田夢(mèng)佳

（上海師范大學(xué) 哲學(xué)與法政學(xué)院，上海 200234）

一、引言

以兩江試點(diǎn)改革的經(jīng)驗(yàn)為先導(dǎo)，我國(guó)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資模式于1998 年進(jìn)入統(tǒng)賬結(jié)合時(shí)代。醫(yī)保制度在新中國(guó)成立之初采用公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療模式，后期逐漸引入個(gè)人繳費(fèi)機(jī)制，最后形成社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶并存的模式。根據(jù)國(guó)務(wù)院1998 年12 月14 日發(fā)布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)構(gòu)成，其中用人單位繳納的保險(xiǎn)費(fèi)30%劃入個(gè)人賬戶，剩余部分納入社會(huì)統(tǒng)籌基金，個(gè)人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶①。

統(tǒng)賬結(jié)合模式運(yùn)行二十余年，為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在轉(zhuǎn)軌時(shí)期提供了過渡性的制度支持。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期職工無(wú)需繳納醫(yī)保費(fèi)用，參保意識(shí)匱乏，而統(tǒng)賬結(jié)合的籌資模式本質(zhì)上是引入個(gè)人繳費(fèi)機(jī)制的中庸型策略，以此來(lái)向職工滲透自我保障意識(shí)。同時(shí)個(gè)人賬戶的設(shè)置借鑒了同期新加坡等國(guó)家和地區(qū)采用基金積累制籌資模式的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在制度基礎(chǔ)、人口結(jié)構(gòu)和生產(chǎn)力水平迥異的情況下，個(gè)人賬戶設(shè)置的必要性和合理性備受質(zhì)疑，實(shí)際運(yùn)行存在個(gè)人賬戶濫用、基金結(jié)余過多但利益分配不合理等問題，產(chǎn)生了與我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度不相匹配的排異反應(yīng)。因此在個(gè)人賬戶完成歷史使命之時(shí)，如何改變既有利益分配格局并對(duì)個(gè)人賬戶進(jìn)行合理化改革成為探索重點(diǎn)。

2020 年國(guó)家醫(yī)療保障局出臺(tái)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》；2021 年4 月22 日發(fā)布的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，逐步將門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，明確規(guī)定改進(jìn)個(gè)人賬戶的計(jì)發(fā)辦法：在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%以內(nèi)；單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)則全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，利用好社會(huì)統(tǒng)籌基金的再分配性質(zhì)，增強(qiáng)門診共濟(jì)的保障功能，以便更合理、高效地發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)的健康保障和風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移作用。

二、文獻(xiàn)回顧

職工醫(yī)保個(gè)人賬戶自建立以來(lái)，其存在的合理性和必要性始終飽受爭(zhēng)議，經(jīng)過多年實(shí)踐，學(xué)界對(duì)個(gè)人賬戶的存廢之爭(zhēng)主要持兩種觀點(diǎn)，一種是全盤否定論，另一種是部分肯定論［1］。

前者認(rèn)為個(gè)人賬戶的制度缺陷和消極影響占主導(dǎo)，應(yīng)當(dāng)逐步取消個(gè)人賬戶。王超群和李珍［2］認(rèn)為在中國(guó)的政策實(shí)踐中個(gè)人賬戶的缺陷較為突出，取消個(gè)人賬戶勢(shì)在必行，實(shí)行家庭聯(lián)保是職工醫(yī)保改革的最優(yōu)路徑。賈洪波和劉瑋瑋［3］認(rèn)為個(gè)體醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的不確定性對(duì)個(gè)人賬戶運(yùn)行產(chǎn)生阻礙，個(gè)人賬戶設(shè)置背離了保險(xiǎn)的基本原理，種種原因決定了需要從根本上取消個(gè)人賬戶，只有完全取消個(gè)人賬戶才能釜底抽薪。申曙光和侯小娟［4］則認(rèn)為醫(yī)保個(gè)人賬戶問題實(shí)質(zhì)上是公平和效率的問題，是否弱化個(gè)人賬戶功能對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用公平性影響不大，但弱化個(gè)人賬戶功能有利于統(tǒng)籌基金的平衡運(yùn)行，個(gè)人賬戶應(yīng)當(dāng)被逐步取消。

后者則持較為中庸的態(tài)度，并未完全否定個(gè)人賬戶存在的合理性，部分肯定了個(gè)人賬戶的歷史作用和激勵(lì)作用，認(rèn)為可以逐步削減個(gè)人賬戶的影響力，不應(yīng)取消。張海洋和沈勤［5］認(rèn)為個(gè)人賬戶能夠避免個(gè)人短視行為帶來(lái)的不良后果，在政府財(cái)政能力和醫(yī)療衛(wèi)生資源有限的約束下強(qiáng)制儲(chǔ)蓄手段可以使個(gè)人承擔(dān)一定的醫(yī)療保障責(zé)任。王曉燕［6］使用個(gè)人預(yù)期財(cái)富模型、消費(fèi)者預(yù)期效用模型測(cè)算個(gè)人賬戶對(duì)醫(yī)?；鸪练e的影響，認(rèn)為個(gè)人賬戶屬于激勵(lì)性保險(xiǎn)計(jì)劃，應(yīng)選用合理的目標(biāo)水平值，充分發(fā)揮其風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防作用。

三、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶設(shè)立的歷史淵源

（一）經(jīng)濟(jì)體制改革的牽引

中國(guó)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展方向本質(zhì)上是服務(wù)于經(jīng)濟(jì)發(fā)展需要，經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)變引導(dǎo)著基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金來(lái)源和籌資模式的調(diào)整。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，城鎮(zhèn)職工由機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工和企業(yè)職工兩部分構(gòu)成，前者實(shí)行的公費(fèi)醫(yī)療制度完全由國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)，后者實(shí)行的勞保醫(yī)療制度則主要由企業(yè)籌資，兩種制度一分為二雙軌運(yùn)行，不需要職工承擔(dān)保障費(fèi)用，個(gè)人在其中的責(zé)任幾乎為零。

1978 年我國(guó)開始由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制過渡轉(zhuǎn)變，國(guó)家、政府、企業(yè)等籌資主體難以承受日漸膨脹的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用所帶來(lái)的資金壓力，但是長(zhǎng)期以來(lái)的免費(fèi)醫(yī)療制度，導(dǎo)致職工缺乏個(gè)人保障意識(shí)，轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆U費(fèi)型醫(yī)療制度阻力頗大，而設(shè)立個(gè)人賬戶不僅可以讓職工樹立自我保障理念，將繳費(fèi)責(zé)任進(jìn)行合理化轉(zhuǎn)移，還可以發(fā)揮儲(chǔ)蓄積累作用，釋放社會(huì)統(tǒng)籌基金的給付壓力，因此過渡性質(zhì)的個(gè)人賬戶模式被納入改革進(jìn)程中。

1994 年的“兩江醫(yī)改”首次在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中采用統(tǒng)賬結(jié)合的籌資模式，其先導(dǎo)效應(yīng)良好。1998 年國(guó)務(wù)院在全國(guó)范圍內(nèi)推廣該模式，正式建立統(tǒng)賬結(jié)合的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

（二）國(guó)際經(jīng)驗(yàn)的先導(dǎo)

我國(guó)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的設(shè)置實(shí)際上缺乏完整的制度形成過程，這種并非通過我國(guó)經(jīng)濟(jì)、人口等因素自我催生出的籌資方式，很大程度上是國(guó)際組織和國(guó)際經(jīng)驗(yàn)共同助力形成的。市場(chǎng)化改革意味著醫(yī)保制度更加強(qiáng)調(diào)效率，政府責(zé)任和個(gè)人責(zé)任雙方的權(quán)重必須被謹(jǐn)慎考量，而20 世紀(jì)80 年代國(guó)際上將個(gè)人責(zé)任發(fā)揮到極致的國(guó)家通常采用基金積累制，例如智利、新加坡。智利模式將個(gè)人賬戶設(shè)置成為一種自我儲(chǔ)蓄保障方式，極大地減輕了政府財(cái)政和企業(yè)的資金負(fù)擔(dān)。

探索過程中，世界銀行、國(guó)際勞工組織等國(guó)際組織在我國(guó)制度設(shè)計(jì)中起到關(guān)鍵性的作用，世界銀行所主張的改革方向自由主義風(fēng)格鮮明，善于使用貨幣政策、金融工具等經(jīng)濟(jì)手段進(jìn)行較為激進(jìn)的革新，個(gè)人賬戶的設(shè)置在一定程度上是世界銀行作為推手的產(chǎn)物；而國(guó)際勞工組織更傾向于從國(guó)家立法、公共政策等上層建筑入手，社會(huì)民主理念較為濃厚，雙方相左的觀點(diǎn)也引發(fā)了現(xiàn)收現(xiàn)付制和基金積累制的博弈對(duì)抗［7］。中國(guó)在經(jīng)濟(jì)和制度轉(zhuǎn)型期選擇了走中庸路線，并沒有極端地采取其中一種方式，而是將德國(guó)俾斯麥模式和智利模式進(jìn)行雜糅，最終在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中形成了社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的財(cái)務(wù)模式，在全球范圍內(nèi)開創(chuàng)了視角獨(dú)特的籌資方式。

四、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的制度缺陷和運(yùn)行障礙

（一）社會(huì)性醫(yī)療保險(xiǎn)互助互濟(jì)功能被嚴(yán)重削弱

社會(huì)保障制度是工業(yè)革命和社會(huì)化大生產(chǎn)的產(chǎn)物，財(cái)富分配的不均衡性和社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)的不可預(yù)測(cè)性致使大部分社會(huì)成員難以通過自身力量構(gòu)建安全網(wǎng)，因此國(guó)家建立社會(huì)保障制度從上層建筑角度優(yōu)化了利益分配格局，從而橫向分散了社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。社會(huì)性醫(yī)療保險(xiǎn)制度遵循社會(huì)保障制度的核心理念，參保人提前繳納保費(fèi)形成所有參保人共有的基金池，通過分散風(fēng)險(xiǎn)來(lái)預(yù)防個(gè)人在疾病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)可能產(chǎn)生的支付缺口［8］。

設(shè)置職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶作為制度轉(zhuǎn)型的過渡環(huán)節(jié)，其設(shè)計(jì)初衷是增強(qiáng)職工個(gè)人的自我保障意識(shí)，通過個(gè)人積累資金節(jié)約了制度成本，緩解了支付壓力，但在二十余年的實(shí)踐中，個(gè)人賬戶的缺陷逐漸暴露，其中個(gè)人賬戶基金結(jié)余過多的問題最為突出。2021 年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含生育保險(xiǎn)）年末累計(jì)結(jié)存29 409.24 億元，其中統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存17 833.82 億元，個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)存11 575.43 億元②。從使用權(quán)限上看，個(gè)人賬戶本身帶有儲(chǔ)蓄性質(zhì)，具有一定的排他性，在個(gè)人醫(yī)療需求并不旺盛的情況下，個(gè)人賬戶的資金缺乏流動(dòng)性，難以調(diào)劑使用；從使用領(lǐng)域上看，個(gè)人賬戶的應(yīng)用存在局限性，通常只能用于門診費(fèi)用和一般性藥品結(jié)算，如果涉及到住院費(fèi)用，個(gè)人賬戶的補(bǔ)償能力則會(huì)被削弱，需要更多地依賴社會(huì)統(tǒng)籌基金。因此，考慮到通貨膨脹的影響，個(gè)人賬戶結(jié)余基金數(shù)量龐大，從長(zhǎng)期看有貶值風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)人賬戶目前結(jié)余的數(shù)萬(wàn)億元基金難以發(fā)揮最大效用。

個(gè)人賬戶的非流動(dòng)性缺陷與社會(huì)性醫(yī)療保險(xiǎn)所要求的橫向再分配、互助互濟(jì)形成強(qiáng)烈的對(duì)抗與博弈。從社會(huì)財(cái)富分配角度看，參保人員的經(jīng)濟(jì)狀況參差不齊，對(duì)個(gè)人賬戶的依賴程度不同；從健康差異角度看，參保人員的身體健康狀況影響其對(duì)醫(yī)療資源的需求程度，個(gè)人賬戶的使用頻率不同，因此個(gè)人賬戶對(duì)參保人員產(chǎn)生的邊際效用并不統(tǒng)一。同時(shí)，我國(guó)地區(qū)經(jīng)濟(jì)情況和人口結(jié)構(gòu)差異巨大，例如廣東省作為經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，擁有極為豐富的勞動(dòng)力資源，人口結(jié)構(gòu)年輕；黑龍江省作為經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，人口向外流出成為慣性發(fā)展趨勢(shì)，人口老齡化嚴(yán)重，兩省對(duì)醫(yī)療資源的需求和醫(yī)療服務(wù)的支付能力差異巨大，個(gè)人賬戶結(jié)余基金存在“馬太效應(yīng)”，省份之間的基金收不抵支和大量沉淀不被利用形成強(qiáng)烈反差。按照社會(huì)性醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則，資金應(yīng)當(dāng)按需進(jìn)行橫向流動(dòng)平衡醫(yī)療資源分配，醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮保障功能的關(guān)鍵在于數(shù)量龐大的社會(huì)統(tǒng)籌基金池，但是個(gè)人賬戶的嚴(yán)格使用權(quán)限使得資金既不能在個(gè)人之間進(jìn)行轉(zhuǎn)移，也不能在地區(qū)之間進(jìn)行調(diào)劑，實(shí)質(zhì)上分散了統(tǒng)籌基金的總量，互助互濟(jì)功能被嚴(yán)重削弱。

（二）控制成本效果不顯著

個(gè)人賬戶設(shè)置的最初目的是通過個(gè)人獨(dú)立支付的方式來(lái)約束醫(yī)療成本，防止醫(yī)療資源的過度使用，但在實(shí)踐中個(gè)人賬戶并沒有發(fā)揮預(yù)期的成本控制功能，反而存在背道而馳的現(xiàn)象。

1.個(gè)人賬戶濫用和套現(xiàn)

在醫(yī)療需求不旺盛的情況下，部分參保者將個(gè)人賬戶資金用于購(gòu)買非醫(yī)療用品，且藥店與消費(fèi)者達(dá)成共識(shí)，違規(guī)使用藥品目錄提供所謂的“醫(yī)療用品”以達(dá)成套現(xiàn)目的。據(jù)國(guó)家審計(jì)署2016 年上半年醫(yī)療保險(xiǎn)基金專項(xiàng)審計(jì)結(jié)果顯示，1.4 億元醫(yī)保個(gè)人賬戶資金被提取現(xiàn)金或用于購(gòu)買日用品等支出，涉及539 家藥店③。個(gè)人賬戶基金應(yīng)專款專用，此類違規(guī)操作有損醫(yī)療保障福利。

2.個(gè)人賬戶管理成本高

首先，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶屬于?？顚Ｓ玫膶ｍ?xiàng)賬戶，屬于獨(dú)立運(yùn)營(yíng)方式，賬戶資金按月或按年定期劃轉(zhuǎn)，經(jīng)辦系統(tǒng)和技術(shù)系統(tǒng)等的維護(hù)和運(yùn)營(yíng)都需要大量的人力物力成本；其次，醫(yī)療保險(xiǎn)涉及醫(yī)療、金融、社會(huì)保障、人力資源管理、保險(xiǎn)精算等多個(gè)方面，對(duì)個(gè)人賬戶管理、維護(hù)、監(jiān)督人員的專業(yè)要求較高，需要耗費(fèi)巨大的人力資源支持成本［9］；同時(shí)，個(gè)人賬戶的有效監(jiān)管是防止資金濫用的關(guān)鍵方式，但是個(gè)人賬戶資金主要用于支付門診費(fèi)用和藥品費(fèi)用，與住院費(fèi)用相比金額較小，因此在監(jiān)管方面漏洞較多，監(jiān)管成本較高。

3.道德風(fēng)險(xiǎn)問題突出

醫(yī)保個(gè)人賬戶連接著醫(yī)療資源的供給方和需求方，供需雙方在個(gè)人賬戶資金利用率不高且不可流動(dòng)的情況下，將面臨一定的道德風(fēng)險(xiǎn)問題。參保人作為需求方，在個(gè)人賬戶資金緊張時(shí)，為獲取更多的醫(yī)療服務(wù)，可能存在過度醫(yī)療傾向，即便無(wú)需進(jìn)行更深層次的治療，也希望通過住院治療使用社會(huì)統(tǒng)籌基金進(jìn)行報(bào)銷，導(dǎo)致統(tǒng)籌基金不合理使用，浪費(fèi)醫(yī)療資源［10］；而醫(yī)方作為供給方，為增加醫(yī)院收入、降低病床空置率，愿意配合參保人的過度需求來(lái)侵蝕醫(yī)?；?，同時(shí)也存在與藥廠藥店達(dá)成共識(shí)過度開藥的問題。

五、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的改革方向

（一）施策循序漸進(jìn)，評(píng)估輿情風(fēng)險(xiǎn)

調(diào)整個(gè)人賬戶資金來(lái)源和建立門診共濟(jì)保障制度之間是相輔相成的關(guān)系，雙方的權(quán)益置換能夠在不增加費(fèi)用負(fù)擔(dān)的情況下，通過改變職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障結(jié)構(gòu)來(lái)優(yōu)化整體利益分配格局，將大量的個(gè)人賬戶沉淀基金喚醒，強(qiáng)化較為薄弱的門診報(bào)銷環(huán)節(jié)，提高參保人員的整體福利水平。因此，弱化個(gè)人賬戶在醫(yī)保制度改革中的過渡作用，降低個(gè)人賬戶在職工醫(yī)?；鸾Y(jié)構(gòu)中的權(quán)重是必然之舉，但如何進(jìn)行高質(zhì)量改革，仍需謹(jǐn)慎思考。

醫(yī)保個(gè)人賬戶設(shè)立已有二十余年，很大程度上成了參保人員的“心理儲(chǔ)蓄賬戶”，個(gè)人全權(quán)支配的觀念根深蒂固，且福利具有剛性，斷崖式減少個(gè)人賬戶的劃撥資金容易引發(fā)輿情風(fēng)險(xiǎn)。例如武漢市在2023年2月開啟的職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革，在政策宣傳不到位的情況下直接將職工個(gè)人賬戶資金進(jìn)行劃轉(zhuǎn)，引起軒然大波。盡管醫(yī)保資金的功能被定性為分擔(dān)社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，但是個(gè)人賬戶多年形成的強(qiáng)慣性將在制度改革之時(shí)形成阻力，因此改革政策在進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)時(shí)必須考慮勞動(dòng)者的接受能力和實(shí)踐中可能遇到的瓶頸，需要循序漸進(jìn)，做好輿情管理。

（二）合理設(shè)置起付線和封頂線，高效進(jìn)行基金配置

個(gè)人賬戶資金劃撥至門診共濟(jì)使用，目的是提高門診就診率來(lái)阻斷疾病發(fā)展的時(shí)間線，從而降低住院量來(lái)提升民眾健康水平，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)保控費(fèi)。而門診統(tǒng)籌起付線和封頂線標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)，直接影響參保人員參與醫(yī)保的意愿和醫(yī)?；鸬氖褂贸潭取?/p>

起付線和封頂線水平影響著醫(yī)保政策的普惠效果和風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)功能，一定程度上起著政策定位的作用。我國(guó)各統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保發(fā)展程度、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、勞動(dòng)力結(jié)構(gòu)、年齡結(jié)構(gòu)［11］、健康素質(zhì)等方面迥然不同，在設(shè)計(jì)起付線和封頂線時(shí)需要綜合測(cè)算最優(yōu)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)可以考慮使用按次起付方式，將年人均門診費(fèi)用以年人均就診次數(shù)為標(biāo)尺進(jìn)行拆解，削弱參保人員進(jìn)入門診保障的心理壁壘，高效進(jìn)行基金配置，提升社會(huì)整體福祉。

六、結(jié)語(yǔ)

作為醫(yī)保制度改革的過渡性制度，1998 年中國(guó)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)所建立的統(tǒng)賬結(jié)合的籌資模式，在完善職工醫(yī)保體系過程中發(fā)揮了重要的銜接作用。經(jīng)濟(jì)體制改革的客觀要求使得傳統(tǒng)職工醫(yī)?；I資方式不再適應(yīng)新階段經(jīng)濟(jì)發(fā)展需要，同時(shí)國(guó)際組織的介入以及智利、新加坡等國(guó)基金積累制的現(xiàn)實(shí)經(jīng)驗(yàn)催化了我國(guó)對(duì)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的改革。

職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的儲(chǔ)蓄性質(zhì)擴(kuò)寬了醫(yī)保費(fèi)用的籌資渠道，也激發(fā)了職工個(gè)人的自我保障意識(shí)，提高了職工繳費(fèi)的依從度，其關(guān)鍵性的歷史作用不可否認(rèn)，但是個(gè)人賬戶僅僅是制度轉(zhuǎn)軌期平穩(wěn)過渡的折中性方案，如果從社會(huì)性醫(yī)療保障的核心要求角度來(lái)審視個(gè)人賬戶的建立，其實(shí)質(zhì)上違背了社會(huì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)橫向轉(zhuǎn)移互助互濟(jì)的根本性原則，且個(gè)人賬戶目前沉淀了大量的結(jié)余資金，資金缺乏流動(dòng)性，難以分散社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，反而拉大了資源分配差距，不利于縮小社會(huì)收入差距。同時(shí)，個(gè)人賬戶設(shè)立的初衷之一是控制醫(yī)保費(fèi)用成本，但是實(shí)踐運(yùn)作中卻存在個(gè)人賬戶資金濫用套現(xiàn)、賬戶管理成本過高、道德風(fēng)險(xiǎn)問題突出等現(xiàn)實(shí)矛盾，因此個(gè)人賬戶在職工醫(yī)?；I資結(jié)構(gòu)中的權(quán)重和功能作用應(yīng)適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。在不改變各繳費(fèi)主體籌資負(fù)擔(dān)的前提下，減少劃轉(zhuǎn)入個(gè)人賬戶的資金比重，從內(nèi)部改變利益分配格局，盤活一部分個(gè)人賬戶資金，將其轉(zhuǎn)移到較為薄弱的門診保障中來(lái)，提高整體福利效果。制度設(shè)計(jì)需要著重考慮門診保障的起付線和封頂線標(biāo)準(zhǔn)，以最大程度發(fā)揮門診保障功能，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用控制；同時(shí)，政策制定與實(shí)施過程中需考慮參保人員的心理接納程度，循序漸進(jìn)、平穩(wěn)推進(jìn)，做好輿情管理。

［注 釋］

①參見《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕第44號(hào)）。

②數(shù)據(jù)來(lái)源于《2021年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》。

③中華人民共和國(guó)審計(jì)署.2017 年第1 號(hào)公告：醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)結(jié)果［EB/OL］.（2017-01-24）［2023-08-30］.https://www.audit.gov.cn/n11/n536/n537/c92651/content.html.