何繼柔，盧 杰△，陸兆輝

（1.泰州市第四人民醫(yī)院，江蘇泰州 225300；2.泰州市人民醫(yī)院，江蘇泰州 225399）

頸型頸椎病是各型頸椎病的早期階段，以頸肩部疼痛、頭頸部活動(dòng)受限及頸肌緊張為主要表現(xiàn)，其發(fā)生被認(rèn)為是與椎間盤退行性變、頸部肌肉的失衡、韌帶松弛、小關(guān)節(jié)損傷等多種因素相關(guān)[1]，其中頸部肌肉的失衡被認(rèn)為是始動(dòng)因素。大量的研究證實(shí)[2-4]，頸椎病的發(fā)生發(fā)展與頸椎周圍肌肉系統(tǒng)病變密切相關(guān)。針刺是治療頸型頸椎病的一種有效方法[5-7]，對頸部周圍肌肉動(dòng)力系統(tǒng)的深入研究不僅改變了目前對頸椎病的一些傳統(tǒng)認(rèn)識，也為針灸治療本病提供了新的取穴思路。

1 前后配穴及前取扶突、中府穴的中醫(yī)理論依據(jù)

頸部位于頭下肩上，是經(jīng)脈從四肢軀干走向頭面，或從頭面走向四肢軀干的必經(jīng)之路。在《靈樞·經(jīng)脈》記載中，十二經(jīng)脈除手厥陰心包經(jīng)不直接循行到頸項(xiàng)部外，其他經(jīng)脈皆直接經(jīng)過頸項(xiàng)部。頸椎病中醫(yī)稱為項(xiàng)痹，其發(fā)病與頸部經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢密切相關(guān)，凡是能引起頸項(xiàng)部經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行失常的致病因素均可導(dǎo)致項(xiàng)痹，但以往總是把治療重點(diǎn)放在不適癥狀明顯的頸項(xiàng)部，以頸后部穴位治療為主，忽視了對頸前經(jīng)絡(luò)的診查。頸前大腸手陽明之脈，上出于柱骨之會上，下入缺盆，其支者，從缺盆上頸，在循行上與頸部前后有直接聯(lián)系。位于頸前胸鎖乳突肌區(qū)的扶突穴雖未被直接記載用于項(xiàng)痹的治療，但人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)存在左右貫通、前后相應(yīng)相互聯(lián)系的規(guī)律，加上手陽明大腸經(jīng)在循行上與頸部的密切聯(lián)系，對頸椎病患者扶突穴的探查多存在反應(yīng)點(diǎn)，通過頸前部扶突穴可以調(diào)節(jié)頸部經(jīng)絡(luò)氣血，緩解頸部疼痛。

中府穴位于手太陰肺經(jīng)，早在《靈樞·經(jīng)脈》中就能找到肺經(jīng)虛實(shí)與肩背痛關(guān)系的論述：“肺手太陰之脈……氣盛有余，則肩背痛，風(fēng)寒汗出中風(fēng)，小便數(shù)而欠。氣虛則肩背痛，寒，少氣不足以息，溺色變?！薄夺樉拇蟪伞ぞ砹な痔幏谓?jīng)》中則明確記載中府穴能治療胸痛、肩背痛。然而在臨床運(yùn)用中，中府穴治療的病癥多以呼吸系統(tǒng)疾病為主，極少被用于肩背痛的治療。筆者前取中府穴調(diào)節(jié)肺經(jīng)經(jīng)氣的虛實(shí)，從而緩解肩背部的疼痛。

調(diào)和陰陽是針灸治療要達(dá)到的根本目的，頸型頸椎病中頸部肌肉的失衡即是陰陽氣血的不平衡，前后配穴的針刺配穴方法能協(xié)調(diào)人體一身之陰陽氣血平衡改善頸型頸椎病患者的頸部疼痛、僵硬癥狀。

2 取扶突、中府、肩井、肩外俞四穴相配的解剖學(xué)依據(jù)

筆者在臨床中觀察到不少頸型頸椎病患者表現(xiàn)為頭前伸、圓肩、駝背姿勢，學(xué)者弗拉迪米爾·揚(yáng)達(dá)將這種特定的姿勢稱為上交叉綜合征[8]，具體來說就是位于背側(cè)緊張的上斜方肌和肩胛提肌與位于腹側(cè)緊張的胸大肌和胸小肌前后交叉、薄弱的頸前側(cè)深層屈肌和薄弱的中下斜方肌前后交叉，這種由于頸部肌肉失衡導(dǎo)致的上交叉綜合征與頸部功能的紊亂、頸椎病密切相關(guān)。頸部的正常運(yùn)動(dòng)與功能依賴于主動(dòng)肌和拮抗肌保持在力量與肌肉長度上的相對平衡，長期不良坐姿、低頭伏案工作引發(fā)的頸肌緊張、肌肉失衡使頸部功能紊亂并伴發(fā)局部疼痛、活動(dòng)受限。其實(shí)近年很多研究者已經(jīng)關(guān)注到頸椎周圍的病變肌肉，廣泛通過改善肌肉狀態(tài)治療頸椎病[9-11]，但治療的目標(biāo)肌肉多集中在頸肩背部，其中以上斜方肌、肩胛提肌、小菱形肌、上后鋸肌、頭上斜肌出現(xiàn)頻率最高[12]，頸胸前的肌肉被嚴(yán)重忽視。但根據(jù)上交叉理論，位于背側(cè)緊張的上斜方肌和肩胛提肌與位于腹側(cè)緊張的胸大肌和胸小肌前后交叉，處理頸后的肌肉可以放松緊張的上斜方肌和肩胛提肌，使得頸項(xiàng)部疼痛不適感得以緩解，而前方緊張的胸大肌、胸小肌未得到相應(yīng)處理，使對抗肌群無法達(dá)到長度和力量上的平衡，肌肉的失衡很快就會引發(fā)再次緊張，頸部不適癥狀再現(xiàn)[13]。筆者從中醫(yī)治病的總則“調(diào)和陰陽”出發(fā)，結(jié)合上交叉綜合征學(xué)說，以中府、扶突、肩井、肩外俞四穴為主穴，前后共治，在頸型頸椎病患者的治療中獲得不錯(cuò)療效。中府穴在胸部，穴下解剖正當(dāng)胸大肌、胸小肌所在處，將針平刺于皮下淺筋膜上，以放松緊張的胸大肌、胸小肌，與頸后穴相配，恢復(fù)頸部肌肉的前后平衡。王翀敏等[14]的研究表明，對于頸部肌肉緊張明顯的患者針刺過肌肉層，反而會加重疼痛，而深筋膜深入到肌肉之間，刺激淺筋膜或肌肉表面的深筋膜即可通過筋膜結(jié)構(gòu)上的神經(jīng)傳導(dǎo)，使針刺作用傳入至深層的肌肉之間。因此，無論是出于安全考慮還是療效的考量，采用平刺進(jìn)針均是極為合理的。

扶突穴在胸鎖乳突肌區(qū)，胸鎖乳突肌是頸前重要的肌肉，也是頸部功能紊亂中常見的緊張肌[8]，不少頸型頸椎病患者胸鎖乳突肌較突顯，呈緊張狀態(tài)。胸鎖乳突肌在頸部同側(cè)側(cè)屈、對側(cè)旋轉(zhuǎn)、頭頸部屈曲活動(dòng)中發(fā)揮重要作用，其獨(dú)特位置還能同時(shí)使下頸部屈曲、上頸部過伸（頭前傾姿勢）[15]。取胸鎖乳突肌上的扶突穴進(jìn)行操作，放松胸鎖乳突肌對恢復(fù)頭頸部的活動(dòng)度及頸部肌肉的平衡至關(guān)重要。

肩井、肩外俞分別位于上交叉綜合征中背側(cè)緊張的上斜方肌和肩胛提肌上，與位于腹側(cè)緊張的胸鎖乳突肌和胸大肌、胸小肌上的扶突、中府穴前后相配，四穴合用可緩解頸部肌肉的緊張，恢復(fù)力學(xué)平衡。

3 典型病案

3.1 病案一 患者男，35歲。初診日期：2021年3月18日。主訴：右側(cè)頸肩部疼痛間作3年余，加重3天?，F(xiàn)病史：3 年前高強(qiáng)度加班、伏案工作后出現(xiàn)雙側(cè)頸肩背酸痛，以右側(cè)為重，當(dāng)時(shí)至當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院行針灸治療后癥狀有所緩解，但易反復(fù)，3 年間患者因右側(cè)頸肩部疼痛反復(fù)發(fā)作，頻繁就診于各個(gè)醫(yī)院，間斷行針灸、推拿、沖擊波、口服止痛藥等治療。近3 天患者工作勞累后頸肩痛再作，右側(cè)頸肩背僵硬疼痛明顯，休息后癥狀無緩解，經(jīng)人介紹，現(xiàn)至我科求治?？滔掳Y：右側(cè)頸肩背僵硬疼痛明顯，頸部活動(dòng)尚可；舌淡，苔白，脈弦細(xì)。查體：臂叢牽拉試驗(yàn)（-），壓頸試驗(yàn)（-）。坐位時(shí)，右側(cè)胸小肌、上斜方肌、肩胛提肌緊張、僵硬、可觸及肌肉條索，肩井、肩外俞、扶突、中府穴有明顯壓痛。頸椎正側(cè)位X 線片示：頸椎生理弧度輕度反弓。中醫(yī)診斷：項(xiàng)痹（氣虛血瘀）；西醫(yī)診斷：頸型頸椎病。治療：因患者之前的治療皆以頸后肌肉為重點(diǎn)且未達(dá)到理想效果，故首診以處理頸胸前肌肉為主，針頸前扶突、胸前中府穴。取一次性毫針（直徑0.30mm，長40mm），囑患者仰臥位，將針分別平刺在穴區(qū)皮下淺筋膜上，四穴分兩組，同側(cè)扶突、中府為一組接電針，疏密波，頻率2Hz，強(qiáng)度以患者耐受為度，治療25min。治療后患者訴頸肩部疼痛緩解，頸項(xiàng)部松快感。次日二診，觸診右側(cè)胸小肌、斜方肌、肩胛提肌仍有緊張，囑患者俯臥位，取頸后肩井、肩外俞兩穴處與皮膚成45°角斜刺進(jìn)針，達(dá)肌肉層中間留針，同側(cè)為一組接電針，疏密波，頻率2Hz，強(qiáng)度以患者耐受為度，治療25min。治療后患者訴頸肩部僵痛明顯好轉(zhuǎn)，可正常工作。第3 日三診，患者訴右頸肩部為酸脹感，考慮到針刺時(shí)間較長，而患者工作繁忙，本次采用一次性浮針進(jìn)行操作：患者先取仰臥位，暴露頸胸部皮膚，依次選取扶突、中府（雙側(cè)取穴，先刺右側(cè)）為進(jìn)針點(diǎn)，刺向胸鎖乳突肌及胸小肌，用進(jìn)針器輔助快速刺入皮下后沿淺筋膜推進(jìn)，進(jìn)針后行扇形掃散，配合再灌注活動(dòng)，松解緊張的胸鎖乳突肌及胸小肌。后患者改變體位為坐位，取頸后肩外俞、肩井穴（雙側(cè)取穴，先刺右側(cè)）為進(jìn)針點(diǎn)，分別刺向肩胛提肌與上斜方肌，掃散配合再灌注活動(dòng)。治療后患者訴酸脹不適感消失，但考慮到患者病程較長且工作需長時(shí)間保持頭部前傾姿勢，肌肉平衡狀態(tài)很容易被再次打破，故囑患者堅(jiān)持每日做主動(dòng)下頜后縮運(yùn)動(dòng)、顱頸屈運(yùn)動(dòng)。半年后微信隨訪，患者仍在堅(jiān)持行頸部運(yùn)動(dòng)，偶有頸部僵硬感，但癥狀輕淺，不影響工作與生活。

3.2 病案二 患者女，28 歲。初診日期：2021 年10 月16日。主訴：頸項(xiàng)疼痛半年，加重4天。現(xiàn)病史：半年前久坐伏案后出現(xiàn)頸項(xiàng)部酸痛，起身活動(dòng)后稍緩解，未予重視與治療，4 天前勞累后頸項(xiàng)疼痛再作且癥狀較前有所加重，僵硬疼痛感連及兩側(cè)肩背，逐漸出現(xiàn)頭部后仰、左右旋轉(zhuǎn)受限?？滔掳Y：頸項(xiàng)肩疼痛僵硬感，頸部活動(dòng)受限；舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)。查體：臂叢牽拉試驗(yàn)（-），壓頸試驗(yàn)（-）；頸部活動(dòng)度：屈35°、伸20°、左右側(cè)屈25°；坐立位時(shí)雙側(cè)胸小肌、上斜方肌、肩胛提肌、枕下肌群緊張、僵硬、壓痛明顯。頸椎正側(cè)位X 線片示：頸椎生理弧度變直。中醫(yī)診斷：項(xiàng)痹（氣滯血瘀）；西醫(yī)診斷：頸型頸椎病。治療：（1）取穴。扶突、中府、肩井、肩外俞四穴。（2）操作。①取一次性浮針針具（南京派福醫(yī)學(xué)科技有限公司，型號M），囑患者仰臥位，暴露頸胸部皮膚，先取一側(cè)扶突穴為進(jìn)針點(diǎn)，針尖朝向胸鎖乳突肌胸骨頭，用進(jìn)針器輔助浮針進(jìn)針后扇形掃散，同時(shí)囑患者行對側(cè)轉(zhuǎn)頭抗阻的再灌注活動(dòng)；②取中府穴為進(jìn)針點(diǎn)，刺向胸小肌，醫(yī)者行掃散手法，患者配合做肩關(guān)節(jié)外展120°向前下抗阻的再灌注活動(dòng)；③患者調(diào)整體位為坐位，取肩外俞為進(jìn)針點(diǎn)，針尖刺向肩胛提肌，進(jìn)針掃散，患者行低頭對側(cè)轉(zhuǎn)頭抗阻活動(dòng)；④取肩井穴為進(jìn)針點(diǎn)，浮針進(jìn)針，刺向上斜方肌，掃散，患者行同側(cè)側(cè)頭抗阻再灌注活動(dòng)。四穴均為雙側(cè)操作，先處理頸胸前，再處理頸后，癥狀有偏側(cè)者則先處理癥狀明顯的一側(cè)，再處理對側(cè)。扶突、中府兩穴操作完畢后患者立即感到頸痛緩解明顯、頸后松快感；頸后兩穴操作結(jié)束時(shí)，患者訴頸部不適感完全消失，活動(dòng)度明顯改善。囑患者回家做主動(dòng)下頜后縮運(yùn)動(dòng)、顱頸屈運(yùn)動(dòng)來對抗不良的頭前傾姿勢（頸椎生理弧度變直）、鍛煉薄弱的頸深屈肌。3個(gè)月后微信隨訪，未復(fù)發(fā)。

4 病案分析

病案一的男性患者，頸部疼痛不適反復(fù)發(fā)作已達(dá)3年之久，且3年間行多種治療手段，雖于治療后可暫時(shí)緩解不適癥狀，但療效維系時(shí)間不持久，對患者的生活、工作及心理造成一定的不良影響。細(xì)詢病史得知患者之前的治療部位皆集中在頸后部，鑒于常規(guī)的治療思路，未能達(dá)到理想的治療效果，加之體態(tài)評估發(fā)現(xiàn)此患者的體態(tài)為典型的上交叉（頭前傾、圓肩、駝背明顯），故判斷其除頸后肌群外，存在胸小肌及胸鎖乳突肌的緊張，若一直處理頸后部而忽視頸、胸前的肌肉，頸部肌肉失衡的狀態(tài)就不能得到根本的改善，癥狀易反復(fù)。以此為思路，首診以處理頸胸前肌肉為主，針頸前扶突、胸前中府穴，使緊張的胸小肌及胸鎖乳突肌得以放松。首診雖未對頸項(xiàng)后的部位進(jìn)行處理，但患者反饋針后頸肩部疼痛有所緩解、項(xiàng)部松快感，取得佳效。為進(jìn)一步恢復(fù)頸部肌肉的平衡，需同時(shí)對頸后緊張肌進(jìn)行處理，二診取頸后肩井、肩外俞兩穴，正當(dāng)上斜方肌、肩胛提肌上，是上交叉綜合征中的頸后緊張肌，也是胸鎖乳突肌、胸小肌的拮抗肌，對于癥狀的進(jìn)一步改善至關(guān)重要。這種一前一后、前后共調(diào)的取穴方法，在此病例的治療中被證實(shí)是具有明顯療效的。患者頸部疼痛病史較長，頸部肌肉失衡狀態(tài)已久，故結(jié)束療程性針灸治療后，囑患者定要堅(jiān)持行自我管理練習(xí)，進(jìn)行頸部運(yùn)動(dòng)，鍛煉薄弱的頸深屈肌，對抗不良姿態(tài)，這對慢性頸痛的復(fù)發(fā)影響重大。隨訪半年，在患者的堅(jiān)持頸部運(yùn)動(dòng)下，期間頸部疼痛未有復(fù)發(fā)。

按照病例一的思路，對于頸型頸椎病的患者，首診即運(yùn)用前后配穴法進(jìn)行處理。病例二中的女性患者為辦公室人員，一方面因伏案工作極易導(dǎo)致頸部肌肉的緊張與失衡，發(fā)生頸椎病；另一方面，這類上班族工作時(shí)間緊張，很難堅(jiān)持完成療程性針灸治療。故對此患者，首診直接采用浮針對肩井、肩外俞、扶突、中府四穴進(jìn)行掃散，配合再灌注活動(dòng)，不僅極大縮短了治療時(shí)間，也取得了不錯(cuò)的治療效果。

一個(gè)和諧、平衡的姿勢標(biāo)志著骨骼肌肉系統(tǒng)的健康，兩例患者均存在體態(tài)異常，這種異常實(shí)際上是肌肉失衡的標(biāo)志及結(jié)果，應(yīng)在治療中被關(guān)注與重視。

5 總結(jié)與體會

筆者在臨床中觀察到頸型頸椎病患者經(jīng)針灸治療雖可取得不錯(cuò)療效，但部分患者癥狀常有反復(fù)。帶著對如何維持針灸治療療效、減少癥狀復(fù)發(fā)的思考，筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)及書籍，受揚(yáng)達(dá)療法中肌肉失衡理論的啟發(fā)，最終認(rèn)為頸部肌肉前后失衡的狀態(tài)未得到根本解決或許是部分頸型頸椎病患者針刺療效不理想、癥狀易反復(fù)的重要原因。頸部經(jīng)絡(luò)前后相應(yīng)、左右貫通、相互聯(lián)系，頸部肌肉力量與長度的失衡即是經(jīng)絡(luò)氣血與陰陽的不平衡。故從調(diào)和陰陽出發(fā)，結(jié)合上交叉綜合征學(xué)說，取頸部四穴前后搭配進(jìn)行組穴；又因頸型頸椎病發(fā)病人員日益年輕化，多為辦公室工作人群及青少年，經(jīng)過逐步探索，最終選擇用操作時(shí)長相對較短的浮針，掃散扶突、中府、肩外俞、肩井四穴配合再灌注活動(dòng)治療頸型頸椎病患者并取得理想療效。現(xiàn)代人長期使用電子設(shè)備、錯(cuò)誤的姿勢伏案工作必然引發(fā)頸部肌肉失衡，出現(xiàn)頸部疼痛。對于頸痛反復(fù)發(fā)作的頸型頸椎病患者，除了要處理緊張的胸鎖乳突肌、胸小肌、肩胛提肌及上斜方肌，還要指導(dǎo)患者主動(dòng)、長期進(jìn)行下頜后縮運(yùn)動(dòng)[16]，使下段頸椎伸展和上段頸椎較大的屈曲，達(dá)到逆轉(zhuǎn)頭部前傾的姿勢；顱頸屈運(yùn)動(dòng)[17]增強(qiáng)頸深屈肌的耐力（頸深屈肌的薄弱被認(rèn)為是頸痛患者的共同特征）。同時(shí)處理頸部前后的緊張肌配合頭頸部運(yùn)動(dòng)對抗錯(cuò)誤的姿勢、鍛煉薄弱的頸深屈肌，使頸部前后肌肉回歸平衡是穩(wěn)固治療療效、減少癥狀復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。