分別為（0.84∶0.70）（0.87∶0.80）；（2）按miRNA類別分組，單個(gè)miRNA時(shí)靈敏度和特異度的I2均較整體下降，而組合miRNA I2較整體上升；另外，單個(gè)miRNA較組合miRNA有更高的診斷性能，靈敏度和特異度分別為（0.84∶0.73）（0.87∶0.81）；（3）按種族分組，亞洲人中靈敏度和特異度的I2均較整體下降，而高加索人中I2較整體上升；另外，亞洲人中較高加索人中具有更高的靈敏度（0.84∶0.71），而特異度差異較?。?.85∶0.83）；（4）按樣本量大小分組，樣本量＜50或≥50時(shí)靈敏度和特異度的I2有不同程度的上升或下降；另外，樣本量＜50者較≥50者特異度更高（0.92∶0.82），而靈敏度稍低（0.76∶0.81）；（5）按腦脊液來(lái)源分組，腦池組中靈敏度和特異度的I2均較整體下降，而腰椎組中I2較整體上升；而診斷性能上不同腦脊液來(lái)源間差異不大。綜上，亞組分析結(jié)果提示W(wǎng)HO分級(jí)、miRNA類別、種族、樣本量和腦脊液來(lái)源均可能是異質(zhì)性的來(lái)源，見(jiàn)表2。

2.4 敏感性分析 擬合優(yōu)度和二元正態(tài)性分析，表明本研究的模型是可靠的。離群值檢測(cè)提示發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)異常值即Akers等［9］（b），去除異常值后，合并靈敏度為0.82（95% CI：0.78～0.86），特異度為0.84（95% CI：0.80～0.87），結(jié)果未見(jiàn)明顯變化，說(shuō)明Meta分析結(jié)果較穩(wěn)定。見(jiàn)圖6。

2.5 發(fā)表偏倚分析 繪制Deek's 漏斗圖評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚，結(jié)果顯示P=0.13＞0.10，提示不存在發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖7。

3 討 論

目前，組織病理學(xué)檢查依然是膠質(zhì)瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，影像學(xué)檢查如正電子發(fā)射斷層顯像/計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)（PET/CT）和磁共振成像（MRI）是診斷和監(jiān)測(cè)病情的主要常規(guī)方法［14］，但侵入性操作、成本過(guò)高或?qū)υ\斷的能力不足等原因使之對(duì)于膠質(zhì)瘤的診療仍有欠缺。近年來(lái)，液體活檢在腫瘤中顯示出巨大的臨床和研究潛力，其中，miRNAs因其可穩(wěn)定地表達(dá)于血漿、尿液及其他體液中而成為疾病診斷標(biāo)志物的研究熱點(diǎn)［15-18］。對(duì)于膠質(zhì)瘤而言，與其直接接觸的腦脊液更是診斷性生物標(biāo)志物的重要來(lái)源，已有諸多研究探討了腦脊液中miRNAs對(duì)于膠質(zhì)瘤的診斷價(jià)值［4-12］，但結(jié)果差異較大。因此，本研究總結(jié)了近年來(lái)的相關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

本研究共納入9篇文獻(xiàn)14項(xiàng)研究，累計(jì)膠質(zhì)瘤患者427例，對(duì)照組423例。納入文獻(xiàn)整體質(zhì)量中等。Meta分析結(jié)果顯示合并靈敏度、特異度、DOR、AUC分別為0.80、0.84、29.05、0.908 3，提示腦脊液中miRNAs對(duì)膠質(zhì)瘤具有較高的診斷性能。對(duì)比近年其他關(guān)于miRNAs診斷膠質(zhì)瘤的Meta分析，Zhou等［19］納入28篇涵蓋所有樣本來(lái)源的研究合并靈敏度、特異度分別為0.85、0.90。He等［20］納入18篇樣本來(lái)源為血液的研究合并靈敏度、特異度分別為0.84、0.84。Zhao等［21］則納入11篇關(guān)于miR-21的研究，合并靈敏度、特異度分別為0.83、0.92。本研究顯示的腦脊液中，miRNAs對(duì)于膠質(zhì)瘤的診斷性能與其他樣本來(lái)源、綜合樣本來(lái)源或突出的單個(gè)miRNA相比，水平相當(dāng)。

異質(zhì)性檢驗(yàn)提示，納入研究間存在較大的異質(zhì)性，Meta回歸分析和亞組分析提示W(wǎng)HO分級(jí)、miRNA類別、種族、樣本量、腦脊液來(lái)源可能均是導(dǎo)致異質(zhì)性的原因。另外，亞組分析顯示，膠質(zhì)瘤組WHO級(jí)別為低級(jí)別和高級(jí)別混合者較單純高級(jí)別者、單個(gè)miRNA較組合miRNA、亞洲人較高加索人、樣本量＜50者較≥50者相對(duì)具有更高的診斷性能，此結(jié)果與Zhou等［19］、 He等［20］、Zhao等［21］在不同樣本來(lái)源或miRNA類別中的亞組分析結(jié)果不同。分析異質(zhì)性較大及影響本研究Meta分析結(jié)果的可能原因：（1）不同研究間納入對(duì)象的選擇除病例組WHO分級(jí)不同外，對(duì)照組的選擇也多樣，如非膠質(zhì)瘤的神經(jīng)系統(tǒng)疾病（含其他腫瘤）、非腫瘤性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、非腫瘤疾病等，其中Kopkova等［12］病例組和對(duì)照組則分別是膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和非膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（含低級(jí)別膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤），加之該研究樣本量大，對(duì)整體結(jié)果則會(huì)產(chǎn)生一定影響，而因?qū)φ战M選擇過(guò)于多樣及整體納入文獻(xiàn)偏少未進(jìn)一步基于對(duì)照組的選擇進(jìn)行亞組分析；（2）各研究所檢測(cè)的miRNAs種類不一，且僅能針對(duì)是單個(gè)或組合進(jìn)行亞組分析，難以按具體指標(biāo)一一分析；（3）多數(shù)納入研究樣本量小；（4）納入研究的數(shù)量少，且均為病例對(duì)照研究，多數(shù)研究對(duì)于是否盲法描述不明，從而影響文獻(xiàn)質(zhì)量。

綜上所述，腦脊液中miRNAs可以作為膠質(zhì)瘤潛在的診斷標(biāo)志物，但受諸多因素限制，尚需進(jìn)一步開(kāi)展高質(zhì)量、大規(guī)模的研究，以提供更可靠的證據(jù)。

［參 考 文 獻(xiàn)］

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（收稿2021-07-27 修回2021-12-03）