岳 陽 龍小寧 朱恒鵬

一、引言

我國長期實行的藥品銷售加成率管制制度在一定程度上保證了公立醫(yī)院的經(jīng)濟收益和正常運營，但也使醫(yī)院收益與藥品銷售額直接相關(guān)，導(dǎo)致醫(yī)院和醫(yī)生為獲得經(jīng)濟收益而偏好使用高價藥品且過度用藥，在加重人民群眾看病負擔(dān)的同時還會導(dǎo)致藥品濫用。為了扭轉(zhuǎn)這種格局，政府將醫(yī)改重點放在消除“以藥養(yǎng)醫(yī)” 機制上，其中最重要的措施包括基本藥物制度①基本藥物的理念是由世界衛(wèi)生組織在1977 年提出的，基本藥物即適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求、劑型適宜、價格合理、能夠保障供應(yīng)、公眾可公平獲得的藥品(World Health Organization，1977)。和取消藥品加成政策。這一系列政策希望通過控制藥品銷售加成，來消除醫(yī)院和醫(yī)生通過銷售藥品盈利的動機。為評估政策的執(zhí)行效果，本文結(jié)合理論模型和實證方法度量了該政策對藥品價格的影響，并解析了政策產(chǎn)生影響的機制。

首先，中央政府于2006 年對二級及二級以上公立醫(yī)院恢復(fù)了藥品加價率管制政策②詳見2006 年5 月19 日國家發(fā)改委等八部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于進一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場價格秩序的意見》。，規(guī)定化學(xué)藥和中成藥加價率不得超過15%，中藥飲片加價率不得超過25%。2009 年國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》 中進一步提出通過多種方式逐步改革并取消藥品加成，取消藥品加成政策自此拉開帷幕。在前期工作的基礎(chǔ)上，2009 年我國政府開始推行國家基本藥物制度，在基層醫(yī)療機構(gòu)采取藥品“零差價” 銷售，以應(yīng)對“以藥養(yǎng)醫(yī)” 問題。同年，我國政府發(fā)布了《國家基本藥物目錄管理辦法(暫行) 》①2009 年8 月18 日，為貫徹落實《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011 年) 的通知》，原衛(wèi)生部等九部委制定了《國家基本藥物目錄管理辦法(暫行) 》。，并發(fā)布了2009 年版基本藥物目錄②2009 年8 月18 日，原衛(wèi)生部發(fā)布《國家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分) 》(2009 年版)，要求2009 年9 月21 日起施行。2009 年版目錄共307 個品種，其中化學(xué)藥品與生物制品205 個品種，中成藥102 個品種。。隨后又發(fā)布了2013 年③2013 年3 月13 日，原衛(wèi)生部發(fā)布《國家基本藥物目錄》 (2012 年版)，要求2013 年5 月1 日起施行。2012 年版目錄整體上延續(xù)2009 年版的結(jié)構(gòu)形式，品種數(shù)量增加為520 種，其中生物和化學(xué)制品317 種，中成藥203 種。和2018 年④2018 年10 月25 日，國家衛(wèi)生健康委員會(以下簡稱“國家衛(wèi)健委”) 和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《國家基本藥物目錄》 (2018 年版)，要求2018 年11 月1 日起施行。2018 年版主要是在2012年版的基礎(chǔ)上進行補充調(diào)整，品種增加至685 種，其中生物和化學(xué)制品417 種，中成藥268 種。兩版基本藥物目錄。這些文件的發(fā)布旨在建立以基本藥物為基礎(chǔ)的藥品政策，在基層醫(yī)療機構(gòu)全面配備和使用基本藥物，以保障民眾基本用藥需求。國家通過建立和規(guī)范基本藥物采購機制、供應(yīng)配送機制、資金支付方式等在全國范圍內(nèi)全面推行基本藥物制度。具體實施方式主要包括省級集中招標采購、招采合一、量價掛鉤、集中支付、全程監(jiān)控，基層醫(yī)療機構(gòu)進行“零差價” 銷售，而差價損失由政府補貼。⑤2013 年6 月30 日，原衛(wèi)生部發(fā)布《國家基本藥物目錄(2012 年版) 相關(guān)政策問答》，提出國家通過建立和規(guī)范基本藥物采購機制、供應(yīng)配送機制、資金支付方式等在全國范圍內(nèi)全面推行基本藥物制度，保障基層藥品的質(zhì)量和供應(yīng)，在具體實施方式上主要表現(xiàn)為省級集中招標采購、零差價率和推動醫(yī)療機構(gòu)全面配備優(yōu)先使用基本藥物。簡言之，取消基本藥物銷售加成是基本藥物制度的核心內(nèi)容之一。進而，自2012 年開始，我國政府逐步在公立醫(yī)院系統(tǒng)取消藥品銷售加成。⑥詳見國務(wù)院于2012 年4 月14 日發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012 年主要工作安排的通知》。2017 年原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會(以下簡稱“原衛(wèi)計委”) 等七部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》，要求所有公立醫(yī)院在當(dāng)年年底全面取消藥品加成。

取消藥品加成政策的核心問題不僅是對藥品銷售價格的限制，更是對公立醫(yī)院運營模式的調(diào)整。因此，為應(yīng)對改革政策可能給醫(yī)院帶來的損失，政策在調(diào)整藥品銷售加價率的同時，引入了多種配套措施來補償醫(yī)院的收益，以保障醫(yī)院的正常運行。其中，2015 年國務(wù)院在《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》 (以下簡稱《指導(dǎo)意見》) 中明確指出，通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、加大政府投入、改革支付方式、降低醫(yī)院運行成本等，建立科學(xué)合理的補償機制。⑦詳見國務(wù)院辦公廳2015 年5 月17 日發(fā)布的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》。該文件指出: 破除“以藥補醫(yī)” 機制，建立公立醫(yī)院運行新機制，將公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務(wù)收費和政府補助兩個渠道。根據(jù)《指導(dǎo)意見》，2016 年，國家發(fā)展改革委員會、人力資源和社會保障部、原衛(wèi)計委、財政部四部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)推進醫(yī)療服務(wù)價格改革意見的通知》，要求各省市綜合考慮取消藥品加成給醫(yī)療機構(gòu)帶來的影響及政府補助政策能彌補的虧損程度，同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。因此，在執(zhí)行取消藥品加成的過程中，各地區(qū)政府根據(jù)本地區(qū)醫(yī)療市場和財政狀況，通過提高醫(yī)療服務(wù)價格和對醫(yī)院進行財政補助等形式彌補政策給公立醫(yī)院帶來的收益損失①各地區(qū)補償方案存在一定差異。多數(shù)地區(qū)(如山東、廣東、重慶等) 執(zhí)行的財政補償方案是“8+1+1” 模式，即由醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整補償資金缺口的80%，政府財政補償10%，單位內(nèi)部解決10%；而其他地區(qū)則使用其他方案。例如寧夏采取“6+3+1” 模式，即由醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整補償資金缺口的60%，政府財政補償30%，單位內(nèi)部解決10% (李娟和王強，2021)。，其中醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整成為各地區(qū)普遍采取的主要渠道。②具體措施包括整合藥事服務(wù)費，或提高手術(shù)費、護理費、掛號費等方式提高公立醫(yī)院服務(wù)收益(李娟和王強，2021)。因此，取消藥品加成政策在降低藥品銷售價格的同時，還可以顯著提高醫(yī)療服務(wù)的價格水平。

上述政策核心目標是通過取消藥品加成和限制醫(yī)藥價格上漲等消除醫(yī)院及醫(yī)生的賣藥營利動機，抑制藥價、減少過度用藥，并降低患者負擔(dān)。但在政策執(zhí)行過程中，這些藥價規(guī)制政策雖然可以通過取消加成而降低藥品名義價格，但可能無法避免藥企和醫(yī)院通過隱形契約聯(lián)合用藥選擇來消解此類規(guī)制的影響，從而繼續(xù)維持改革前醫(yī)院藥品銷售量價齊增的格局。此后又相繼推行的“兩票制” 和“集中帶量采購” 政策亦說明此前的政策未能實現(xiàn)預(yù)期目標。③“兩票制” 政策是指藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機構(gòu)開一次發(fā)票。這一政策旨在通過減少藥品零售環(huán)節(jié)來控制虛高的藥價?！凹袔Я坎少彙?政策是指招標部門通過承諾將醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)大部分采購份額給予中標企業(yè)的辦法來最大限度壓低藥價的方法。

值得注意的是，公立醫(yī)院的行政壟斷地位加醫(yī)療服務(wù)價格管制政策是造成“以藥養(yǎng)醫(yī)” 格局的根本原因(朱恒鵬，2007)。具體而言，長期的行政管制模式包括“管辦不分” 格局造成了公立醫(yī)院的行政壟斷地位，使其控制了90%的醫(yī)療服務(wù)資源和75%左右的藥品零售，在醫(yī)療服務(wù)和藥品購銷市場上均具有壟斷地位，從而具有了低價采購?fù)瑫r高價零售藥品的市場力量，故而僅規(guī)制價格但不引入競爭政策只能使得醫(yī)院采取捆綁銷售策略間接謀取壟斷收益，并不能降低醫(yī)療費用(朱恒鵬，2011)。

基于上述原因，即使取消藥品銷售加成，藥企仍然可以通過回扣和返利等④藥商可以通過藥品折扣、銷售返還、提供各種資助或者采取醫(yī)院拖欠藥商藥品采購款的形式為醫(yī)生和醫(yī)院提供返利，也可以通過藥品銷售提成的方式向醫(yī)院和醫(yī)生提供回扣(朱恒鵬，2011)。據(jù)調(diào)查，這部分收入約占醫(yī)院藥品銷售的30%—70% (朱恒鵬，2007)。方式(后文使用“返利” 來統(tǒng)稱這幾種隱性收入) 向醫(yī)院支付藥品銷售收益，從而確保醫(yī)院繼續(xù)采購己方藥品(朱恒鵬，2012)。由于藥品銷售隱性收益仍然存在，而且藥企會根據(jù)價格規(guī)制策略性調(diào)整藥品類別及其價格來維持返利水平，因此取消藥品加成無法消除醫(yī)院銷售高價藥的動機，也無法達到降低醫(yī)療費用的目標。

此前針對我國藥品價格規(guī)制的實際影響，尤其是價格規(guī)制對藥企定價行為影響的研究多為定性分析，缺乏定量的分析，難以精確評估這一政策對醫(yī)療市場的影響。為此，本文基于藥品中標數(shù)據(jù)，使用理論模型和雙重差分等實證分析方法，通過檢驗基本藥物制度和取消藥品加成政策對各類藥品招標價格影響的方式，驗證上述判斷。

本文首先通過構(gòu)建藥品使用和定價的理論模型，解析藥企定價決策。模型中假設(shè)醫(yī)院存在壟斷地位，通過選擇病人處方中的藥品和醫(yī)療服務(wù)來提高收入，而藥企則通過調(diào)整藥品價格和返利來提高自己藥物進入處方的可能性以最大化利潤。理論模型顯示，藥企會針對藥品加成和藥品采購需求變化，調(diào)整藥品投標價格，并通過調(diào)整返利保證醫(yī)院存購銷本企業(yè)藥品的激勵，因此藥企的價格調(diào)整在一定程度上抵消了價格規(guī)制對藥品價格的影響。進而，我們使用各省市陽光招標平臺2006—2020 年間213 萬次藥品中標數(shù)據(jù)，采用雙重差分法來實證研究基本藥物政策和取消藥品加成政策對藥品中標價格的影響。結(jié)果表明: 基本藥物制度反而導(dǎo)致招標價格提高約8%，而取消藥品加成政策導(dǎo)致招標價格提高約9%，支持了理論模型的推斷。

本文對相關(guān)研究領(lǐng)域的貢獻有三: 第一，拓展了藥品價格管制政策對不同醫(yī)療市場影響的相關(guān)研究。顯著的信息不對稱格局，使得醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生可以根據(jù)患者情況實施價格歧視性收費策略(Gaynor，1994)。為控制醫(yī)藥費用，各國普遍引入醫(yī)藥價格規(guī)制，以降低患者的支付成本。由于存在市場規(guī)模等優(yōu)勢，政府相較于私立醫(yī)療保險或醫(yī)療機構(gòu)具有更大的議價能力，因此其價格規(guī)制往往能夠有效降低藥價(Lakdawalla，2018)。這些政策的執(zhí)行效果則取決于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療市場體系特征和醫(yī)療服務(wù)市場格局(Brekke 等，2015；Verzulli，等，2017；Lakdawalla，2018)。企業(yè)會針對各個市場的價格規(guī)制和市場結(jié)構(gòu)調(diào)整其產(chǎn)品的定價或者質(zhì)量，這也導(dǎo)致了相同藥品在不同市場的質(zhì)量和價格存在顯著差異。本文闡釋了我國醫(yī)療體系中價格規(guī)制影響藥企定價行為的具體機制，解釋了各類價格規(guī)制政策效果不彰的原因。

第二，本文結(jié)合理論模型和實證分析，厘清了藥品價格規(guī)制政策影響企業(yè)定價的微觀機制。我國政府的一系列政策并未對醫(yī)療服務(wù)和藥品銷售的市場結(jié)構(gòu)產(chǎn)生根本性影響，故無法改變供方和藥企的市場地位。在此背景下，藥企和醫(yī)院往往會針對規(guī)制采取相應(yīng)的策略性行為調(diào)整藥品供銷和采購模式，以緩解甚至消解政策調(diào)控效果(陳文，2008；寇宗來，2010；張瓊，2010；于培明等，2010；杜創(chuàng)，2013)。一些文獻對我國的藥價規(guī)制政策效果進行了研究，其結(jié)果表明盡管價格管制政策會在短期內(nèi)降低藥價，但藥企會保留返利空間以提高市場份額，從而推高長期價格(張瓊，2010；于培明等，2010；吳斌珍等，2011)。本文結(jié)合理論模型和實證分析，更為具體地梳理了這一政策效應(yīng)的微觀傳導(dǎo)機制，并著重分析了藥企針對價格規(guī)制做出的策略性定價行為。

第三，本文用招標數(shù)據(jù)進行實證分析，量化評估了我國取消藥品加成和基本藥物制度對藥品招標價格的影響。針對我國價格規(guī)制政策效果的相關(guān)文獻，主要關(guān)注相關(guān)政策對醫(yī)療成本、藥品使用和醫(yī)生行為的影響(朱恒鵬等，2010；朱麗莉等，2017)。由于缺乏研究數(shù)據(jù)等各種原因，評估取消藥品加成和基本藥物政策對藥企行為的研究較少。已有研究多采取簡單的統(tǒng)計性描述進行論證，未使用微觀層面的數(shù)據(jù)進行更為嚴謹?shù)膶嵶C分析，因而難以準確評估取消藥品加成政策的具體影響。本文使用微觀數(shù)據(jù)精確地量化評估取消藥品加成和基本藥物政策對藥品價格的具體影響，更為精確地量化評估了這些政策的影響機制。

總結(jié)起來，基本藥物制度和取消藥品加成制度等藥價規(guī)制政策引致藥企策略性地提高藥品定價，可以部分抵消價格規(guī)制對藥品售價的影響。因此，需要推進“醫(yī)藥分業(yè)”改革，并調(diào)整醫(yī)療服務(wù)定價機制，將藥品零售真正推向競爭性市場，才能從根本上解決“以藥養(yǎng)醫(yī)” 問題(劉小魯，2011)。

二、理論模型

我們構(gòu)建一個涵蓋了藥品使用和定價的理論模型，以分析藥企的定價決策。①因篇幅所限，本文省略了模型證明過程，感興趣的讀者可在《經(jīng)濟科學(xué)》 官網(wǎng)論文頁面“附錄與擴展” 欄目下載。模型假設(shè)政府通過藥品銷售加價率調(diào)整、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整和藥品使用限制影響藥品價格。以上調(diào)整對應(yīng)了取消藥品加成制度和基本藥物政策的部分措施。醫(yī)院的處方?jīng)Q策除了考慮賣藥收入還需要考慮藥品療效。各藥企在考慮競爭者定價策略的同時，還需要通過價格和返利來提高其藥物進入處方的可能性，以最大化企業(yè)的利潤。

(一) 模型設(shè)定

為簡化分析，我們假設(shè)模型中有一個連續(xù)性的病人，I種藥品和兩個醫(yī)院。選擇兩家醫(yī)院的患者數(shù)量外生給定②為簡化分析，本文假設(shè)患者就診選擇外生給定。如果加入就診醫(yī)療機構(gòu)的選擇，會加大藥品價格規(guī)制效果，但不會改變模型基本結(jié)論。，選擇醫(yī)院1 的患者數(shù)量為λ1，選擇醫(yī)院2 的患者數(shù)量為λ2，λ1+λ2＝1。此外兩種醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價格wl和藥品使用種類存在區(qū)別。醫(yī)療服務(wù)價格③由于不同藥品使用機構(gòu)不同，而各類政策對醫(yī)療服務(wù)價格變動存在差異。基于基本藥物使用機構(gòu)主要為基層醫(yī)療機構(gòu)的事實，為簡化分析，我們假設(shè)各類藥品對應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)價格存在差異。wl和藥品加價率θil由政府政策外生給定。假設(shè)各藥企生產(chǎn)的藥品質(zhì)量存在差異。定義藥品i的邊際成本為ηi。假設(shè)生產(chǎn)成本較高的藥品平均療效較高，為簡化分析，我們定義其平均療效為ηi。其滿足處于的連續(xù)型均勻分布。

假設(shè)醫(yī)院1 為基層醫(yī)院。如果采取基本藥物制度，醫(yī)院1 僅能使用某類藥物且醫(yī)療服務(wù)價格外生提高，而醫(yī)院2 則不受影響，取消藥品加成可以同時影響兩家醫(yī)院。我們做出此假設(shè)以區(qū)分局部價格規(guī)制和全面價格規(guī)制的影響?；舅幬镏贫戎桓淖兞嘶舅幬锏募映陕?，而取消藥品加成則取消了所有藥品的銷售加成率。模型的時間順序為: 首先，藥企根據(jù)成本和需求制定藥品i④為簡化分析，我們將生產(chǎn)藥品i 的企業(yè)定義為藥企i。的投標價格pi和返利率ril。其次，醫(yī)院根據(jù)價格和返利以及治療效果，選擇各病人的藥品。最后，患者根據(jù)價格和療效選擇是否接受醫(yī)院處方。

患者需考慮療效和成本，因此就診于醫(yī)院l的患者n使用藥品i的效用為:

假設(shè)患者效用支付能力存在上限。當(dāng)患者期望效用高于0，即當(dāng)時，就會接受醫(yī)院處方。定義ci為患者支付的總醫(yī)療成本，其值滿足:

假設(shè)醫(yī)療服務(wù)成本為κeli，其中κ為醫(yī)療服務(wù)的邊際成本，其值滿足κ≥0。醫(yī)院通過使用藥品i和醫(yī)療服務(wù)eli獲得的利潤可以表示為:

也即藥品銷售利潤由藥品銷售收益率(θi+rli)pi和藥品使用量mli決定；醫(yī)療服務(wù)銷售利潤由醫(yī)療服務(wù)收益率wl-κ和使用量eli決定。醫(yī)院對于患者n的處方?jīng)Q策需要考慮利潤和藥品療效δuin。δ為醫(yī)院處方?jīng)Q策中治療效果的權(quán)重。因此，可得醫(yī)院對患者n選用藥品i時，選擇藥品的使用量mli和醫(yī)療服務(wù)使用量eli最大化效用，因此其效用值滿足:

其中，藥品i的利潤由藥品加成比θli、返利率rli和藥品價格pi決定。醫(yī)院面對患者n的時候，選擇效用最大的一種藥品。則醫(yī)院l對患者n的藥品選擇ψln需滿足:

藥企i不知道其他藥企的出價和成本，同時選擇報價。使用藥品i的患者比例Sli取決于藥品價格和返利及其他企業(yè)的定價?？梢缘贸鲠t(yī)院l使用藥品i的患者比例①由于療效變量εin 的分布滿足Gumbel 分布，則變量間差值服從Logistic 分布。為:

由于盈利動機的存在，醫(yī)院更偏好使用價格較高的藥品。因此高價藥的市場份額相對較高。但各類藥品對于不同患者的療效存在差異，各種藥品都會占有一定的市場份額。由于Sli取決于所有企業(yè)的價格和回扣，因此企業(yè)定價決策除了要考慮自己產(chǎn)品的邊際成本ηi，還需要考慮其他企業(yè)的定價和回扣狀況。藥企i的定價決策滿足:

在均衡中，醫(yī)院和各藥企獲取的期望收益不低于其他選擇的期望收益，即雙方無法通過改變自己的策略提高所獲收益。定義均衡條件下藥品i的市場份額和價格

首先，在患者決定是否接受處方的階段，只要期望效用不小于0，患者就會接受這一處方。因此，在均衡中，醫(yī)療服務(wù)使用量滿足邊際收益等于邊際支付意愿，患者期望效用為0，也即＝0。其次，醫(yī)院根據(jù)藥品價格和返利以及治療效果選擇每個處方中的藥品。通過對公式(5) 進行求導(dǎo)，可得醫(yī)生選擇使用藥品i時的藥品使用量和醫(yī)療服務(wù)使用量。最后，醫(yī)院的處方選擇決定了各藥企獲得的相應(yīng)市場份額。通過對公式(8) 進行求導(dǎo)，可得均衡時藥品i的患者比例為

(二) 取消藥品加成的影響

取消藥品加成制度將所有醫(yī)院所有藥品的加價率調(diào)整為0，并提高了所有醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價格。假設(shè)這一制度取消了所有醫(yī)院所有藥品的加價率，即＝0，?i∈I，?l∈{1，2}，并提高了所有醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價格，即

定理1: 在醫(yī)療服務(wù)價格未變的情況下，藥品收益率的提高會提高該藥品使用量，并降低對應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)使用量，即

定理2: 在醫(yī)療服務(wù)價格未變，且加價率為非負值的情況下，藥品銷售加價率變化不會改變藥品銷售價格，即

藥企調(diào)整定價和回扣保障醫(yī)院的收益，以提高進入處方的可能性。由于價格規(guī)制并不能改變醫(yī)院的壟斷地位，所以藥企會通過提高招標價格并提高回扣的方式彌補藥品加價率降低給醫(yī)院帶來的收益損失。因此，藥品加成率變化只會改變招標價格，不會影響消費者面臨的價格。這一定理意味著，藥企對定價和回扣的調(diào)整，會使得對藥品銷售加成率的規(guī)制無法改變藥品銷售價格和藥品使用。

定理3: 醫(yī)療服務(wù)價格的提高會降低藥品服務(wù)使用量，并提高醫(yī)療服務(wù)使用量，即

醫(yī)療服務(wù)價格上升會提高醫(yī)療服務(wù)收益率，使得醫(yī)院更傾向于使用醫(yī)療服務(wù)。因此隨著取消藥品加成政策帶來的醫(yī)療服務(wù)價格的提高，醫(yī)療服務(wù)使用量會相應(yīng)上升，而藥品使用量會相應(yīng)下降。

定理4: 在不改變藥品銷售加價率的前提下，醫(yī)療服務(wù)價格的提高會導(dǎo)致藥品銷售價格的降低，即

推論1: 取消藥品加成會降低藥品銷售價格和醫(yī)院銷售藥品的收益率，即

這一推論意味著，取消藥品加成政策通過醫(yī)療服務(wù)的替代作用降低了藥品的需求，從而導(dǎo)致藥品銷售價格和醫(yī)院藥品銷售收益率的下降。因此，藥企雖然會提高回扣和投標價，但是回扣的提高低于加價率的變化，由此引致的招標價格上升幅度低于加價率的變化。因此，藥品的銷售價格會有下降，而這種下降并非由加價率變化導(dǎo)致，而是由醫(yī)療服務(wù)的替代效應(yīng)導(dǎo)致的。

(三) 基本藥物制度的影響

基本藥物制度將醫(yī)院1 的基本藥物加價率調(diào)整為0，提高了其醫(yī)療服務(wù)價格，并限制醫(yī)院1 僅可使用基本藥物。為簡化處理，假設(shè)醫(yī)院1 的非基本藥物加價率為負無窮，即?q?Q，l＝1；基本藥物制度提高了醫(yī)院1 的醫(yī)療服務(wù)價格，即

定理5: 基本藥物制度中會通過影響藥品在基層醫(yī)療機構(gòu)的市場份額，提高基本藥物的銷售價格，即如果存在

限制基層醫(yī)療機構(gòu)僅可使用基本藥物，意味著非基本藥物完全失去了基層醫(yī)療機構(gòu)的市場份額，所以基本藥物市場份額相對上升。競爭的減少則導(dǎo)致了價格的上升。

推論2: 基本藥物制度通過醫(yī)療服務(wù)的替代效應(yīng)導(dǎo)致的需求減少和藥品使用限制導(dǎo)致的需求增加這兩種渠道對基本藥物的價格產(chǎn)生影響。如果前者影響較大，則基本藥物的銷售價格下降，即反之，則基本藥物的銷售價格上升，即

基本藥物制度通過對基層醫(yī)療機構(gòu)藥物使用的限制和醫(yī)療服務(wù)價格的提高影響基本藥物的價格。其中限制基本藥物使用會提升基本藥物的市場份額，故對藥品售價有提升作用，由此引致的招標價格上升幅度低于加價率的變化。而提升醫(yī)療服務(wù)價格則會降低基本藥物的需求，對藥品售價有降低作用，由此引致的招標價格上升幅度高于加價率的變化。因此，基本藥物制度的綜合影響取決于二者的加總效應(yīng)。

綜上，藥企會針對取消價格規(guī)制調(diào)整藥品的投標價格。這種調(diào)整會在一定程度上抵消政策對藥價的降低效果。而取消藥品加成政策對藥品價格的降低效果，主要由醫(yī)療服務(wù)價格提高帶來的替代效應(yīng)導(dǎo)致。而基本藥物制度對藥品銷售價格的影響，取決于藥品使用門類的限制和醫(yī)療服務(wù)價格變動帶來的替代效應(yīng)兩種渠道的綜合影響。我們將在后文從實證角度對理論預(yù)期予以檢驗。

三、變量選取和描述性統(tǒng)計量

本文使用各省市陽光招標平臺2006—2020 年間213 萬次藥品中標記錄，數(shù)據(jù)內(nèi)容包括招標的省份和時間、中標的藥品名稱和劑型、中標企業(yè)名稱、藥品中標價格和劑量以及藥品所屬的目錄類型。為了研究基本藥物制度對藥品價格的影響，我們將上述數(shù)據(jù)與《國家基本藥物目錄(2009 年版) 》、《國家基本藥物目錄(2012 年版) 》 和《國家基本藥物目錄(2018 年版) 》 中的藥物數(shù)據(jù)進行匹配。2009 年版基本目錄共包括307 個品種，其中化學(xué)藥品與生物制品共205 個品種，中成藥102 個品種；2012 年版目錄整體上延續(xù)2009 年版的結(jié)構(gòu)形式，藥物品種數(shù)量增加為520 種，其中生物和化學(xué)制品317 種，中成藥203 種；2018 年版主要在2012 年版的基礎(chǔ)上進行補充調(diào)整，品種增加至685 種。

此外，為研究醫(yī)保報銷制度對藥品價格影響，我們利用中標數(shù)據(jù)與國家醫(yī)保目錄和各省的醫(yī)保目錄中的藥物名單進行匹配。其中，國家醫(yī)保目錄共有14 190 條藥品記錄，而地方醫(yī)保目錄共有163 754 條藥品記錄。除了控制醫(yī)保目錄信息(包括藥品名稱、劑型、醫(yī)保地區(qū)和醫(yī)保類型)，我們還從《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》 中搜集整理了各地區(qū)的衛(wèi)生和經(jīng)濟社會指標作為回歸中的控制變量，包括床位數(shù)、衛(wèi)生工作人員數(shù)量、社會撫養(yǎng)比、省級醫(yī)療衛(wèi)生支出人口和人均GDP 等。表1 展示了藥品價格記錄和對應(yīng)的描述性統(tǒng)計量。數(shù)據(jù)中包括藥品中標記錄2 130 408 條，平均價格為82.697 元；中標最多的藥品為注射劑，占比為32.9%；屬于國家醫(yī)保目錄的藥品占比為73%，屬于地方目錄的為12.2%；而同一種藥品的中標廠商平均為48.7 家。

表1 數(shù)據(jù)統(tǒng)計描述

(續(xù)表)

圖1 展示了數(shù)據(jù)樣本期間內(nèi)各類藥品招標價格分布。由于藥品價格分布較為分散，我們使用藥品價格的對數(shù)值來展示其分布。從圖1 可以看出，基本藥物目錄中的藥品其價格均值較低，這是由于基本藥物目錄藥品多為滿足基本醫(yī)療需求的廉價藥物。一般來說，基本藥物的價格低于其他醫(yī)保目錄藥品。另外，部分地方增補目錄藥物價格較高，因此其平均中標價格略高于國家醫(yī)保目錄中的藥品。

圖1 藥品價格分布

為聚焦取消藥品加成政策①各省份取消藥品加成政策時間請見《經(jīng)濟科學(xué)》 官網(wǎng)“附錄與擴展”。和基本藥物政策執(zhí)行前后藥品價格的變化，圖2 展示了在基本藥物政策和取消藥品加成政策執(zhí)行前后藥品平均價格的變化。我們發(fā)現(xiàn)，在兩個政策推行伊始，藥品價格都會有一定程度的下滑；但是長期而言，平均價格會保持上升趨勢；此外，在政策執(zhí)行之前，可以觀察到藥企較大幅度地提高價格以創(chuàng)造后期降價的空間。直觀解讀便是，藥企的這種策略性價格調(diào)整似乎造成了這兩類政策能夠在短期內(nèi)降低藥品價格的假象。

圖2 藥品平均招標價格變化

為了初步探究取消藥品加成和基本藥物等政策的影響，圖3 和圖4 展示了各類藥品的中標價格隨時間分布的變化，同樣使用藥品價格的對數(shù)值。從中可以看出，隨著時間的變化，無論是不同版本的基礎(chǔ)藥物，還是不同醫(yī)保目錄藥物，抑或是非醫(yī)保目錄藥物，各組藥品的價格整體都有一定上升。當(dāng)然，由于描述統(tǒng)計中未控制藥品種類和藥品價格的變化趨勢，描述統(tǒng)計結(jié)果只能展示大體的價格趨勢。因此，我們在接下來的分析中會進一步控制藥品種類和時間趨勢對藥品價格組成的影響，從而更為精細地評估藥品價格規(guī)制對藥品價格的影響。

圖3 基本藥物價格分布(log (價格))

圖4 醫(yī)保目錄藥物價格分布(log (價格))

四、實證分析

(一) 回歸模型

基本藥物制度在全國范圍內(nèi)同時推廣，而且價格政策僅針對加入基本藥品目錄的藥品適用。因此我們通過比較基本藥物政策執(zhí)行和更新前后新加入基本藥物目錄的藥品與其他藥品之間價格變化差異，來度量基本藥物政策對藥品價格的影響。研究中采用如下模型來估計基本藥物政策對藥品招標價格的影響，該模型類似于政策評估中的倍差法:

其中，Pijt是藥品i在地區(qū)j第t年的招標價格，PolicyEit對應(yīng)藥品i是否在時間t加入基本藥物目錄的虛擬變量，Xijt包括藥品所屬目錄類型和藥品劑量等藥品特征，其他控制變量包括藥品固定效應(yīng)ξi、地區(qū)固定效應(yīng)ξj和時間固定效應(yīng)ξt。本模型主要關(guān)注PolicyEit的系數(shù)，即基本藥物政策對應(yīng)的影響。

由于取消藥品加成政策在不同地區(qū)推廣時間不同，而同一地區(qū)的所有藥品都會受到這一政策的影響。因此我們通過比較取消藥品加成政策執(zhí)行前后實行這一政策的地區(qū)與其他地區(qū)之間的藥品招標價格變化差異，來度量取消藥品加成政策對藥品價格的影響。我們采用如下模型來估計取消藥品加成對藥品招標價格的影響，模型表示為:

其中，PolicyZjt為地區(qū)j是否在時間t開始取消藥品加成政策。藥品控制變量包括藥品固定效應(yīng)ξi、地區(qū)固定效應(yīng)ξj和時間固定效應(yīng)ξt。Xijt包括藥品所屬目錄類型和藥品劑量等藥品特征。這一模型主要關(guān)注PolicyZjt的系數(shù)，即政策影響。

(二) 基本藥物政策和取消藥品加成政策對藥品價格的影響: 基準結(jié)果

我們首先度量兩類政策對藥品價格的影響。其中，由于基本藥物政策分為三輪，我們既可以將三輪目錄更新總體研究，也可以分別比較三次目錄更新的影響。表2 給出基于式(9) 和式(10) 的實證分析結(jié)果，第(1) 列和第(2) 列分別研究基本藥物政策和取消藥品加成政策的總體影響，第(3) 列同時考察這兩種政策的影響，而第(4)—(6)列則分別探究三次基本藥物目錄更新的影響。

表2 基本藥物政策和取消藥品加成政策對藥品價格的影響

回歸結(jié)果與模型預(yù)期一致: 基本藥物政策和取消藥品加成政策雖然抹除了15%的銷售加成，但是藥企會針對這些政策做出招標價格調(diào)整，即提高相應(yīng)藥品的出廠價，從而部分抵消這些政策對患者支付的零售藥價的降價影響。第一，我們發(fā)現(xiàn)基本藥物政策會提高8%的招標價格。我們同時觀察了取消藥品加成政策對藥品價格的影響，發(fā)現(xiàn)取消藥品加成政策執(zhí)行之后藥品招標價格上升了9.23%，同樣部分抵消了取消15%藥品加成的降價影響。這一結(jié)果與我們理論模型預(yù)期一致，即取消藥品加成政策會導(dǎo)致藥企的策略性提價，同時由于醫(yī)療服務(wù)價格提高導(dǎo)致藥品需求降低，藥企招標價格的提高會低于藥品加成取消的幅度。

第二，我們分別觀察了三次基本藥物目錄更新之間的影響差異。其中2012 年版基本藥物目錄的更新效果最大，執(zhí)行之后藥品招標價格上升了17.7%。而2018 年版基本藥物目錄更新的效果較小，執(zhí)行之后藥品招標價格上升了7.2%。2018 年版基本藥物目錄更新的效果較小，其主要原因可能是此版目錄更新前，公立醫(yī)院系統(tǒng)已經(jīng)基本取消了藥品加成，因此其價格規(guī)制方面的影響效果較小?？偨Y(jié)而言，上述實證結(jié)果表明，藥企會根據(jù)價格加成規(guī)則的變化調(diào)整招標價格，而這種策略性定價行為部分抵消了取消藥品加成對藥品價格的影響。

(三) 取消藥品加成政策對不同價格藥品的影響: 動態(tài)分析

我們運用動態(tài)多期回歸模型，在展示模型平行趨勢檢驗結(jié)果的同時進行前置影響和后置影響的分析，來檢驗基本藥物政策和取消藥品加成政策在不同時間段對不同價位的藥品使用量的影響。相關(guān)回歸結(jié)果在表3 中展示，我們還在回歸系數(shù)的基礎(chǔ)上繪制了圖5，以展示政策動態(tài)效應(yīng)。

表3 基本藥物目錄更新對不同價格分位藥品的影響

由圖5 和圖6 可以看出，在制度執(zhí)行的第一個季度，這兩項政策都會小幅度降低藥品價格，但隨后藥品價格會保持上升趨勢，這表明藥企對藥品加成規(guī)制做出策略性的定價調(diào)整過程。在政策執(zhí)行之前，藥企首先會提升價格，以備在基本藥物政策或者取消藥品加成之后保留足夠的降價空間。而在政策執(zhí)行之后，藥品價格會有一定的下跌。因此短期而言，考慮到政策執(zhí)行前后藥品價格的波動，各類藥品加成政策在短期內(nèi)能夠降低藥品的價格。但隨著時間的推移，藥商會為保留返利空間而提高市場份額，從而提高長期的藥品價格。這一結(jié)果符合我們理論模型的預(yù)期，即短期內(nèi)價格規(guī)制政策會導(dǎo)致藥品價格下降，但長期而言藥品價格會因此上升。

圖6 取消藥品加成政策影響

(四) 穩(wěn)健性檢驗

我們從四個角度檢驗上述發(fā)現(xiàn)的穩(wěn)健性。一是考慮價格規(guī)制對不同類型藥品的影響，二是考慮在不同經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r的地區(qū)藥品價格規(guī)制對藥價的影響，三是考慮在醫(yī)保收支壓力不同的地區(qū)藥品價格規(guī)制對藥價的影響，四是考慮在醫(yī)療發(fā)展?fàn)顩r不同的地區(qū)藥品價格規(guī)制對藥價的影響。

表4 第(1)—(8)列展示了不同類型藥品的價格變化。其中基本藥物政策對注射劑和口服藥品的影響顯著，但是對外服藥品的影響不顯著。而取消藥品加成政策對口服藥品和外服藥品的價格影響大于13%，但是對注射劑的影響僅為5.76%。對注射劑影響較大，其可能原因在于部分注射劑為非必需藥，即可用可不用的輔助用藥。醫(yī)生處方中使用這類藥品是以盈利動機為主，因此藥企必須提高價格并提高返利以保持本藥品的市場份額。

表4 第(9)—(12)列展示了人均GDP 不同的地區(qū)的政策影響，其中人均GDP 代表地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平，我們基于各省份人均GDP 的排名對樣本進行了分類。兩種價格控制政策對各地區(qū)的影響基本均顯著為正，其中價格規(guī)制政策對收入較高地區(qū)的價格影響大于其他地區(qū)。原因可能在于，人均GDP 較高的地區(qū)支付能力比較高，患者需求彈性較低，藥企可以更大幅地調(diào)整價格的保證其銷售利潤。

表4 第(13)—(16)列展示了不同社會撫養(yǎng)比的地區(qū)的政策影響，其中社會撫養(yǎng)比代表醫(yī)保資金支付壓力，我們基于各省份社會撫養(yǎng)比的排名對樣本進行了分類。兩種價格控制政策對各地區(qū)的影響基本都顯著為正，但政策對社會撫養(yǎng)比較高的地區(qū)影響均較小。出現(xiàn)這一結(jié)果的原因可能在于社會撫養(yǎng)比較高的地區(qū)醫(yī)保收支平衡壓力較大，醫(yī)保資金管理方通過降低藥品價格降低醫(yī)保支出的動機較大，因此藥企在這些地區(qū)面對價格規(guī)制而能夠調(diào)整的價格幅度較小。

本文還使用人均床位數(shù)和人均醫(yī)療技術(shù)人員數(shù)來代表地區(qū)醫(yī)療發(fā)展水平，并基于這兩個指標的排名將各省份進行分類。表4 第(19)—(20)列展示了不同人均床位數(shù)的地區(qū)的政策影響，而第(21)—(24)列展示了不同人均醫(yī)療技術(shù)人員數(shù)的地區(qū)的政策影響。這兩部分回歸結(jié)果表明，兩種價格控制政策對各地區(qū)的影響基本都顯著為正，而兩種價格規(guī)制政策對醫(yī)療資源水平較低的地區(qū)價格影響大于其他地區(qū)。出現(xiàn)這一結(jié)果的原因可能在于醫(yī)療資源水平較低的地區(qū)，醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的能力較差，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的替代作用較差，藥企可以提高價格的空間較大。

表4 異質(zhì)性檢驗

(續(xù)表)

(五) 市場結(jié)構(gòu)與價格規(guī)制

市場結(jié)構(gòu)會對企業(yè)定價的行為產(chǎn)生影響，也會影響價格規(guī)制政策的價格效果。因此，我們將檢驗市場結(jié)構(gòu)對價格規(guī)制政策效果的影響。受數(shù)據(jù)所限，我們不能獲得全國生產(chǎn)同一類藥品的企業(yè)數(shù)目，因此將使用招標前一年本藥品的中標企業(yè)數(shù)量來代表這一種藥品的市場結(jié)構(gòu)。

表5 展示了企業(yè)數(shù)量對價格規(guī)制結(jié)果的影響。第(1) 列和第(2) 列結(jié)果表明，企業(yè)數(shù)量會影響基本藥物政策和取消藥品加成政策的回歸結(jié)果。政策可能通過市場結(jié)構(gòu)影響招標價格。此外，我們加入了市場結(jié)構(gòu)和政策的交叉項。結(jié)果表明: 一方面，較多企業(yè)會減弱基本藥物制度對藥品招標價格的提高作用，但是效果并不顯著；另一方面，較多企業(yè)會降低取消藥品加成對藥品招標價格的提高作用。由于參加招標的企業(yè)數(shù)量反映了市場競爭程度，所以在藥品加成取消政策顯著提升藥品中標價格的前提下，競爭程度越高的藥企提價的空間越小，對應(yīng)的中標價格上漲幅度越小。

表5 企業(yè)數(shù)量對招標結(jié)果影響

藥品價格規(guī)制還會反過來影響藥品市場結(jié)構(gòu)，表6 展示了相關(guān)回歸結(jié)果。結(jié)果表明，取消藥品加成會降低中標企業(yè)的數(shù)量，但基本藥物政策會增加中標企業(yè)的數(shù)量。取消藥品加成減少了利潤空間，使得擁有成本優(yōu)勢的企業(yè)取得更多的市場份額，導(dǎo)致此類藥品市場的集中。而相較于一般藥物，基本藥物政策雖然降低了藥品的利潤空間，但是由于政策規(guī)定基層醫(yī)療機構(gòu)必須使用一定比例的藥品，在一定程度上提高了藥品的使用量。因此基本藥物政策相較于取消藥品加成政策，對生產(chǎn)企業(yè)盈利空間的負面影響有限，這一政策會導(dǎo)致中標企業(yè)的數(shù)量增加。

表6 藥品價格規(guī)制對中標企業(yè)數(shù)量影響

通過以上分析我們發(fā)現(xiàn)，基本藥物制度和取消藥品加成這兩類價格規(guī)制政策都會影響藥品市場結(jié)構(gòu)，從而間接影響未來長期的藥品價格。實際上，藥企數(shù)量的變化會改變藥品市場雙方的談判地位，同時改變藥企之間的競爭，從而影響未來藥企定價行為以及藥品銷售價格。但是受數(shù)據(jù)所限，我們無法全面觀察到制藥企業(yè)定價以及經(jīng)營狀況。因此，這一結(jié)果僅能展示公立醫(yī)院體系藥品供給的影響，無法觀察到我國制藥行業(yè)的全貌。在未來研究中，我們將結(jié)合其他藥企和藥品價格數(shù)據(jù)，通過分析藥品企業(yè)運營和市場結(jié)構(gòu)方面的行為來研究藥品價格規(guī)制對醫(yī)藥行業(yè)的長期影響。

五、結(jié)論

本文結(jié)合理論模型和實證分析，研究基本藥物制度和取消藥品加成對藥品招標價格的影響，并探究藥企面對價格規(guī)制的策略性反應(yīng)，以解析政策影響的機制。理論模型的結(jié)論表明，藥企會針對取消藥品加成政策的推行調(diào)整藥品的投標價格，這種投標價格的調(diào)整在一定程度上抵消了取消藥品加成對藥品價格的降低。同時，藥企可以通過調(diào)整藥品返利，彌補醫(yī)院取消藥品加成帶來的利潤損失。取消藥品加成政策會在一定程度上降低藥品銷售價格。但是藥品價格的降低，主要是因為醫(yī)療服務(wù)價格提高帶來的替代效應(yīng)。實證分析表明，基本藥物制度導(dǎo)致招標價格提高了8%，而取消藥品加成導(dǎo)致招標價格提高了9.23%。這一結(jié)果支持了我們理論的預(yù)期，即藥企都會根據(jù)藥品價格規(guī)制的變化調(diào)整藥品價格，這種策略性的定價行為會抵消藥品加成取消對藥品價格的影響。

本文研究結(jié)果表明，由于供方和藥企針對價格規(guī)制做出的調(diào)整，基本藥物制度和取消藥品加成政策并未有效地降低藥品價格。雖然以上政策核心目標是通過取消藥品加成和限制醫(yī)藥價格上漲等消除醫(yī)院及其醫(yī)生的賣藥營利動機，抑制藥價并降低患者負擔(dān)，但政策并未改變公立醫(yī)院的行政壟斷地位和“以藥養(yǎng)醫(yī)” 的動機激勵。因此，在政策執(zhí)行過程中，這些藥價規(guī)制政策雖然可以通過取消加成而降低藥品名義價格，但可能無法避免藥企和醫(yī)院通過隱形契約聯(lián)合用藥選擇來消解此類規(guī)制的影響，從而繼續(xù)維持改革前醫(yī)院藥品銷售量價齊增的局面。因此，我國政府又進一步相繼推出“兩票制” 和“集中帶量采購” 政策以試圖解決“以藥養(yǎng)醫(yī)” 問題。

隱形回扣和返利等非法藥品銷售收入的存在，使得取消藥品加成政策無法從根本上改變醫(yī)院賣藥增加收入的動機，還會帶來社會資源浪費、過度用藥、商業(yè)賄賂等弊端。因此，相關(guān)管理機構(gòu)在強化對回扣和返利等非法收入監(jiān)管的同時，應(yīng)采取更為靈活的方式應(yīng)對價格規(guī)制的缺陷。例如，相關(guān)部門可以通過允許處方自由流通等措施，來降低公立醫(yī)療機構(gòu)在藥品購銷市場的壟斷地位，減弱其通過藥品銷售盈利的能力。相關(guān)部門也可以結(jié)合藥品集中帶量采購等方式打破藥品和耗材采購的灰色利益鏈，將醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和藥品銷售分離開來，徹底根除醫(yī)院藥品銷售的盈利動機。

本文使用的是藥品中標的數(shù)據(jù)，因此無法準確評估藥品價格規(guī)制政策對所有企業(yè)定價行為的影響。另外，本文未對醫(yī)藥市場結(jié)構(gòu)、供方反應(yīng)以及藥品研發(fā)等進行分析，因此未能完整地展示各類政策規(guī)制產(chǎn)生的影響。而其他研究使用醫(yī)院診療數(shù)據(jù)對取消藥品加成和基本藥物制度對醫(yī)生的診療行為的影響進行了研究，探究了供方對政策的反應(yīng)。進一步地，在接下來的研究中，我們將使用更具代表性的藥企數(shù)據(jù)分析藥品價格規(guī)制對醫(yī)藥企業(yè)的短期和長期政策效果，以及這一類價格限制政策對醫(yī)療市場結(jié)構(gòu)的影響。