孫瑜峰，李霞，呂海馳

1 山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)（學(xué)）院牙體牙髓一科，太原 030000；2 口腔疾病防治與新材料山西省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；3 山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)（學(xué)）院牙體牙髓二科

我國第四次口腔健康流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，兒童齲病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)［1］。窩溝封閉是一種較為成熟、針對(duì)乳牙及年輕恒牙尤其是第一恒磨牙窩溝齲所采取的防齲措施［2］，其效果已得到大量研究證實(shí)［3-5］。窩溝封閉劑可有效防止細(xì)菌聚集和食物殘?jiān)鼫簦忾]劑的滲透深度及保留情況影響窩溝封閉的防齲效果。近年來窩溝封閉材料的性能及牙面處理技術(shù)不斷改進(jìn)，使封閉劑的保留率得到很大提高?，F(xiàn)就窩溝封閉術(shù)前預(yù)處理方法及不同種類窩溝封閉劑/材料的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為窩溝封閉術(shù)前預(yù)處理方法和封閉劑/材料的選擇來提供參考，提高窩溝封閉劑的保留率和窩溝封閉的防齲效果。

1 窩溝封閉術(shù)前預(yù)處理方法

由于牙齒生長發(fā)育因素，牙齒表面發(fā)育溝末端釉質(zhì)未能完全連接，致窩溝點(diǎn)隙呈“Y”形、“I”形、“IK”形等多種復(fù)雜的解剖形態(tài)，從而使窩溝中的牙菌斑及其代謝產(chǎn)物和食物殘?jiān)入y以得到有效清理，阻礙了封閉劑向釉質(zhì)孔隙及窩溝深處滲透，因此在放置封閉劑前需對(duì)窩溝點(diǎn)隙處進(jìn)行預(yù)處理。傳統(tǒng)的預(yù)處理方式是用浮石粉或不含氟的清潔劑處理牙齒表面［2］，但對(duì)窩溝深部的清理受限。為提高封閉劑的滲透率，學(xué)者們提出不同的術(shù)前預(yù)處理方式，如窩溝釉質(zhì)成形封閉術(shù)（EST）、空氣噴磨處理、釉質(zhì)脫蛋白處理、激光處理等。

1.1 EST EST 是通過微創(chuàng)機(jī)械性預(yù)備窩溝，高效清理窩溝深部，提高封閉劑的滲透深度，增加封閉劑厚度，提高其強(qiáng)度，同時(shí)去除表面耐酸、高度礦化的無釉柱釉質(zhì)，增強(qiáng)酸蝕效果，并且還能發(fā)現(xiàn)窩溝深部的齲損組織［6］。HATIRLI 等［7］通過體外染料浸透實(shí)驗(yàn)，檢測(cè)經(jīng)EST 和傳統(tǒng)的杯刷清理技術(shù)（CST）預(yù)處理牙面后封閉劑的邊緣微滲漏及滲透深度，結(jié)果顯示，EST 組微滲漏低于CST 組，EST 組滲透深度優(yōu)于CST 組。但EST 常使用高速渦輪牙科手機(jī)，對(duì)于配合較差或有牙科恐懼癥兒童要謹(jǐn)慎使用。

1.2 空氣噴磨處理 空氣噴磨處理是用氧化鋁顆?；蛏锘钚圆Ａㄟ^空氣壓力高速流動(dòng)作用于牙齒表面，使牙齒表面得到有效的清潔并去除無釉柱釉質(zhì)，粗化釉質(zhì)表面，提高封閉效果［8］。SINGH 等［9］體外對(duì)比了經(jīng)CST、EST 與空氣噴磨預(yù)處理窩溝表面后封閉劑的微滲漏情況，結(jié)果顯示，空氣噴磨處理組微滲漏率為16.5%，低于CST 組的37.5%和EST組的25.5%。但氧化鋁顆粒會(huì)對(duì)患兒和醫(yī)生造成吸入性損傷，也會(huì)對(duì)空氣造成一定污染，故學(xué)者提出用生物活性玻璃代替氧化鋁顆粒。生物活性玻璃含鈣、磷酸鹽等成分，呈堿性，具有良好的生物相容性，顆粒直徑小，可誘導(dǎo)形成羥基磷灰石和促進(jìn)再礦化，進(jìn)而使釉質(zhì)表面粗糙度增加，有效減少封閉劑的微滲漏［10］?？諝鈬娔ヌ幚砜蓽p少震動(dòng)和噪音，但可能會(huì)造成吸入性損傷，故建議配合橡皮障使用。

1.3 釉質(zhì)表面脫蛋白處理 年輕恒牙中存在大量有機(jī)物且牙齒表面有一些影響酸蝕效果的蛋白，可降低酸對(duì)牙釉質(zhì)的脫礦作用，減少釉質(zhì)中鈣和磷酸鹽向液體環(huán)境移出，使封閉劑向酸蝕后牙釉質(zhì)微孔結(jié)構(gòu)中的滲入受限，從而影響封閉效果RGK［11］。NaClO 具有殺菌作用，可去除有機(jī)物，在水溶液中形成超氧自由基，誘導(dǎo)氧化反應(yīng)，使蛋白長肽鏈斷裂，從而起到脫蛋白作用。在酸蝕處理牙齒表面前用5.25%的NaClO 脫蛋白可增加封閉劑與牙齒表面的粘接面積［12］。但NaClO 是一種強(qiáng)氧化劑，且有刺激性氣味，若使用不當(dāng)，會(huì)對(duì)患兒造成一定損傷。木瓜蛋白酶具有抗菌抗炎特性，可去除齲壞組織中部分降解的膠原蛋白。BAYRAK 等［13］通過體外實(shí)驗(yàn)對(duì)比了5.25% NaClO 與10%木瓜蛋白酶處理牙面后的微滲漏情況，結(jié)果顯示，兩組微滲漏率分別為38.46%、50.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均可有效增強(qiáng)封閉劑的剪切強(qiáng)度。因此，在提高酸蝕效果同時(shí)，為避免不良反應(yīng)的發(fā)生，可以用木瓜蛋白酶來代替NaClO預(yù)處理牙齒表面。

1.4 激光處理 激光作用于牙齒硬組織時(shí)可改變其鈣磷比，形成更穩(wěn)定、不溶于酸的化合物，減少酸的侵蝕性并降低齲齒易感性，同時(shí)還有殺菌作用［14］。但封閉前單獨(dú)用激光處理釉質(zhì)表面可使羥基磷灰石熔融而封閉牙釉質(zhì)表面微孔，影響封閉劑滲透，從而降低封閉劑保留率，增加微滲漏率［15］。DURMUS 等［16］采用自身半口對(duì)照，隨訪18 個(gè)月，比較Er：YAG 激光與酸蝕技術(shù)聯(lián)合使用和單獨(dú)使用酸蝕技術(shù)預(yù)處理窩溝的效果，結(jié)果顯示，聯(lián)合組患齲率為10%、單獨(dú)酸蝕組為22%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故建議激光與酸蝕技術(shù)聯(lián)合預(yù)處理窩溝表面，可有效提高封閉劑保留率，降低微滲漏率。

2 不同窩溝封閉劑/材料的應(yīng)用

除窩溝點(diǎn)隙處復(fù)雜的解剖形態(tài)影響封閉劑的滲透外，封閉劑自身的流動(dòng)性、機(jī)械性能、抗菌性等也影響封閉劑的保留率及滲透深度。目前最常用的窩溝封閉劑有玻璃離子型封閉劑（GICs），樹脂型封閉劑（RBs）、樹脂—玻璃離子型封閉劑（RMGIC）及低黏型流動(dòng)樹脂，以及一些為減少椅旁操作時(shí)間所使用的親水型封閉劑及自粘結(jié)型流動(dòng)樹脂。

2.1 GICs GICs 可釋放氟，隔濕要求低，但其水解穩(wěn)定性、機(jī)械強(qiáng)度較差，氟化物釋放周期短，故將GICs 作為封閉劑仍存在爭(zhēng)議。有學(xué)者對(duì)1 736 顆新萌出的第一恒磨牙使用GICs行窩溝封閉后，經(jīng)過13年臨床隨訪觀察顯示，76%的封閉劑完全脫落，65%的受試牙無齲損發(fā)生，雖然GICs 的保留率較低，但可預(yù)防齲病的發(fā)生［17］。國內(nèi)學(xué)者經(jīng)5 年隨訪觀察GICs 的臨床療效，結(jié)論與國外學(xué)者一致［18］。建議對(duì)于未完全萌出的、深窩溝的牙齒用GICs 作為臨時(shí)封閉材料，待牙齒完全萌出后換用樹脂型封閉劑［4］。

2.2 RBs RBs 流動(dòng)性好，滲透性強(qiáng)，機(jī)械性能好，是常用的封閉劑?，F(xiàn)在最常用的是含氟型RBs，氟離子可以吸附唾液中的鈣、磷離子，在釉質(zhì)表面形成耐酸、溶解度低的氟磷灰石樣物質(zhì)，有效預(yù)防齲齒的發(fā)生發(fā)展［19］。雙甲基丙烯酸縮水甘油酯（Bis-GMA）為RBs 的主要成分，其中雙酚A（BPA）為Bis-GMA的重要組成部分，但處于生長發(fā)育期的兒童長期接觸BPA 會(huì)影響內(nèi)分泌水平。SCHILL 等［20］采用自身半口對(duì)照，3 年隨訪觀察含BPA 的RBs 與不含BPA的RBs 的臨床應(yīng)用效果，結(jié)果顯示含BPA 組和不含BPA 組的封閉劑保留率分別為84.3%和81.7%，齲齒發(fā)生率分別為8.3%和0，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，建議臨床可用不含BPA的RBs來代替含BPA的RBs。

RBs 雖具有良好的物理性能，但其聚合收縮會(huì)導(dǎo)致邊緣微滲漏，從而繼發(fā)齲齒。故仍需進(jìn)一步改善其性能，減少聚合收縮，長期有效地預(yù)防齲齒。

2.3 RMGIC RMGIC 在GICs 的基礎(chǔ)上加強(qiáng)了物理、化學(xué)性能及離子交換率，封閉劑固化后些許膨脹可補(bǔ)償RBs的聚合收縮。與GICs相比，RMGIC 的剪切粘結(jié)強(qiáng)度、機(jī)械強(qiáng)度、含氟量和再礦化能力等均得到改善，固化方式也發(fā)生改變。而且，與RBs 相比，RMGIC 臨床操作簡化。但一項(xiàng)24 個(gè)月的隨訪觀察顯示，RMGIC 組和RBs 組的封閉劑完整保留率分別為35.93%、73.43%，患齲率分別為23.44%、12.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，RBs 組效果更好［21］。雖然RMGIC的保留率較低，但可有效預(yù)防齲齒，這可能是由于窩溝深處殘存封閉劑或RMGIC在窩溝深處形成具有高抵抗力的磷灰石和類牙釉質(zhì)結(jié)構(gòu)物質(zhì)，從而發(fā)揮防齲和促進(jìn)再礦化作用。雖然RMGIC臨床操作技術(shù)相對(duì)簡化，但其機(jī)械性能仍需改善，故可以將RMGIC用于隔濕較差、尚未建頜的深窩溝牙齒。

2.4 親水型封閉劑 親水型封閉劑是耐濕型，固化后呈中性且水溶性很低，與略微潮濕的牙齒界面產(chǎn)生化學(xué)和微機(jī)械結(jié)合，既有親水特性又有疏水型的機(jī)械強(qiáng)度。ALSABEK 等［22］在掃描電鏡下觀察到親水型封閉劑可形成較長的樹脂突，滲透性更深，邊緣適應(yīng)能力優(yōu)異，微滲漏更少。但BERESESCU 等［23］采用自身半口對(duì)照經(jīng)進(jìn)行了24個(gè)月的臨床隨訪，結(jié)果顯示，RBs 與親水型封閉劑的保留率分別為80.35%和78.57%，患齲率為5.35%和8.92%，RBs的保留率及齲齒預(yù)防率優(yōu)于親水型流動(dòng)樹脂。因此，對(duì)于親水型封閉劑應(yīng)謹(jǐn)慎選用，或者可將其作為過渡材料，用于不能完全隔濕的患牙或配合較差的患兒。

2.5 生物活性分子型封閉劑 生物活性分子具有抗菌、中和酸的作用，同時(shí)可釋放礦化物離子從而阻止脫礦，促進(jìn)再礦化，且未對(duì)封閉劑本身的機(jī)械性能造成影響。ALBESHIR 等［24］將不同濃度的甲基丙烯酸二甲氨基十六烷基酯和無定形磷酸鈣納米粒子加入到樹脂材料中，結(jié)果顯示45%樹脂+5%甲基丙烯酸二甲氨基十六烷基酯+20%無定形磷酸鈣+30%玻璃材料表現(xiàn)出理想的流動(dòng)性、機(jī)械性能、表面粗糙程度、抗菌性及長期釋放和再充礦化物離子的能力，可抑制變形鏈球菌的生長及附著，破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)，且經(jīng)過樹脂老化處理后仍具有抗菌性。YANG 等［25］將水合硅酸鈣填料加到樹脂基質(zhì)中，發(fā)現(xiàn)該材料可快速、長期中和酸性的致齲環(huán)境；同時(shí)大量釋放鈣離子，且具有自我修復(fù)能力，可防止材料和牙齒脫礦，促進(jìn)再礦化。

生物活性分子型封閉劑是預(yù)防乳牙及年輕恒牙齲齒最理想的材料之一，但大部分為體外研究，缺乏口內(nèi)環(huán)境對(duì)比研究，其臨床效果需進(jìn)一步證實(shí)。

2.6 流動(dòng)樹脂 相較于RBs，流動(dòng)樹脂機(jī)械性能強(qiáng)，彈性模量低，邊緣適應(yīng)性好。將流動(dòng)樹脂用于窩溝封閉，可減少封閉劑內(nèi)部的空泡和縫隙，增加與洞緣的貼合性，提高保留率，預(yù)防齲齒的發(fā)生發(fā)展［26］。但流動(dòng)樹脂固化時(shí)易發(fā)生聚合收縮，導(dǎo)致邊緣微滲漏，繼發(fā)齲壞。為優(yōu)化流動(dòng)樹脂性能，學(xué)者們通過向樹脂中加入納米填料、促進(jìn)再礦化的離子或抗菌型生物活性成分等，來減少菌斑的聚集，促進(jìn)再礦化。

2.6.1 納米填料型流動(dòng)樹脂 流動(dòng)樹脂填料含量較少、流動(dòng)性好，但機(jī)械強(qiáng)度較差，為改善機(jī)械強(qiáng)度而增加填料含量會(huì)使流動(dòng)性降低從而影響保留率。納米填料的引入實(shí)現(xiàn)了提高機(jī)械性能的同時(shí)保持較好的流動(dòng)性能［27］。有研究通過體外實(shí)驗(yàn)對(duì)比流動(dòng)復(fù)合樹脂與含納米填料型流動(dòng)樹脂的微滲漏及滲透深度，結(jié)果顯示，復(fù)合組與含納米填料組的微滲漏率分別為93%、27%，最大滲透率分別為78.56%、84.88%，兩組 差 異有 統(tǒng)計(jì) 學(xué)意 義［28］。KAMATH等［29］通過18 個(gè)月的臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，納米填料型流動(dòng)樹脂組的完全保留率比傳統(tǒng)流動(dòng)樹脂組高12%。

2.6.2 自酸蝕粘接流動(dòng)樹脂 自酸蝕粘接流動(dòng)樹脂集酸蝕、粘接、充填于一體，以甲基丙烯酸磷酸酯和磷酸甘油二甲基丙烯酸酯作為功能單體。MINE等［30］通過透射電子顯微鏡分別觀察經(jīng)600 粒度碳化硅紙研磨處理、切割處理和未處理的釉質(zhì)表面與自酸蝕粘接流動(dòng)樹脂的粘接界面，發(fā)現(xiàn)無論釉質(zhì)表面經(jīng)過何種處理，兩者之間均有明顯的縫隙，且未觀察到釉質(zhì)脫礦。這是由于處理釉質(zhì)時(shí)產(chǎn)生的玷污層阻礙了樹脂的滲透。未處理的表面有一層高度礦化的耐酸釉質(zhì)層，而自酸蝕粘接流動(dòng)樹脂的酸性有限，無法有效溶解這層結(jié)構(gòu)，影響其滲透性。但BHUVANESWARI 等［31］用37%磷酸處理牙面，采用自身半口對(duì)照分別用自酸蝕粘接流動(dòng)樹脂和RBs 行窩溝封閉，經(jīng)18 個(gè)月隨訪后，自酸蝕粘接流動(dòng)樹脂的完整保留率為46%，而RBs 僅為5%。因此，雖然自酸蝕粘接流動(dòng)樹脂簡化了臨床操作，但也有一定的局限性，建議將自粘接流動(dòng)樹脂與酸蝕技術(shù)配合使用。

2.6.3 促進(jìn)再礦化型流動(dòng)樹脂 牙菌斑生物膜活性變化引起脫礦與再礦化失衡，導(dǎo)致牙體硬組織脫礦和齲洞形成［32］。為促進(jìn)牙齒硬組織再礦化，可向樹脂材料中加氟化物、非晶態(tài)磷酸鈣（ACP）等再礦化離子。氟化物能降低致齲菌的代謝活性，誘導(dǎo)牙齒脫礦后形成耐酸的氟磷灰石。YAN 等［33］經(jīng)過24個(gè)月的隨訪，比較含氟型流動(dòng)樹脂與RBs 的臨床療效，結(jié)果顯示，含氟型流動(dòng)樹脂組與RBs組的保留率分別為88.46%和73.08%，患齲率分別為7.69%和25.00%，氟釋放型流動(dòng)樹脂能夠有效提高保留率、預(yù)防齲齒，但其氟離子釋放周期短。ACP 可長期大量釋放鈣、磷離子，當(dāng)pH＜5.5 時(shí)，可形成過飽和的磷灰石，降低酸對(duì)牙齒表面的侵蝕；當(dāng)pH＞5.5 時(shí)，鈣、磷離子停止釋放而得到大量儲(chǔ)存，延長釋放周期，且滲透性強(qiáng)。KHATRI 等［34］通過一年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，含ACP 樹脂的保留率為72%，表現(xiàn)出更高的保留率和更強(qiáng)的防齲能力。故向樹脂材料中加入ACP 等再礦化劑可降低齲病致病因子水平，提高保護(hù)因子水平。

除此之外，牙科顯微鏡可以輔助術(shù)前診療，降低臨床操作中的窩溝遺漏等因素，提高封閉效果［35］。同時(shí)大量研究表明，隨著隨訪觀察時(shí)間延長，封閉劑的脫落率升高，齲齒發(fā)病率也不斷上升［3-4］，故定期檢查必不可少。

綜上所述，牙科顯微鏡下結(jié)合橡皮障對(duì)適齡及齲齒高風(fēng)險(xiǎn)兒童施行窩溝封閉可有效預(yù)防齲齒，且大多數(shù)體內(nèi)外研究表明，術(shù)前行EST、激光和釉質(zhì)表面脫蛋白等預(yù)處理可有效提高封閉劑的保留率。使用不含BPA 的RBs 及納米填料型、促進(jìn)再礦化型等封閉材料，可減少邊緣微滲漏發(fā)生，增強(qiáng)抗菌性和再礦化能力，提高機(jī)械性能。但生物活性分子型封閉劑相關(guān)研究大部分為體外研究，缺乏口內(nèi)環(huán)境對(duì)比觀察，仍需進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床效果。同時(shí)也需對(duì)患兒定期隨訪，減少齲齒的發(fā)生。