宮國赫，董寶強，富 昱，林星星

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧沈陽 110847）

非特異性腰痛（nonspecific low back pain,NLBP）是指病因不明、排除了明確診斷的特異性疾病或病理變化所引起的腰、骶、臀部疼痛或不適的疾病[1]。有調(diào)查顯示，成年人中約有70%～80%的人在某個階段發(fā)生過腰痛癥狀，而非特異性腰痛約占腰痛的85%[2-3]。研究表明[4]，NLBP 的發(fā)生與其周圍肌肉、韌帶、滑囊等軟組織病變有密切關(guān)系，通過手法作用于相關(guān)病變部位，可以有效緩解腰痛癥狀、改善功能障礙，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性。經(jīng)筋是十二經(jīng)脈氣血結(jié)、聚、散、絡(luò)于筋肉關(guān)節(jié)的體系，與構(gòu)成NLBP 的各類軟組織密切相關(guān)，其功能為約束骨骼、維絡(luò)周身，主司運動。經(jīng)筋理論作為中醫(yī)針灸理論中重要的組成部分，其研究方向主要為經(jīng)筋的分布走向及經(jīng)筋病的病因病機、臨床的診斷與治療等方面，在此基礎(chǔ)上衍生出的經(jīng)筋療法正廣泛地應(yīng)用于臨床腰痛病的診斷與治療當(dāng)中。本文將試從經(jīng)筋理論出發(fā)，探討NLBP的病理機制、診療思路及手法治療。

1 NLBP的經(jīng)筋病理機制

NLBP在中醫(yī)學(xué)上歸屬于“腰痛”“痹證”等范疇，寒濕、瘀血、濕熱、腎虛是其主要致病因素[5]?！鹅`樞·經(jīng)筋》言“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收”，說明NLBP 病理表現(xiàn)形式分為“筋急”與“筋縱”兩方面，寒熱為其基本證候。筋急主要表現(xiàn)在腰部經(jīng)筋組織強直僵硬，筋縱則表現(xiàn)為腰部經(jīng)筋組織弛縱不收。NLBP 早期病理變化是各種病理因素的影響下經(jīng)筋損傷導(dǎo)致“血脈凝澀”（《靈樞·周痹》）為“瘀”，津液“澀滲”凝聚為“沫”（《靈樞·百病始生》），“聚沫而為痛”（《靈樞·五癃津液別》）使致痛產(chǎn)物析出，患者主要表現(xiàn)為疼痛[6]。疼痛刺激會引起筋膜內(nèi)壓力增高、表面張力變大，牽拉筋膜與皮下組織發(fā)生相對位移，刺激壓迫感覺神經(jīng)加重疼痛癥狀，使筋肉組織發(fā)生痛性痙攣，出現(xiàn)“筋急”的病理表現(xiàn)[7]?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》言“一經(jīng)上實下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)，令之不通”，“聚沫”與“澀滲”的長期累積會形成“橫絡(luò)”，阻礙十二經(jīng)脈氣血運行。“橫絡(luò)”是經(jīng)筋病變過程中基本病理產(chǎn)物，也是經(jīng)筋理論中基本病理概念，被稱為“結(jié)筋病灶點”[8]。結(jié)筋病灶點卡壓穿行于經(jīng)筋分肉之間的經(jīng)脈，導(dǎo)致氣血痹阻、血不榮筋而使經(jīng)筋弛緩無力，經(jīng)脈絡(luò)屬的臟腑也會因氣血運行失調(diào)出現(xiàn)功能障礙而引發(fā)筋性臟腑疾病。

2 手法治療NLBP的作用與機制

腰背部筋傷疾病的治療一直以手法治療為主，《醫(yī)宗金鑒·正骨心法》中就提到過：“若跌打損傷，傷聚凝結(jié)，身必俯臥，若欲仰俯、側(cè)臥皆不能也，疼痛難忍，腰筋僵痛，宜手法?！笔址ㄖ委熆梢云胶怅庩?、補虛絡(luò)實、通經(jīng)止痛。平衡陰陽是通過“謹(jǐn)察陰陽所在”來針對性選用適宜手法，通過控制手法輕重緩急與剛?cè)岵?jì)，最終達(dá)到“以平為期”，而其補虛絡(luò)實的作用則更多體現(xiàn)在“血脈通則為補”，正如《圣濟(jì)總錄》所講“大抵按摩法，每以開達(dá)抑遏為義”。經(jīng)筋理論中認(rèn)為病理性的“聚沫”與“血瘀”是致痛主要因素，而手法可以“通郁閉之氣，摩其壅聚，以散瘀結(jié)之腫”（《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》）來疏通氣血、通經(jīng)止痛?，F(xiàn)代研究中，黃昭志[9]等通過理筋手法治療NLBP，認(rèn)為手法治療NLBP 機制主要為以下幾個方面：①放松腰椎兩側(cè)肌肉與軟組織，改善肌力；②改善局部血液循環(huán)，修復(fù)受損軟組織；③減輕炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生外周鎮(zhèn)痛作用；④調(diào)整骨盆與腰骶部力學(xué)結(jié)構(gòu)關(guān)系。從局部鎮(zhèn)痛機制來看[10]，手法治療通過“多水平-多通路-多物質(zhì)”發(fā)揮著鎮(zhèn)痛作用，可以有效調(diào)節(jié)興奮與抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá)、炎癥介質(zhì)的釋放以及膠質(zhì)細(xì)胞活化和細(xì)胞自噬作用。此外，有研究人員[11]在NLBP 患者的腰部經(jīng)筋循行線上通過手法觸診的方式找尋到形態(tài)、大小、硬度不同的條索或結(jié)節(jié)，這種病理性條索、結(jié)節(jié)就是結(jié)筋病灶點。通過推拿手法對結(jié)筋病灶點進(jìn)行按揉與松解，可以解除腰部肌肉攣縮狀態(tài)，促進(jìn)腰椎旁肌肉組織血液循環(huán)，修復(fù)受損的軟組織，恢復(fù)受卡壓的神經(jīng)功能，使腰部軟組織恢復(fù)正常生理功能。手法治療可以雙向調(diào)節(jié)腰部經(jīng)筋“松”與“緊”這兩種張力狀態(tài)，使椎體、椎間盤、韌帶等軟組織位置恢復(fù)正常，重新建立了其與骨之間的生物力學(xué)制衡關(guān)系，提高腰椎兩側(cè)軟組織應(yīng)力代償能力。

3 經(jīng)筋理論指導(dǎo)下手法診療NLBP思路

經(jīng)筋理論認(rèn)為NLBP 是外感六淫、勞損外傷、飲食情志、臟腑失衡等內(nèi)外因素影響下身體內(nèi)部產(chǎn)生矛盾，氣血津液運行紊亂，使經(jīng)脈對經(jīng)筋濡養(yǎng)供給能力失調(diào)，形成病理性結(jié)筋病灶點卡壓在分肉之間。結(jié)筋病灶點使經(jīng)筋因痛性刺激發(fā)生痙攣，還會因血供不暢失去生理彈性，造成經(jīng)筋緊張與松弛病理表現(xiàn)，進(jìn)而影響筋與骨關(guān)系，出現(xiàn)錯位與卡頓。因此，從經(jīng)筋理論下手法治療NLBP 重在解除結(jié)筋病灶點對經(jīng)脈的阻滯。治療上通過查體與觸診結(jié)合探查結(jié)筋病灶點位置，手法以松筋解結(jié)的理筋手法、關(guān)節(jié)復(fù)位手法、康復(fù)治療手法為主。

3.1 整體評估，循筋而治NLBP 病位在腰腹，與其相關(guān)經(jīng)筋主要為足三陰與足三陽經(jīng)筋，循行皆從足末端上行至胸腹與頭面，循行路線長、關(guān)聯(lián)經(jīng)筋多、覆蓋筋肉范圍廣是其主要特點，如何快速定位經(jīng)筋損傷具體部位是手法治療NLBP 的首要目標(biāo)。引起NLBP患者疼痛癥狀的根本來自于結(jié)筋病灶點，而這些點并非孤立存在，其通過人體動力系統(tǒng)——經(jīng)筋而相互關(guān)聯(lián)，一處損傷會帶來整體的異常，因此臨床上NLBP 患者在病時或非病時通常伴有一定程度的體態(tài)改變，通過捕捉NLBP患者形體上的改變可以反推出經(jīng)筋損傷部位。李林峰等[12]通過體態(tài)評估與軟組織評估相結(jié)合的方式判斷NLBP 患者原發(fā)經(jīng)筋損傷部位后進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)可顯著降低患者腰部疼痛程度，改善患者腰部功能障礙。從局部筋傷病灶角度看，NLBP 患者局部肌肉等軟組織疼痛明顯，且多沿經(jīng)筋走行傳導(dǎo)，其原發(fā)損傷部位多位于運動方向不同的肌肉肌膜處或肌腱與骨結(jié)合部[13]。因此，臨床上對NLBP 患者結(jié)筋病灶點的探查先整體觀察患者形體姿態(tài)異常，配合神經(jīng)體格檢查，對部分經(jīng)筋擠壓或放松引發(fā)陽性疼痛反應(yīng)，從而判斷經(jīng)筋損傷區(qū)域。確定經(jīng)筋損傷范圍后，循經(jīng)筋走向在肌肉起止點或交叉點處觸診結(jié)筋病灶點。

3.2 觸診探查，手法解結(jié) 結(jié)筋病灶點是經(jīng)筋損傷過程中重要的病理產(chǎn)物，也是確診經(jīng)筋病候的主要依據(jù)，臨床多以觸診方式進(jìn)行探查。觸診時應(yīng)注重醫(yī)者手下感覺與患者異常感覺狀態(tài)，通過循、捫、切、按等方式在十二經(jīng)筋病損范圍內(nèi)探查，醫(yī)者手下可觸及圓形、橢圓形、梭形樣的條索或結(jié)節(jié)，按壓后患者可有酸、麻、脹、痛、針刺或觸電樣感受。不同于傳統(tǒng)阿是穴“按之快然”的取穴方式，結(jié)筋病灶點的觸診多以“以知為數(shù)、以痛為腧”為原則，故按壓結(jié)筋病灶點患者局部多有疼痛而鮮有輕快之感。一般來說，按之患者有痛感且醫(yī)者手下有結(jié)節(jié)樣異常感覺為結(jié)筋病灶點，而按之疼痛手下無異常感覺是原發(fā)損傷點引發(fā)的繼發(fā)性疼痛點，治療以原發(fā)結(jié)筋病灶點為主。觸診時可在局部筋傷病灶處患者主訴痛點附近循經(jīng)筋走向依次觸診探查相關(guān)痛點，通過同時按壓主訴痛點與相關(guān)痛點，比對患者前后兩次疼痛緩解有無來判斷局部筋傷范圍內(nèi)原發(fā)損傷點[14]。治療上，NLBP 屬于“筋”性疾病，手法治療多采取理筋推拿手法。NLBP患者腰痛急性期時，通過整體感受患者腰部張力變化，選用放松類理筋手法如揉法、按法、?法等手法著重對患者胸背部及臀后側(cè)、外側(cè)經(jīng)筋進(jìn)行放松，避開腰部經(jīng)筋以防止疼痛刺激引發(fā)患者筋肉攣縮。NLBP患者腰痛慢性期時，手法治療以彈撥松解類理筋手法為主，對損傷經(jīng)筋整體進(jìn)行彈筋與撥筋，在手下有條索、結(jié)節(jié)或氣泡樣之感的結(jié)筋病灶點附近著重治療，以患者疼痛耐受為度。手法解結(jié)治療后，為加強十二經(jīng)脈對損傷經(jīng)筋的濡潤滋養(yǎng)以助修復(fù)損傷，可運用推法、摩擦法，手法上以補法為主，皮膚紅熱為度，對經(jīng)筋受損區(qū)域進(jìn)行治療，達(dá)到溫陽散寒、暢通氣血之功效。

3.3 手法整復(fù)，骨和筋舒 經(jīng)筋損傷或外傷導(dǎo)致的腰骶部結(jié)構(gòu)、形態(tài)、功能的異常，引起腰部脊柱系統(tǒng)出現(xiàn)“筋出槽”與“骨錯縫”這樣筋骨失和的表現(xiàn)，目前被認(rèn)為是引發(fā)NLBP 的因素之一[15]。若骨間關(guān)節(jié)錯縫與筋出槽未能及時得到糾正，會再次引發(fā)勞損，導(dǎo)致脊柱力學(xué)失衡、骨盆側(cè)傾及骶髂關(guān)節(jié)失穩(wěn)，對脊柱兩側(cè)的肌肉、韌帶等經(jīng)筋組織造成二次損傷。因此對NLBP 患者手法理筋松解后，應(yīng)當(dāng)通過牽引、板正等手法對關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位治療。整復(fù)時使患者整體處于放松狀態(tài)，保證經(jīng)筋柔、順、松的情況下在患者當(dāng)下功能位先進(jìn)行矯正，通過小幅度搖法配合腰部斜扳法，錯開腰椎間小關(guān)節(jié)縫隙，使經(jīng)筋順勢歸槽完成整復(fù)。對于病情適合的患者亦可通過腰部牽抖法放松腰部經(jīng)筋，找一助手握住患者腕部，醫(yī)者分別握住患者兩踝，醫(yī)者與助手對位成一條直線，醫(yī)者身體向后傾斜，持續(xù)牽拉腰部經(jīng)筋1～2min 后放松左右擺動數(shù)次，待患者腰部放松時突然上下抖動數(shù)次，再用力牽拉，重復(fù)操作數(shù)次。

3.4 手法康復(fù)，改善預(yù)后NLBP 的治療應(yīng)采用多學(xué)科、多交叉的模式，相關(guān)的康復(fù)治療技術(shù)逐漸受到更多的重視，其中肌肉能量技術(shù)（muscle energy technique,MET）是近年較熱門的康復(fù)治療手法[16]。MET主要針對肌肉等軟組織，通過等張收縮后放松、收縮后放松、交互抑制等方式進(jìn)行治療，目的是使緊張的肌肉得以牽拉放松而薄弱的肌肉得以加強，從而使肌肉恢復(fù)原本的張力及長度[16]。MET主要作用于肌肉等軟組織來治療NLBP 的理念與經(jīng)筋理論中手法作用于筋相吻合，同時MET 可以很好地解決NLBP 經(jīng)筋病變后期經(jīng)筋急、弛張力變化的問題，也可以通過改善關(guān)節(jié)活動度、促進(jìn)局部血液循環(huán)以助修復(fù)損傷的經(jīng)筋。在臨床實踐中，對NLBP的手法治療可將MET聯(lián)合應(yīng)用于理筋松解手法與整骨復(fù)位手法當(dāng)中，可以有效提高NLBP患者的預(yù)后情況。具體治療可在理筋松解與整骨復(fù)位手法后，利用MET 對患者進(jìn)行二次評估，以腰背部肌肉、腹部肌肉、髂腰肌為主，判斷NLBP患者肌肉張力狀態(tài)及關(guān)節(jié)受限情況，針對性選用適宜的MET操作手段進(jìn)行治療。

4 小結(jié)

目前，手法治療是非特異性腰痛的重要治療手段[17]，手法治療可避免用藥的不良反應(yīng)，且患者接受度較高。然而目前手法治療NLBP的機理尚不清晰，且手法治療流派眾多，缺乏一定標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)筋理論作為中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說重要組成部分，對手法治療NLBP有重要指導(dǎo)作用?；诮?jīng)筋理論分析NLBP 的病理機制，可以很好地解釋NLBP 的臨床表現(xiàn)及病理特點，且對其病理產(chǎn)物結(jié)筋病灶點的手法治療也體現(xiàn)了中醫(yī)“治病求本”的思想。經(jīng)筋作為多組織、多結(jié)構(gòu)、多機制、多系統(tǒng)協(xié)調(diào)合作的有機整體[18]，其理論體系的建立體現(xiàn)中醫(yī)整體觀念，同時“分筋論治”“以痛為腧”的取穴方式也彰顯了中醫(yī)個體化治療優(yōu)勢，為手法治療NLBP提供新思路。