農(nóng)苡妍，鄭紅雨（通信作者）

（1 右江民族醫(yī)學院研究生學院 廣西 百色 533000）

（2 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院超聲科 廣西 南寧 530021）

乙肝病毒感染是我國發(fā)生肝癌的主要原因[1]，因其早期無明顯臨床癥狀容易被患者忽視，當出現(xiàn)癥狀時已發(fā)展至肝硬化失代償期，甚至已伴隨著肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的發(fā)生。HCC 的早期檢出，容易與不典型增生結(jié)節(jié)相混淆，因此鑒別肝臟小結(jié)節(jié)的性質(zhì)十分重要。臨床上小肝癌（small hepatocellular carcinoma，sHCC）的定義還未統(tǒng)一，我國將sHCC 定義為HCC 中單個癌結(jié)節(jié)直徑＜3 cm 或2 個癌結(jié)節(jié)直徑之和＜3 cm 者。專家共識指出，腹部超聲或磁共振成像可作為HCC 的早篩手段，兩者各有其優(yōu)劣，但在二維超聲基礎上開展的超聲新技術(shù)對HCC 的早期檢出具有一定優(yōu)勢[2]。目前，超聲檢查因其方便易行、無輻射、具有實時動態(tài)成像功能等優(yōu)勢成為許多疾病的首選篩查手段。因此，本文就超聲技術(shù)在sHCC 的應用進展予以綜述。

1 二維超聲成像技術(shù)

二維超聲成像技術(shù)是利用超聲波對人體臟器反射的回聲來觀察組織結(jié)構(gòu)與病變，常規(guī)肝臟二維超聲掃查肝臟大體形態(tài)，觀察病變數(shù)量、位置、大小、邊緣、形態(tài)、內(nèi)部回聲等。超聲檢查sHCC 以形態(tài)規(guī)則的低回聲結(jié)節(jié)為主，可由肝動脈、門靜脈單獨供血或兩者雙重供血，大部分為肝動脈供血型[3]，臨床上可將二維超聲作為sHCC 的普查。常規(guī)二維超聲常常因為腫瘤大小、位置、患者體型等因素的影響，對肝臟小結(jié)節(jié)的定性能力較差，因此臨床上常用二維超聲聯(lián)合甲胎蛋白、彈性成像或超聲造影提高不典型sHCC 的診斷準確率[4]。

2 多普勒成像技術(shù)

2.1 彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）

CDFI 是最常用的超聲血流成像技術(shù)，可用于觀察各種器官、組織、病變的血流特征，能夠檢測病灶周圍及內(nèi)部的血流分布情況以及血流速度，結(jié)合二維超聲圖像可提高鑒別肝臟小結(jié)節(jié)性質(zhì)的準確率。臨床根據(jù)CDFI 可視化血流動力學，區(qū)分動靜脈血流，觀察病灶供血血管。相關(guān)研究表明，在肝臟結(jié)節(jié)良惡性病灶血流阻力指數(shù)（resistance index，RI）值的比較中發(fā)現(xiàn)，惡性結(jié)節(jié)較良性結(jié)節(jié)的RI值高，病灶較大的惡性結(jié)節(jié)較小結(jié)節(jié)的RI 值低，其敏感性及特異性可達80%以上[5]。因此，運用CDFI 技術(shù)可以提高sHCC 的檢出率及確診率，但CDFI 受探測角度的影響較大，容易產(chǎn)生偽彩，對低速血流不敏感。

2.2 彩色多普勒能量圖（color Doppler energy，CDE）

CDE 廣泛應用于腫瘤血流的檢測中，它能夠顯示較完整的血管網(wǎng)，特別是對微小血管和彎曲迂回的血管，對臟器占位病變中的滋養(yǎng)血管提供重要信息[6]。邱麗娜等[7]對122 例肝臟腫瘤患者（sHCC 86 例，肝炎性假瘤36 例）分別使用CDFI、CDE 檢測血流動力學檢驗，研究結(jié)果證明sHCC的內(nèi)部及周邊血流較肝炎性假瘤豐富。在他們的研究中，沒有對比兩種血流成像在肝臟惡性腫瘤中的優(yōu)劣性。但早期相關(guān)研究表明，HCC 病灶內(nèi)部及周邊CDE 的血流顯示率較CDFI 高[8]。

3 超微血管成像技術(shù)（superb microvascular imaging，SMI）

SMI 是一種新型的血管成像技術(shù)，可以將低速血流產(chǎn)生的信號及組織運動產(chǎn)生的信號區(qū)分開來，能夠減少運動產(chǎn)生的偽像，提供高水平的成像分辨率及提高血流靈敏度[9]。目前，隨著SMI 技術(shù)的成熟，越來越多學者將其應用在更多的組織、器官、病灶上，相關(guān)的研究證明，SMI 能更好地顯示病灶的外周和內(nèi)部血流，其在良惡性病灶上均較CDFI 及CDE 更有優(yōu)勢[10]。雖然SMI 與超聲造影相比，不能更加直觀地顯示病灶內(nèi)的微小血管的運動軌跡, 但兩者具有良好的一致性[11]。國際上常采用Adler半定量分級[12]將腫瘤內(nèi)血流分為0～3級4個等級，但血流等級分級標準仍存在爭議，目前建立適用于當前SMI 技術(shù)的相關(guān)指南是重中之重。

4 超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）技術(shù)

CEUS 是在常規(guī)二維超聲基礎上發(fā)展起來的一種新技術(shù)，經(jīng)過多年技術(shù)的進步，目前已經(jīng)成為HCC 的主要診斷方式之一。CEUS 是指通過低機械指數(shù)靜脈注射造影劑，顯示組織血管灌注情況及微血管情況，可用于了解腫瘤局部血供，評估新生血管和腫瘤微循環(huán)[13]。CEUS 在改善局部腫瘤血管的顯示以及提高良惡性腫瘤的鑒別診斷準確性方面具有重要價值[14]。我國常用的超聲造影劑是以聲諾維為代表的第二代微氣泡造影劑，它的優(yōu)勢是穩(wěn)定性好、能迅速適應壓力的變化，產(chǎn)生較強的諧波信號，可獲取較低噪聲的實時諧波圖像，動態(tài)顯示腫瘤微循環(huán)及灌注情況，長達約3 min 后造影劑全部消散，基本滿足肝臟的全部掃查[15]。有研究表明，CEUS 在臨床實踐中被證實對肝臟小結(jié)節(jié)的良惡性具有較高的診斷準確性[16]。但當sHCC 的血供較少或動脈期強化較短暫時可能易發(fā)生漏診。另外，在臨床中常規(guī)二維超聲未能檢出病變時，超聲造影檢查就無法進行，因此CEUS 對檢出sHCC 具有一定的局限性。

5 彈性成像技術(shù)

超聲彈性成像是指將內(nèi)部或外部的刺激施加在目標軟組織上，使用超聲儀器觀察目標軟組織的反應，進而推算該組織的力學特性，通過彈性成像的方法對軟組織的彈性特性進行定量測量，為疾病的診斷及治療提供一定的價值[17]。超聲彈性成像技術(shù)包括應變彈性成像（strain elastography，SE）和剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE），但目前尚未發(fā)現(xiàn)SE 對測量肝臟硬度有價值[18]。有學者研究發(fā)現(xiàn)SWE 可通過剪切波傳播速度獲得楊氏模量，進而判斷組織硬度，逆向推算良惡性病灶傳播速度的差異，提高超聲彈性成像鑒別良惡性病灶的準確率[19]。張榮等[20]通過對疑似小肝癌患者進行SWE 檢查，確定病理結(jié)果后比較楊氏模量值發(fā)現(xiàn)，惡性組病灶與周圍肝實質(zhì)楊氏模量的標準差、最大值、最小值及平均值均較良性組低，進而證明SWE 楊氏模量對診斷sHCC 具有一定的價值。但由于超聲彈性成像技術(shù)對于鄰近肝內(nèi)大血管、膽管、肝左葉及深度超過10cm的病灶無法適應，該技術(shù)具有一定的局限性。

6 超聲融合成像技術(shù)

超聲融合成像技術(shù)是指應用超聲與CT、MRI、PET 等技術(shù)融合成像，通過多平面重建觀察微小腫物的技術(shù)，融合成像不僅可以清晰顯示二維超聲顯示較差的sHCC，也能顯示超聲造影上模糊不清的sHCC，并且可以定位病灶，明確腫瘤與肝臟血管的關(guān)系，因此目前超聲融合成像主要用于肝臟病灶疑難病例的介入治療中[21]。超聲融合成像在肝臟小結(jié)節(jié)的檢出上具有更好的優(yōu)勢，有研究證明，與常規(guī)二維彩超相比，融合成像對肝臟結(jié)節(jié)的檢測靈敏度從50.7% 提高到83.57%，且提高了≤2 c m 的小結(jié)節(jié)的檢出率[22]。但目前因超聲融合成像尚未有完整的理論體系及更加完善的大數(shù)據(jù)的支持、易受呼吸運動影響、容易誤診[23]，目前僅用于腹部隱匿性結(jié)節(jié)的活檢及介入治療，尚未能在臨床上廣泛開展。

7 小結(jié)

隨著肝臟超聲檢查技術(shù)的不斷發(fā)展，單一的超聲檢查對sHCC 診斷準確率沒有明顯提高，因此，多模態(tài)超聲成為當前熱門的研究方向。二維超聲難以確定肝臟小結(jié)節(jié)的性質(zhì)，多普勒超聲可顯示sHCC 的超聲血流顯像特點，SMI 在多普勒超聲的基礎上能顯示更加細微及低速的血流信號，CEUS 根據(jù)病灶增強的特性判斷肝臟結(jié)節(jié)的性質(zhì)，顯示病灶血流灌注特點，超聲彈性成像技術(shù)能確定病灶的軟硬度，對肝臟良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷具有重要價值，超聲融合成像技術(shù)可明確定位二維超聲或超聲造影難以檢出的sHCC 的位置，輔助sHCC 的穿刺活檢及治療；基于多種超聲成像技術(shù)即多模態(tài)超聲的出現(xiàn)提高的sHCC 的診斷準確率，幫助早期肝癌患者獲取更多的時間及更長遠的預后。目前雖有sHCC 診斷和治療方式的共識，但仍存在分歧，未來仍需要多中心、大樣本和更高質(zhì)量的前瞻性研究來進一步證明超聲技術(shù)在sHCC 診療的應用價值。