劉春龍　張健　吳盼盼　宋坤　崔濤　任魁梧　楊銳　于江濤

摘 要：目的 探討腹腔鏡超聲（laparoscopic ultrasonography，LUS）在困難腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）中的應用價值及肝外膽道系統(tǒng)的掃描方法。方法 60例LC因急性、萎縮性、壞疽性膽囊炎以及疑合并有膽總管結石而被定義為困難LC患者，術中采用彩色多普勒腹腔鏡超聲儀進行掃描，根據(jù)掃描結果行LC或進一步治療。結果 60例患者在LUS下順利完成手術，其中急性膽囊炎52例、萎縮性膽囊炎6例、壞疽性膽囊炎2例；4例急性膽囊炎患者術中因發(fā)現(xiàn)合并膽總管結石而行LC聯(lián)合腹腔鏡下膽總管切開取石術，1例急性膽囊炎患者因膽囊三角區(qū)粘連嚴重行中轉開腹手術。所有行LUS患者術中及術后無相關并發(fā)癥發(fā)生，術中掃描可清晰顯示肝內外膽道結構。結論 LUS技術在困難LC中具有良好的應用價值，在避免膽道損傷（bile duct injury，BDI）、降低結石殘留率方面可起關鍵作用。

關鍵詞：腹腔鏡超聲；困難腹腔鏡膽囊切除術；膽道損傷

中圖分類號：R657.42；R615

文獻標志碼：A

Value of laparoscopic ultrasonography in difficult laparoscopic cholecystectomy

LIU Chunlong ZHANG Jian WU Panpan SONG Kun CUI Tao REN Kuiwu YANG Rui YU Jiangtao

（1. Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery， Fuyang Peoples Hospital， Anhui Medical University， Fuyang 236000， China; 2. Department of Neurosurgery， Seventh Clinical College of China Medical University， Fushun 113000， China）

Abstract： Objective To investigate the value of laparoscopic ultrasound （LUS） in difficult laparoscopic cholecystectomy （LC） and the scanning method of intra-and extra-hepatic biliary system. Methods Sixty patients with LC defined as difficult LC due to acute， atrophic， or gangrenous cholecystitis and suspected combined common bile duct stones were scanned intraoperatively using color Doppler laparoscopic ultrasonography， and LC or further treatment was performed according to the scan results. Results The operation of 60 patients were successfully performed by using LUS. Among them， 52 had acute cholecystitis， 6 had atrophic cholecystitis， and 2 had gangrenous cholecystitis. Four patients with acute cholecystitis underwent LC combined with laparoscopic choledochotomy and lithotripsy because of combined choledocholithiasis， and 1 patient with acute cholecystitis underwent intermediate open surgery because of serious adhesions in the gallbladder triangle. All patients underwent LUS without complications during and after the surgery， and intraoperative scans could clearly show the biliary structures inside and outside the liver. Conclusion The LUS technique has good application in difficult LC and can play a key role in avoiding bile duct injury and reducing the rate of stone retention.

Key words： laparoscopic ultrasound; difficult laparoscopic cholecystectomy; bile duct injury

膽囊炎是腹腔鏡下膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）的絕對適應證，手術操作時，分離膽囊三角，避免膽道損傷（bile duct injury，BDI）是LC的關鍵。然而，困難LC患者往往因各種因素導致膽囊三角區(qū)域粘連、解剖結構混亂，盲目手術會增加手術風險[1]。腹腔鏡超聲（laparoscopic ultrasonography，LUS）的出現(xiàn)可以較好地解決上述問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月到2022年8月在安徽醫(yī)科大學附屬阜陽人民醫(yī)院行困難LC的60例患者，其中，男性22例，女性38例；年齡26～85（57.3±5.7）歲。術前均完善肝功能、肝膽彩超、上腹部CT檢查，如有膽源性胰腺炎、膽紅素升高或Ｂ超、ＣＴ提示膽總管擴張>8 mm時，則行磁共振、胰膽管造影檢查，進一步明確有無膽總管結石。納入標準：（1）急性膽囊炎發(fā)作72 h內行LC術；（2）萎縮性或壞疽行膽囊炎；（3）術前檢查疑有膽總管結石。排除標準：（1）術前檢查明確有膽管結石、膽管炎；（2）凝血功能障礙或合并嚴重的心、肝、腎等器質性疾病不能耐受手術者；（3）術中解剖結構清晰或有確切證據(jù)表明膽管無結石殘留。

1.2 儀器與方法

1.2.1 LUS

LUS選用丹麥BK Medical ApS公司的1202型彩色多普勒超聲診斷掃描儀，探頭末端可屈曲90°掃描范圍為180°，可選頻率5～12 MHz。

1.2.2 LC

氣靜復合麻醉后，建立氣腹（壓力14 mmHg左右），然后置入套管及腹腔鏡，再分別于劍突下、右肋下置入套管，放置腹腔鏡器械。初步分離膽囊周圍組織，于劍突下套管處放LUS探頭。分別探查肝內膽管、膽囊、膽總管及膽囊三角區(qū)域。對于存在膽管結石的患者，可行腹腔鏡下膽道探查取石或肝部分切除術；對于膽囊三角粘連嚴重解剖不清的患者，可暫時不處理三角區(qū)域，先使用穿刺針吸盡膽汁后逆行切除膽囊。對于膽囊三角解剖尚清楚且無變異的患者，了解膽道走行后解剖出膽囊管及膽囊動脈并鉗夾、切斷，近端使用可吸收夾，電凝鉤自肝緣漿膜下剝離膽囊，膽囊床放置負壓引流管一根，右上腹戳孔引出后固定，術畢。

1.2.3 術后治療

無特殊情況下術后常規(guī)應用抗炎藥物2～3 d；術后第1、3天復查肝功能；引流量<20 mL/d且引流液顏色清亮或為淡血性時復查肝膽彩超，報告無異常予以拔管。

2 結果

60例患者中59例在LUS下順利完成LC，LC術中鏡下或LUS發(fā)現(xiàn)的復雜情況包括：52例急性膽囊炎（圖1）、6例萎縮性膽囊炎（圖2）、2例壞疽性膽囊炎（圖3）；1例急性膽囊炎患者因三角區(qū)粘連嚴重而中轉開腹（圖4）；4例急性膽囊炎患者因發(fā)現(xiàn)膽總管結石行LC聯(lián)合腹腔鏡下膽總管切開取石術（其中2例為泥沙樣結石）。除1例行中轉開腹手術外，其余患者手術時間為35～112 min，中位手術時間為55 min。術中出血量10～200 mL，中位出血量60 mL，均未輸血；均留置腹腔引流管，每日引流量10～300 mL，中位引流量為65 mL，出院前均拔出；術中掃描時間5～20 min，平均7.2 min，肝外膽管、門靜脈、肝靜脈及下腔靜脈全部顯示；術后住院3～7 d，中位數(shù)4 d，所有患者均順利出院；術后1個月復查肝膽彩超或腹部CT，9例失訪，其余均未發(fā)現(xiàn)結石殘留或BDI。

3 討論

隨著腹腔鏡技術的普及，LC已成為治療膽囊疾病的首選術式。相較于傳統(tǒng)開腹手術，LC的優(yōu)勢已經得到廣泛認可，但BDI率仍高達0.3%～0.6%，其中71%～97%的患者是因為肝外膽道解剖結構不明確、辨識不清所導致[2-4]。特別是對于困難LC的患者，膽囊三角區(qū)往往因為各種原因而解剖不清，盲目解剖容易造成BDI。因此，如何有效避免BDI成為LC術的關鍵。

以往，對術中膽道探查通常選擇術中膽道造影（intraoperative cholangiography，IOC），但是，IOC的前提是暴露膽總管，對于是否能降低BDI的風險仍存在爭議。另外，IOC往往只能顯示孤立而靜態(tài)的肝外膽管，無法得到更有價值的壺腹、膽囊管與肝外膽管之間三維、動態(tài)的解剖位置關系。其他一些因素，如操作耗時較長、對造影劑過敏、需要高功率透視機等也限制著IOC在臨床的使用。

LUS技術的應用為上述問題提供一個很好的解決方案。LUS技術興起于1990年代，廣泛用于肝膽胰外科、胃腸外科、血管外科等多個領域，特別對肝膽手術有著顯著的指導作用。隨著手術器械和手術技術的不斷發(fā)展，LUS和LC的結合已然成為腹腔鏡外科的重要組成部分。一方面，LUS可直接與靶向器官接觸，與體外超聲相比，可有效避免腹壁組織和胃腸道氣體的影響，全方位多角度地進行掃描。另一方面，LUS技術簡單快捷、成本低，術中根據(jù)實際需要進行LUS檢查，可實時快速了解膽道系統(tǒng)情況，并且可以在手術過程中重復使用，沒有輻射風險，更適合孕婦或年輕患者。LUS技術的臨床效果也得到廣泛證實，2017年，DILI等[5]進行的一項關于LUS在膽囊切除術中作用的研究，其結果表明，LUS在顯示胰外膽道解剖結構時靈敏度為92%～100%，胰腺段為73.8%～98.0%，可有效避免91%困難LC患者中轉開腹。

另外，有研究表明，10%～15%的膽囊結石患者合并膽管結石，術前的一些檢查，如肝膽彩超診斷膽總管結石的敏感度和特異度僅為73%、91%，腹部CT也只能達到為50%～88%和84%～98%[6-8]。雖然這些檢查可以在一定程度上發(fā)現(xiàn)膽管結石的存在，但無法達到100% 的準確度，因此術前檢查容易漏診一部分膽管結石患者。OLSEN等[9]在一項前瞻性非隨機性研究表明，即使術前通過內鏡逆行胰膽管造影取石，術中仍發(fā)現(xiàn)12%的患者合并膽管結石殘留。對于膽管結石的檢測，LUS 和IOC的敏感性分別為80%～96%和75%～100%[10-15]，這些研究結果證實，LUS至少等于或優(yōu)于IOC。因此，一些專家建議當不能確定使用IOC能否準確診斷膽管結石時，可選擇LUS進行確診[16]。特別對于泥沙樣結石，因為其特殊的理化性質，術前檢查不易發(fā)現(xiàn)。本研究統(tǒng)計的60例困難LC中，1例術前未報膽總管結石，3例術前報告疑似膽總管結石，術中行LUS均被證實合并膽總管結石，后4例患者均行LC聯(lián)合腹腔鏡下膽總管切開取石術后順利恢復出院，這也說明術前的相關影像學檢查并不能完全發(fā)現(xiàn)結石的存在，對于術前檢查疑似膽總管結石或術中發(fā)現(xiàn)膽總管增粗的患者行LUS是非常有必要的。

整個手術過程中，LUS檢查是至關重要的一步。其中，對肝內的掃描檢查相較容易，首先將探頭定位在肝臟上（圖5），以肝臟V段所在位置作為超聲窗，緩慢將探頭移動至肝臟Ⅳ段上，后逐漸向上移動，于肝臟第Ⅳ段下方可見到左右肝管匯合，此時，肝內膽管結構大部分可清晰顯示，其中，左右肝管匯合部的掃描是肝內檢查的難點，可選擇經臍部通道掃查，將探頭置于S4段下方與左右肝管水平相平行的地方，左右調節(jié)探頭角度即可得到左右肝管匯合部縱切面圖像。對膽囊的檢查主要有經肝間接掃描和膽囊直接掃描2種方式（圖6），其各有利弊，經肝掃描可有效避免腹腔內CO2的影響，但對于膽囊頸部的顯示效果有限，而經膽囊直接掃描最大的問題是受腹內氣體影響大，完整的顯示膽囊比較困難，借鑒其他團隊采取向肝下注入適量生理鹽水的方法，使膽囊經及壺腹部的顯像得到顯著改善。肝外膽管的掃描是整個掃描過程的重點，首先，將探頭置于肝十二指腸中部（圖7），找到肝門部3個管狀解剖結構：膽總管、肝固有動脈和門靜脈，因為在顯示屏上顯示的這3個管狀結構是橫向的超聲窗，而膽總管和肝動脈直徑又相對較細，因此可在腹側與較粗大的門靜脈相對應，從而顯示出特征性的“米老鼠征”。隨后，操作者將探頭經十二指腸韌帶緩慢向十二指腸方向移動，并保持超聲窗在一個平面上，此時整個胰腺上端的膽管都可完整顯現(xiàn)，術者此時的重點應放在尋找結石及膽泥上，通常結石有強回聲，在超聲圖像的底層會伴聲影，而膽泥超聲圖像上一般顯示碎屑樣回聲，其后方通常不伴聲影。胰腺上端的膽管掃描完成后，膽管進入胰腺實質內，對于此段的掃描，本中心的經驗是將探頭固定在與十二指腸上緣相鄰的位置（圖8），然后緩慢順時針轉動鏡頭，此時可追蹤顯示直到膽管進入十二指腸。因為受胰腺的影響，胰內段膽管結石的檢查率顯著低于胰腺上端，胰內段膽管的掃描成為整個肝外膽管掃描的難點[17-18]。很多中心也嘗試較多方法來解決這一問題，如使用探頭下壓十二指腸以達到排盡十二指腸內空氣的目的、經鼻胃管向十二指腸內注射生理鹽水、將膽囊管切開后向膽總管內注入生理鹽水等方法。在實踐中借鑒羅丁團隊的方法，將探頭經Winslow孔伸入，連續(xù)轉動探頭，得到膽總管下端的各個橫切面或斜切面超聲窗，更進一步，可向肝下注水，得到的膽管掃描圖像質量更高。本組術中發(fā)現(xiàn)的4例膽總管結石，其中1例就是使用肝下注水的方法，胰內膽管均顯示清晰。最后掃描膽囊三角解剖結構，將探頭置于肝十二指腸中部（圖7），隨后向上移動探頭，直至膽囊管與膽總管連接處清晰顯示，以此來判斷膽囊三角解剖有無異常、確定膽囊管夾閉及離斷的位置。操作過程中如果顯示不清晰，可使用分離鉗向外側牽拉膽囊管，使膽囊管與膽總管形成垂直的位置關系后掃描。

膽囊管與肝總管的匯合部位較容易變異，當膽囊管于肝總管的正前方、后方或左側匯合時，分離膽囊管時容易損傷肝總管及膽總管，而將膽總管誤認為是膽囊管進行離斷是行LC時最常見的BDI方式[19]。一旦發(fā)生BDI，勢必都會增加手術難度，給患者和術者造成沉重的精神壓力，增加患者的痛苦和經濟負擔，并增加醫(yī)患糾紛發(fā)生的風險。LUS和IOC都曾被用于了解膽道結構，既往的一些研究表明，相較于LUS、IOC似乎更占優(yōu)勢[20-21]。根據(jù)臨床經驗，IOC可以清晰直觀地顯示整個膽道系統(tǒng)，對膽囊管、肝總管及膽總管的解剖辨認更加準確，而LUS一次只能顯示一個平面的圖像，視野比較局限。本組統(tǒng)計的60例困難LC未發(fā)現(xiàn)膽道變異的患者，可能與樣本量較少有關。因此，綜合既往經驗及研究結果對于膽道變異的患者，更推薦使用IOC。

在預防BDI方面，BIFFL等[22]的一項關于LC后膽管并發(fā)癥發(fā)生率的研究表明，常規(guī)應用LUS無相關膽管并發(fā)癥的發(fā)生，而未應用LUS膽道并發(fā)癥的發(fā)生率為2.5%，其中包括0.8%的膽總管損傷率和 0.7%的膽總管殘石率。另外一項多中心的研究顯示，在1 381例LC中應用 LUS，無BDI發(fā)生并避免了6%的病人中轉開腹[23]。本中心統(tǒng)計的60例患者術中均未發(fā)現(xiàn)BDI，術后1個月復查，隨訪的51例患者未發(fā)現(xiàn)結石殘留或BDI，與既往的研究結果相符[22-23]。

本中心根據(jù)對LUS的使用經驗，總結如下：（1）對于解剖結構清楚及術前明確存在膽管結石的患者無需常規(guī)使用LUS。（2）LUS因為沒有了腹壁組織對距離的限制，術中可通過提高掃描頻率來提高圖像分辨率。（3）術中超聲窗的選擇可根據(jù)實際需求靈活應用，無特定順序。綜上，LUS技術安全可靠，操作便捷。

參考文獻：

[1]SEBASTIAN M， RUDNICKI J. Laparoscopic ultrasound and safe navigation around the shrunken gallbladder[J]. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques， 2021， 31（4）： 390-394.

[2]HOGAN N M， DORCARATTO D， HOGAN A M， et al. Iatrogenic common bile duct injuries： increasing complexity in the laparoscopic era： a prospective cohort study[J]. International Journal of Surgery， 2016， 33 Pt A： 151-156.

[3]WAY L W， STEWART L， GANTERT W， et al. Causes and prevention of laparoscopic bile duct injuries： analysis of 252 cases from a human factors and cognitive psychology perspective[J]. Annals of Surgery， 2003， 237（4）： 460-469.

[4]CONNOR S， GARDEN O J. Bile duct injury in the era of laparoscopic cholecystectomy[J]. British Journal of Surgery， 2006， 93（2）： 158-168.

[5]DILI A， BERTRAND C. Laparoscopic ultrasonography as an alternative to intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy[J]. World Journal of Gastroenterology， 2017， 23（29）： 5438-5450.

[6]王軍強， 楊民. 腹腔鏡術中超聲對膽總管探查的指導價值[J]. 系統(tǒng)醫(yī)學， 2020， 5（4）： 76-78.

[7]GURUSAMY K S， GILJACA V， TAKWOINGI Y， et al. Ultrasound versus liver function tests for diagnosis of common bile duct stones[J]. Cochrane Database of Systematic Reviews， 2015， 2015（2）： CD011548.

[8]TSENG C W， CHEN C C， CHEN T S， et al. Can computed tomography with coronal reconstruction improve the diagnosis of choledocholithiasis？[J]. Journal of Gastroenterology And Hepatology， 2008， 23（10）： 1586-1589.

[9]OLSEN A K， BJERKESET O A. Laparoscopic ultrasound （LUS） in gastrointestinal surgery[J]. European Journal of Ultrasound， 1999， 10（2/3）： 159-170.

[10]TRANTER S E， THOMPSON M H. A prospective single-blinded controlled study comparing laparoscopic ultrasound of the common bile duct with operative cholangiography[J]. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques， 2003， 17（2）： 216-219.

[11]CATHELINE J M， TURNER R， PARIES J. Laparoscopic ultrasonography is a complement to cholangiography for the detection of choledocholithiasis at laparoscopic cholecystectomy[J]. British Journal of Surgery， 2002， 89（10）： 1235-1239.

[12]MACHI J， TATEISHI T OISHI A J， et al. Laparoscopic ultrasonography versus operative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy： review of the literature and a comparison with open intraoperative ultrasonography1[J]. Journal of the American College of Surgeons， 1999， 188（4）： 360-367.

[13]SIPERSTEIN A， PEARL J， MACHO J， et al. Comparison of laparoscopic ultrasonography and fluoro-cholangiography in 300 patients undergoing laparoscopic cholecystectomy[J]. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques， 1999， 13（2）： 113-117.

[14]BIRTH M， EHLERS K U， DELINIKOLAS K， et al. Prospective randomized comparison of laparoscopic ultrasonography using a flexible-tip ultrasound probe and intraoperative dynamic cholangiography during laparoscopic cholecystectomy[J]. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques， 1998， 12（1）： 30-36.

[15]THOMPSON D M， ARREGUI M E， TETIK C， et al. A comparison of laparoscopic ultrasound with digital fluorocholangiography for detecting choledocholithiasis during laparoscopic cholecystectomy[J]. Surgical Endoscopy， 1998， 12： 929-932.

[16]JAMAL K N， SMITH H， RATNASINGHAM K， et al. Meta-analysis of the diagnostic accuracy of laparoscopic ultrasonography and intraoperative cholangiography in detection of common bile duct stones[J]. Annals of the Royal College Surgeeons of England， 2016， 98（4）： 244-249.

[17]NASSAR A H M， MIRZA A， QANDEEL H， et al. Fluorocholangiography： reincarnation in the laparoscopic era—evaluation of intra-operative cholangiography in 3635 laparoscopic cholecystectomies[J]. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques， 2016， 30（5）： 1804-1811.

[18]BRECHT S V， KRIEGER Y S， STOLZENBURG J U， et al. A new concept for a Single Incision Laparoscopic Manipulator System integrating intraoperative Laparoscopic Ultrasound[C]//2016 IEEE International Conference on Robotics and Biomimetics （ROBIO）. Qingdao： IEEE， 2017： 51-56.

[19]DAVIDOFF A M， PAPPAS T N， MURRAY E A， et al. Mechanisms of major biliary injury during laparoscopic cholecystectomy[J]. Annals of Surgery， 1992， 215（3）： 196-202.

[20]TEEFEY S A， SOPER N J， MIDDLETON W D， et al. Imaging of the common bile duct during laparoscopic cholecystectomy： sonography versus videofluoroscopic cholangiography[J]. American Journal of Roentgenology， 1995， 165（4）： 847-851.

[21]R?THLIN M， LARGIADR F. The anatomy of the hepatoduodenal ligament in laparoscopic sonography[J]. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques， 1994， 8（3）： 173-180.

[22]BIFFL W L， MOORE E E， OFFNER P J， et al. Routine intraoperative Laparoscopic ultrasonography with selective cholangiography reduces bile duct complications during Laparoscopic cholecystectomy[J]. Journal of the American College of Surgeons， 2001， 193（3）： 272-280.

[23]MACHI J， OISHI A J， TAJIRI T， et al. Routine laparoscopic ultrasound can significantly reduce the need for selective intraoperative cholangiography during cholecystectomy[J]. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques， 2007， 21（2）： 270-274.