譚亞軍

中國(guó)食品藥品檢定研究院百白破疫苗和毒素室

國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)生物技術(shù)產(chǎn)品檢定方法及其標(biāo)準(zhǔn)化重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

國(guó)家藥品監(jiān)督管理局生物制品質(zhì)量研究與評(píng)價(jià)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

馬霄*

中國(guó)食品藥品檢定研究院百白破疫苗和毒素室

國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)生物技術(shù)產(chǎn)品檢定方法及其標(biāo)準(zhǔn)化重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

國(guó)家藥品監(jiān)督管理局生物制品質(zhì)量研究與評(píng)價(jià)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

傳染病流行是威脅人類健康和生命安全的重要問題?？v觀人類抗擊傳染病的歷史，疫苗接種是控制和消滅傳染病最有效、最經(jīng)濟(jì)的衛(wèi)生措施之一。我國(guó)自1978年起積極響應(yīng)并正式實(shí)施兒童計(jì)劃免疫，目前免疫規(guī)劃疫苗已有14 種，其中單價(jià)疫苗有9 種，占全部疫苗的64%[1]。與此同時(shí)，非免疫規(guī)劃疫苗的研發(fā)和應(yīng)用也得到不斷豐富。隨著家長(zhǎng)的防病意識(shí)逐漸提高，越來越多的家長(zhǎng)希望為孩子接種更多的疫苗。然而，由于疫苗本身特性和疾病流行情況，大多數(shù)兒童用疫苗集中在小年齡段接種，勢(shì)必造成嬰幼兒期疫苗接種過于頻繁，或?qū)⒚媾R接種部位不夠用的問題，另外還存在增加衛(wèi)生部門的接種成本、降低幼兒接種的依從性、增加發(fā)生疑似不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)等問題。為此，世界衛(wèi)生組織一直倡導(dǎo)接種聯(lián)合疫苗來減少以上問題發(fā)生的可能[2]，美國(guó)和歐盟則通過法規(guī)引導(dǎo)聯(lián)合疫苗的開發(fā)生產(chǎn)，比如允許不同的上市許可持有人合作開發(fā)聯(lián)合疫苗、允許企業(yè)開展同時(shí)接種的探索性臨床研究等，我國(guó)《疫苗管理法》也明確指出國(guó)家支持多聯(lián)多價(jià)等新型疫苗的研制。

聯(lián)合疫苗包括多聯(lián)疫苗和多價(jià)疫苗。多聯(lián)疫苗用于預(yù)防不同病原微生物引起的疾病；多價(jià)疫苗用于預(yù)防同一種病原微生物的不同血清型/株引起的疾病[3]。相比于單價(jià)疫苗，聯(lián)合疫苗優(yōu)勢(shì)明顯，主要體現(xiàn)在：①可以減少接種劑次，簡(jiǎn)化免疫程序，提高疫苗接種率和及時(shí)性，特別是在特殊原因?qū)е聝和呙邕t種或漏種的情況下，聯(lián)合疫苗可以發(fā)揮更大的優(yōu)勢(shì)。②可以通過減少接種次數(shù)而降低嬰幼兒因接種造成的疼痛、壓力和不適，提高依從性。③可以相對(duì)減少疫苗中總佐劑、防腐劑或穩(wěn)定劑的用量，降低不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。④可以減少家長(zhǎng)攜帶嬰幼兒往返接種單位的頻次、時(shí)間和誤工成本，還可在一定程度上降低嬰幼兒與家長(zhǎng)等陪同人員感染相關(guān)傳染病的風(fēng)險(xiǎn)。⑤可以減少接種人員的工作量，提高工作效率，降低潛在的接種差錯(cuò)和管理風(fēng)險(xiǎn)。⑥可以簡(jiǎn)化疫苗供應(yīng)，減少冷鏈存儲(chǔ)難度和縮減存儲(chǔ)空間，降低接種成本。因此，聯(lián)合疫苗是未來疫苗發(fā)展的重要方向之一。

1 聯(lián)合疫苗開發(fā)的基本原則

安全、有效和質(zhì)量可控是疫苗開發(fā)的3 項(xiàng)基本原則，聯(lián)合疫苗的研發(fā)也必須遵循上述原則。聯(lián)合疫苗不是簡(jiǎn)單地將各個(gè)疫苗或抗原組分的混合，其在開發(fā)時(shí)應(yīng)充分考慮多種組分聯(lián)合后產(chǎn)生的相互作用對(duì)疫苗安全性和有效性的影響，以及聯(lián)合疫苗中其他非抗原成分對(duì)有效抗原的影響。聯(lián)合疫苗的質(zhì)量控制包括對(duì)疫苗中各個(gè)組分的檢測(cè)，以及對(duì)疫苗整體質(zhì)量的檢測(cè)。在臨床研究中，應(yīng)采用聯(lián)合疫苗中各組分分別但同時(shí)接種作為對(duì)照組，同時(shí)還應(yīng)充分評(píng)估各組分在體內(nèi)的相互作用而產(chǎn)生的影響。因此，不能簡(jiǎn)單地采用一種固定的模式研究聯(lián)合疫苗的安全性和有效性。根據(jù)聯(lián)合疫苗的研究經(jīng)驗(yàn)和結(jié)果，我國(guó)制定了《聯(lián)合疫苗臨床前和臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》，從疫苗研發(fā)生產(chǎn)、質(zhì)量控制、臨床研究多個(gè)方面對(duì)聯(lián)合疫苗的開發(fā)提出要求[4]。

另外，在聯(lián)合疫苗臨床研究中，還需要考慮到聯(lián)合疫苗中已有抗原成分對(duì)免疫程序中其他疫苗有效性、安全性的影響。比如，現(xiàn)在的肺炎球菌結(jié)合疫苗（pneumococcal conjugate vaccine，PCV）、腦膜炎球菌結(jié)合疫苗（meningococcal conjugate vaccine，Men）大多含有白喉類毒素（diphtheria toxoid，DT）或者破傷風(fēng)類毒素（tetanus toxoid，TT）作為多糖載體，許多聯(lián)合疫苗也含有白喉或者破傷風(fēng)抗原成分，因此，需要評(píng)價(jià)含相同抗原成分的聯(lián)合疫苗和其他疫苗免疫有效性的相互影響。

由于聯(lián)合疫苗的抗原種類多、含量高、免疫機(jī)制復(fù)雜，在聯(lián)合疫苗臨床研究中，還需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)對(duì)計(jì)劃免疫程序中接種時(shí)間較近的其他疫苗安全性、有效性的相互影響。中國(guó)食品藥品檢定研究院積極開展了含無細(xì)胞百白破疫苗（diphtheria,tetanus and acellular pertussis vaccine，DTaP）組分的聯(lián)合疫苗與其他免疫程序相近疫苗的有效性相互影響研究，對(duì)DTaP基礎(chǔ)免疫與PCV、Men、脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗（inactivated poliomyelitis vaccine，IPV）、b 型流感嗜血桿菌結(jié)合疫苗（haemophilus influenzae type b conjugate vaccine，Hib），以及DTaP 加強(qiáng)免疫與水痘疫苗（varicella vaccine，Var）的有效性是否存在相互干擾進(jìn)行了臨床評(píng)價(jià)研究，結(jié)果表明上述疫苗對(duì)DTaP 疫苗的有效性無顯著影響。

2 聯(lián)合疫苗技術(shù)路線

目前，世界上已批準(zhǔn)使用的聯(lián)合疫苗有幾十種。按照所含抗原種類劃分，聯(lián)合疫苗分為細(xì)菌蛋白組成的聯(lián)合疫苗、細(xì)菌多糖組成的聯(lián)合疫苗、病毒組成的聯(lián)合疫苗以及不同類別成分組成的聯(lián)合疫苗，如蛋白-多糖成分組合、蛋白-病毒成分組合、蛋白-多糖-病毒成分組合等。

2.1 細(xì)菌蛋白組成的聯(lián)合疫苗

由于蛋白類抗原本身具有免疫原性和抗原性，不同蛋白抗原間的免疫相互影響較小，采用不同蛋白抗原聯(lián)合制備是聯(lián)合疫苗開發(fā)中最常用的技術(shù)路線之一。細(xì)菌蛋白組成的聯(lián)合疫苗中最具代表性的是百日咳、白喉和破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗（DTP），是由百日咳菌體或百日咳抗原組分、精制DT和TT 按適當(dāng)比例配制而成，并吸附在氫氧化鋁或磷酸鋁佐劑上，用于預(yù)防百日咳、白喉和破傷風(fēng)3 種疾病[5]。

2.2 細(xì)菌多糖組成的聯(lián)合疫苗

細(xì)菌中存在多種糖類物質(zhì)，它們?cè)诩?xì)菌的識(shí)別、信號(hào)傳遞、黏附、感染及防御等方面發(fā)揮著重要作用。由于多糖的免疫原性，將特異性的多糖純化后制成的疫苗稱為多糖疫苗。多糖蛋白結(jié)合疫苗是通過化學(xué)方法將多聚核糖基核糖醇磷酸酯（polyribosylribitol phosphate，PRP）與載體蛋白共價(jià)結(jié)合，抗原類型從胸腺非依賴性抗原轉(zhuǎn)變?yōu)樾叵僖蕾囆钥乖?，能激發(fā)2 歲及以下兒童、老年人和免疫缺陷者體內(nèi)產(chǎn)生有效的免疫應(yīng)答，并產(chǎn)生免疫記憶。Men、Hib 和PCV 多糖結(jié)合疫苗是兒童期免疫接種非常重要的一類疫苗。由于肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌等致病菌的細(xì)菌莢膜多糖抗原不同，可以分為多個(gè)血清型。為了能覆蓋臨床中主要致病的血清型，采用多種細(xì)菌血清型特異性多糖成分或者多糖-載體蛋白結(jié)合組合的多價(jià)疫苗是聯(lián)合疫苗另一主要技術(shù)路線。從細(xì)菌多糖組成的聯(lián)合疫苗的實(shí)際研發(fā)過程中，可以看出不同多糖結(jié)合疫苗在聯(lián)合時(shí)應(yīng)重點(diǎn)考慮不同載體蛋白的適用性、各抗原含量的配方比例等，以及在保證疫苗抗原發(fā)揮最大免疫原性的前提下，如何確定抗原的最低含量和載體蛋白的種類及含量。

2.3 病毒組成的聯(lián)合疫苗

病毒組成的聯(lián)合疫苗主要分為三類：滅活病毒聯(lián)合疫苗、減毒活聯(lián)合疫苗、病毒蛋白抗原的多價(jià)疫苗。滅活病毒聯(lián)合疫苗包括以乙型肝炎疫苗（hepatitis B vaccine，HBV）為基礎(chǔ)的聯(lián)合疫苗，如甲型乙型肝炎聯(lián)合疫苗、正在開發(fā)的腸道病毒71 型-柯薩奇病毒A 組16 型聯(lián)合滅活疫苗等；減毒活聯(lián)合疫苗主要包括以麻疹-腮腺炎-風(fēng)疹疫苗為基礎(chǔ)的聯(lián)合疫苗，如麻腮風(fēng)聯(lián)合疫苗（measles，mumps and rubella vaccine，MMR）、麻腮風(fēng)水痘聯(lián)合疫苗（measles，mumps，rubella and varicella vaccine，MMRV）[6-8]；病毒蛋白抗原的多價(jià)疫苗以多價(jià)人乳頭瘤病毒疫苗為代表。

需要注意的是，聯(lián)合疫苗中可能存在病毒疫苗間的干擾現(xiàn)象，如高濃度的麻疹和腮腺炎疫苗毒株易被干擾，Var 與MMR 同時(shí)免疫會(huì)抑制Var 免疫應(yīng)答，可通過提高Var 劑量避免這一弊端。

2.4 不同類別成分組成的聯(lián)合疫苗

不同類別成分組成的聯(lián)合疫苗中包括細(xì)菌蛋白、細(xì)菌多糖、病毒蛋白等各類抗原成分，是現(xiàn)今聯(lián)合疫苗開發(fā)的主要方向。在開發(fā)中除了需要考慮抗原成分相容性等因素外，還需要充分考慮免疫程序的相容性，將免疫程序接近的不同類別疫苗聯(lián)合是這類疫苗開發(fā)的重點(diǎn)。

新型聯(lián)合疫苗的發(fā)展開始于DTP 聯(lián)合疫苗。原因主要是百日咳、白喉和破傷風(fēng)這3 種兒童傳染病在短期內(nèi)尚不能消滅，會(huì)長(zhǎng)期使用這種疫苗；DTP 聯(lián)合疫苗安全性好，2月齡即可接種；DTP 聯(lián)合疫苗中的DT、TT 抗原性質(zhì)穩(wěn)定，與其他抗原成分聯(lián)合不易產(chǎn)生干擾現(xiàn)象等。其中，DTaP 聯(lián)合疫苗中各抗原組分均為純化抗原，組分清晰，更利于分析不同抗原間、抗原與非抗原成分間的相互作用，現(xiàn)今以DTP為基礎(chǔ)的聯(lián)合疫苗多為DTaP 聯(lián)合疫苗[9-10]。

基于上述原因，在傳統(tǒng)DTP聯(lián)合疫苗的基礎(chǔ)上，含其他各種疫苗成分包括多糖成分、滅活病毒成分的新型聯(lián)合疫苗得到了飛速發(fā)展。Hib 免疫程序與DTP 的免疫程序完全相同，IPV、HBV免疫程序與DTP 基礎(chǔ)免疫程序部分相同或具有相似性，具備較好或一定的多聯(lián)疫苗研發(fā)基礎(chǔ)。Hib、IPV 和HBV 與DTP聯(lián)合組成的四聯(lián)、五聯(lián)、六聯(lián)疫苗相繼問世。此外，還有兒童用百白破-IPV 疫苗和成人用百白破-IPV 疫苗等。越來越多的國(guó)家和地區(qū)逐步開始使用含百白破成分的四聯(lián)、五聯(lián)或六聯(lián)疫苗。其中，超過100 個(gè)國(guó)家和地區(qū)將DTP-HBV-Hib 作為基礎(chǔ)免疫，在有關(guān)國(guó)際組織的援助支持下，多在中低收入國(guó)家和地區(qū)使用。

3 聯(lián)合疫苗面臨的挑戰(zhàn)

雖然近年來成功研發(fā)的和正在研發(fā)的聯(lián)合疫苗種類日益增多，但是聯(lián)合疫苗并不是簡(jiǎn)單地將多個(gè)單價(jià)疫苗的混合，在其研發(fā)、制備、評(píng)價(jià)和使用中還存在許多關(guān)鍵問題需要深入研究和解決，面臨很多挑戰(zhàn)，包括全液體劑型技術(shù)、載體蛋白免疫原性評(píng)價(jià)及與聯(lián)合疫苗中已有抗原成分的替代、佐劑對(duì)聯(lián)合疫苗中抗原成分的影響、免疫程序?qū)β?lián)合疫苗的影響等。

3.1 全液體劑型技術(shù)

由于含DTP 成分的聯(lián)合疫苗多數(shù)含有多糖結(jié)合疫苗組分，而鋁佐劑對(duì)部分多糖結(jié)合疫苗的有效性有一定影響，因此現(xiàn)有的聯(lián)合疫苗大多是將多糖結(jié)合疫苗組分單獨(dú)分裝，臨用前混合，以最大程度降低影響。但是，臨用前混合使用仍有無菌風(fēng)險(xiǎn)和使用過程中發(fā)生錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)。全液體劑型聯(lián)合疫苗通過對(duì)佐劑工藝和制劑工藝的優(yōu)化，開發(fā)單劑量、單一包裝、無需臨用前混合的疫苗成品，避免了凍干工藝引入的安全性風(fēng)險(xiǎn)及產(chǎn)能的限制，同時(shí)避免了凍干疫苗在免疫接種前需進(jìn)行繁瑣的復(fù)溶過程，大大降低了接種安全性風(fēng)險(xiǎn)和工作量。從疫苗工藝的先進(jìn)性來說，全液體疫苗更勝一籌，操作效率更高，更有利于安全注射。

在全液體疫苗的研發(fā)過程中，關(guān)鍵是通過抗原在液體制劑中的穩(wěn)定性研究、各抗原組分間相互作用的評(píng)估、抗原含量的優(yōu)化、制劑工藝的革新，研制出安全有效、使用方便的產(chǎn)品，對(duì)于含佐劑的疫苗制劑，還應(yīng)包括佐劑的制劑配方對(duì)抗原穩(wěn)定性的影響等。

3.2 載體蛋白免疫原性評(píng)價(jià)及與聯(lián)合疫苗中已有抗原成分的替代

百白破疫苗和多糖蛋白結(jié)合疫苗常被開發(fā)為聯(lián)合疫苗或聯(lián)合接種或間隔接種使用。目前多糖蛋白結(jié)合疫苗中所用的載體蛋白主要是DT、TT 和白喉毒素的無毒突變體交叉反應(yīng)物質(zhì)197（cross-reacting material 197，CRM197）。DT 和TT 既作為疫苗抗原來免疫，又作為多糖結(jié)合疫苗的載體蛋白來重復(fù)應(yīng)用，是否會(huì)對(duì)疫苗的免疫原性產(chǎn)生影響越來越受到研究人員的關(guān)注。主要包括以下幾種情況：載體蛋白啟動(dòng)效應(yīng)，載體蛋白誘導(dǎo)的表位抑制效應(yīng)（carrier-induced epitope suppression，CIES）和旁觀者干擾效應(yīng)。

載體蛋白啟動(dòng)效應(yīng)一般是先接種含有DT 或TT 的疫苗，再接種含相同載體的多糖結(jié)合疫苗，對(duì)疫苗免疫應(yīng)答所產(chǎn)生的效應(yīng)。這種預(yù)先誘導(dǎo)的針對(duì)載體蛋白的抗體可能會(huì)增強(qiáng)連接在同一載體蛋白上的多糖的免疫應(yīng)答，但預(yù)存的過量載體蛋白抗體也有可能會(huì)抑制連接在同一載體蛋白上的多糖的免疫應(yīng)答。載體蛋白啟動(dòng)效應(yīng)增強(qiáng)免疫應(yīng)答可能是針對(duì)載體蛋白的特異性輔助性T 細(xì)胞（T helper cell，Th）和T 細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞因子增加所致。在動(dòng)物體內(nèi)進(jìn)行的幾項(xiàng)試驗(yàn)顯示，低劑量TT（0.025～0.25μg）初免對(duì)以TT 為載體的PCV-TT 和Men-TT 的多糖抗體應(yīng)答具有增強(qiáng)作用；但高劑量TT（25μg）初免則會(huì)對(duì)多糖抗體應(yīng)答產(chǎn)生抑制作用。在兒童和成人中也觀察到了大量的載體蛋白啟動(dòng)效應(yīng)。與未接種TT 或DT 疫苗的嬰兒相比，提前接種TT 或DT 疫苗，然后接種Hib-TT/DT 的嬰兒在初次接種和加強(qiáng)接種Hib 后，PRP 的抗體水平更高[11-18]。

除上文所述過量的載體蛋白初免可能會(huì)減弱多糖的免疫應(yīng)答以外，同時(shí)接種相同載體蛋白的多糖結(jié)合疫苗可能會(huì)引起多糖免疫應(yīng)答水平的降低，即載體蛋白誘導(dǎo)的表位抑制效應(yīng)。其中可能涉及的機(jī)制有：①預(yù)先存在的針對(duì)載體蛋白的抗體可能通過空間位阻效應(yīng)，有利于抗載體B 細(xì)胞反應(yīng)，而不利于抗多糖B 細(xì)胞反應(yīng)。②優(yōu)勢(shì)載體特異性B 細(xì)胞可能通過競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制剝奪了多糖特異性B 細(xì)胞、T 細(xì)胞等必需資源。③在免疫應(yīng)答后期，調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞會(huì)進(jìn)行負(fù)向調(diào)節(jié)，避免過強(qiáng)的免疫應(yīng)答[11]。研究顯示，11 價(jià)雙載體肺炎球菌結(jié)合疫苗（PncDT/TT11，7 個(gè)血清型多糖與TT 偶聯(lián)，4 個(gè)血清型多糖與DT 偶聯(lián)）與全細(xì)胞百日咳疫苗（whole cell pertussis vaccine，wP）合用，破傷風(fēng)載體介導(dǎo)的反應(yīng)也可能受到一些抑制，但這種抑制被wP 的輔助作用掩蓋了。通過將wP 替換為無細(xì)胞百日咳疫苗（acellular pertussis vaccine，aP），這種佐劑效應(yīng)被消除，所有與TT 結(jié)合的肺炎球菌結(jié)合物的反應(yīng)都顯著降低，顯示了載體蛋白誘導(dǎo)的表位抑制效應(yīng)[19]。隨著嬰兒期使用多種含aP 的疫苗的增加，可能需要新的佐劑和載體蛋白技術(shù)。

旁觀者干擾效應(yīng)即多種疫苗共同接種，會(huì)影響同類載體或以其他載體蛋白制備的多糖蛋白結(jié)合疫苗的免疫作用。以CRM197為載體蛋白的多糖蛋白結(jié)合疫苗，可能是通過DT 和CRM197 之間共用的T 細(xì)胞機(jī)制介導(dǎo)，并且會(huì)影響共同接種的其他抗原。這種旁觀者干擾效應(yīng)在以CRM197為載體蛋白的結(jié)合疫苗使用中已被證實(shí)，特別是乙肝表面抗體（HBsAb）和Hib 抗體應(yīng)答容易受到干擾[20]。

針對(duì)聯(lián)合疫苗中已有抗原成分作為載體蛋白使用時(shí)會(huì)出現(xiàn)載體蛋白效應(yīng)，有可能降低疫苗免疫原性，迫切需要開發(fā)新的載體蛋白，避免聯(lián)合疫苗中已有抗原成分作為載體蛋白多次重復(fù)免疫接種。另外，應(yīng)探索優(yōu)化聯(lián)合疫苗中已有抗原的含量，可以通過有效性的評(píng)估適當(dāng)調(diào)整相應(yīng)抗原的含量，在保證有效性的同時(shí)降低抗原含量，獲得更佳的安全性。

3.3 佐劑對(duì)聯(lián)合疫苗中抗原成分的影響

鋁佐劑廣泛應(yīng)用于聯(lián)合疫苗，包括氫氧化鋁、磷酸鋁和無定形羥基磷酸鋁硫酸鹽。當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)抗原吸附在鋁佐劑顆粒時(shí)，通過表面的相互作用，可能影響其構(gòu)象表位和穩(wěn)定性。氫氧化鋁的正表面電荷吸引帶負(fù)電荷的離子，在粒子附近形成表面層。與疫苗制劑溶液的pH 值相比，氫氧根離子的吸引力使該層pH 值增加了1～2 個(gè)單位。磷酸鋁佐劑顆粒周圍的表面層pH 值也會(huì)降低。吸附到鋁佐劑上的抗原暴露于與溶液中存在的抗原不同的pH 值，這有可能會(huì)加速某些蛋白質(zhì)脫酰胺和氧化。微環(huán)境pH 值的升高可能解釋了Hib 莢膜多糖-蛋白結(jié)合物中的磷酸二酯鍵在被氫氧化鋁吸附后發(fā)生水解的原因，這種水解過程在堿性條件下會(huì)加速?？乖c鋁佐劑的吸附，可能對(duì)其穩(wěn)定性沒有影響，也可能降低或者增強(qiáng)穩(wěn)定性。采用生物、物理等技術(shù)方法對(duì)聯(lián)合疫苗中鋁佐劑對(duì)各抗原成分的影響進(jìn)行特異性評(píng)估非常必要。

抗原的吸附，通常會(huì)增強(qiáng)其免疫反應(yīng)。鋁佐劑的免疫刺激作用來自多種機(jī)制，包括減緩抗原從給藥部位擴(kuò)散，增加炎性細(xì)胞積聚，激活補(bǔ)體，誘導(dǎo)單核細(xì)胞分化為樹突狀細(xì)胞以及樹突狀細(xì)胞對(duì)抗原的攝取、抗原呈遞和CD4+T 細(xì)胞的活化等。但鋁佐劑誘導(dǎo)Th1 和Th17 應(yīng)答反應(yīng)弱，而這些應(yīng)答反應(yīng)可能是誘導(dǎo)針對(duì)瘧疾和結(jié)核等傳染病的保護(hù)性免疫所必需的。研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)不同機(jī)制激活免疫反應(yīng)的佐劑與鋁佐劑的結(jié)合可以產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，可能誘導(dǎo)更有效或更持久的免疫反應(yīng)，并可減少疫苗中的抗原使用量。

3.4 免疫程序?qū)β?lián)合疫苗的影響

在聯(lián)合疫苗使用中，免疫程序的設(shè)定對(duì)疫苗誘導(dǎo)產(chǎn)生免疫應(yīng)答有重要的影響。如DTaPIPV-Hib 聯(lián)合疫苗在法國(guó)的臨床試驗(yàn)中，分別按2、3、4月齡和2、4、6月齡兩個(gè)免疫程序進(jìn)行免疫，后者誘導(dǎo)產(chǎn)生的特異性抗體普遍高于前者[21-24]。應(yīng)在臨床研究階段探索聯(lián)合疫苗的免疫程序，以確定疫苗接種在最短的時(shí)間內(nèi)誘導(dǎo)產(chǎn)生良好的免疫應(yīng)答。另外，由于不同國(guó)家規(guī)定的免疫接種程序不同，聯(lián)合疫苗應(yīng)有接種程序的可塑性。如美國(guó)規(guī)定的HBV免疫程序比較靈活。使用DTPHBV 聯(lián)合疫苗時(shí)，出生首劑用單價(jià)HBV 免疫，2、4、6月齡用DTaP-HBV 四聯(lián)疫苗免疫[25]。此程序中HBV 多免疫一個(gè)針次，對(duì)免疫效果沒有太大影響。在我國(guó)，目前含DTP-HBV 聯(lián)合疫苗的接種程序與現(xiàn)行HBV免疫程序（0、1、6月齡）存在一定沖突，是含DTP-HBV聯(lián)合疫苗未來應(yīng)用所面臨最主要的挑戰(zhàn)，需要解決的問題包括第2劑次接種推遲對(duì)HBV 免疫原性和防控效果的影響、多劑次接種的安全性以及出生劑次與后續(xù)劑次之間的交替使用等問題。另外，聯(lián)合疫苗使用中還應(yīng)注意不同生產(chǎn)廠家制造的聯(lián)合疫苗能否互相使用、抗原的重復(fù)免疫等問題。

4 展望

聯(lián)合疫苗不僅為個(gè)體提供更全面、更及時(shí)的保護(hù)，而且在全球或單個(gè)國(guó)家內(nèi)都會(huì)產(chǎn)生重要的公共衛(wèi)生意義，充分顯現(xiàn)了疫苗預(yù)防疾病的高效性。盡管成功研制一種聯(lián)合疫苗面臨諸多挑戰(zhàn)，包括不同組分之間的相容性問題、抗原含量的優(yōu)化、佐劑工藝的優(yōu)化、制劑工藝的革新、理想的臨床方案和免疫程序的適應(yīng)等，但隨著生物技術(shù)的快速發(fā)展，我國(guó)聯(lián)合疫苗的研發(fā)取得了很多重大突破，如13 價(jià)PCV 的獲批上市、IPV 的成功研制、DTaP-IPVHib 等疫苗的加速研發(fā)。我們應(yīng)該借鑒國(guó)內(nèi)外的寶貴經(jīng)驗(yàn)，加大聯(lián)合疫苗前期基礎(chǔ)研究的投入，解決當(dāng)前聯(lián)合疫苗面臨的瓶頸問題，為我國(guó)新型疫苗的研發(fā)及免疫策略優(yōu)化提供更多的選擇。